Efektívna diagnostika
Efektívna diagnostika neuroendokrinných nádorov gastro-entero-pankreatického systému
Diagnóza sa stanoví pomocou anamnézy, klinických a laboratórnych testov a zobrazovacích postupov, ktorých význam je stručne popísaný nižšie. Diagnostické postupy, o ktorých sa tu diskutuje, sa musia interpretovať a hodnotiť s ohľadom na citlivosť, špecifickosť, nevyhnutnosť, dostupnosť, odbornosť a náklady.
U pacientov s neuroendokrinnými nádormi je potrebné odpovedať na nasledujúce otázky na začiatku ochorenia a opakovane v priebehu ochorenia:
- Kde sa nachádza primárny nádor a je možné ho resekovať?
- Existujú nejaké metastázy a sú resekovateľné?
- Ako sa má hodnotiť biológia nádoru a či existuje funkčný syndróm?
- Existuje riziko vzniku sekundárnych nádorov a existuje rodinná záťaž?
NET sa môžu vyskytovať aj v kontexte zárodočných mutácií (Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) typu I, typu II A a II B, III, ako aj Von-Hippel-Lindauovej choroby a neurofibromatózy, pozri článok o klasifikácii a patogenéze NET). Dôležitá je preto presná rodinná anamnéza. Zárodočné mutácie môžu tiež vzniknúť de novo, a preto je potrebné ich znovu a znovu zvažovať, aby bolo možné zahrnúť potomkov pacienta do monitorovacích programov v ranom štádiu, najmä u mužov typu II, v ktorých sa - v závislosti od mutácie v RET onkogéne - odporúča profylaktická včasná tyroidektómia.
Stanovenie chromogranínu A (CgA), ktoré je súčasťou sekrečných vezikúl buniek narúšajúcich endokrinný systém, sa osvedčilo ako nádorový marker. V prípade funkčne aktívnych NET by sa mal v priebehu kurzu stanoviť nadbytočný hormón alebo látka prenášajúca posol, napr. Gastrín pri Zollinger-Ellisonovom syndróme alebo produkt rozkladu serotonínu, kyselina 5-hydroxyindol-octová v moči, alebo sérotonín v sére pri karcinoidovom syndróme. Pankreatický polypeptid (PP) sa tiež považuje za vhodný nádorový marker, aj keď sa menej často určuje ako parameter priebehu liečby ako CgA. Hladina nádorových markerov nie vždy úzko koreluje s hmotou nádoru, ale rýchly nárast CgA sa považuje za prognosticky nepriaznivý znak priebehu ochorenia. V zásade by sa mali nádorové markery určiť až po diagnostikovaní NET, a nie na skríning, ak existuje podozrenie, aby sa zabránilo nákladnej a zbytočnej nadmernej diagnóze. Zvýšenie CgA sa môže vyskytnúť aj pri chronickej atrofickej gastritíde, renálnej insuficiencii alebo nešpecifických ochoreniach.
V zobrazovacej diagnostike sa ako štandardné diagnostické metódy osvedčili ultrazvuk, scintigrafia, CT, MRT a endoskopické vyšetrenia. Ultrazvuk s kontrastom, endosonografia a predovšetkým pozitrónová emisná tomografia v kombinácii s röntgenovou počítačovou tomografiou (PET/CT) môžu ako ďalší vývoj týchto techník významne zlepšiť citlivosť a špecifickosť diagnózy. Všeobecne sa odporúča používať funkčnú zobrazovaciu metódu na diagnostiku celého tela a cielenú zobrazovaciu metódu s vysokým rozlíšením, ako sa odporúča v pokynoch.
Ľavý prehľadný obrázok (MIP) s dôkazom diseminovaných metastáz (syndróm paragangliómu/feochromocytómu), pravý priečny PET/CT jednotlivé rezy. Metastázy sa objavujú na nasledujúcich miestach (zľava hore dole vpravo): bilaterálne retroorbitálne (klinický exophthalmos), v galea lebky, parajugulárne v lymfatických uzlinách (súčasný absces v oblasti krku nevykazuje zvýšené vychytávanie pretekárom), mediastinálne/para-aortálne a Paraezofageálne lymfatické uzliny, intrakardiálne (potvrdené echokardiogramom) a brušné presakrálne. Bolo detegovateľných celkovo viac ako 60 lokalizácií metastáz. Po troch terapiách adioreceptormi pacient prešiel do čiastočnej remisie trvajúcej viac ako dva roky.
Pri hľadaní primárneho nádoru v gastrointestinálnom trakte sú potrebné endoskopické vyšetrenia. Rektálne NET sa často náhodne odstránia ako polypoidná hmota počas skríningovej kolonoskopie a ako také sa rozpoznajú až po histologickom vyšetrení. NETy v terminálnom ileu nemôžu byť vždy detekované retrográdne pomocou Bauhinovej chlopne ako súčasť kolonoskopie; v tomto prípade je možné lokalizáciu primárneho nádoru potvrdiť kapsulovou endoskopiou alebo dvojitou balónikovou enteroskopiou. Dôležitú úlohu v diagnostike NETov žalúdka má aj endoskopia, ktorú je možné pri NEToch typu 1 často odstrániť endoskopicky polypektómiou alebo mukozektómiou.