eklampsia

eklampsia

eklampsia predstavuje výskyt záchvatov „grand mal“ u tehotnej ženy so známou preeklampsiou a ktorej záchvaty nemožno pripísať.

Eklampsia je spolu s preeklampsiou zahrnutá do rámca gestačná hypertenzia, obe sú dôležitými príčinami chorobnosti a úmrtnosti matiek (jedna z 50 tehotných žien s eklampsiou zomiera a úmrtnosť je v rozvojových krajinách oveľa vyššia). Z celkového počtu pacientov, u ktorých sa vyvinie gestačná hypertenzia, bude mať takmer polovica preeklampsiu a 3,9% eklampsiu. (1)

Eklampsia sa najčastejšie vyskytuje počas dvadsiateho týždňa tehotenstva alebo po pôrode. 80% eklamptických záchvatov sa vyskytuje počas tehotenstva a 24-48 hodín po narodení, pričom zriedkavé prípady záchvatov sa vyskytujú skoro, pred 20. týždňom alebo neskoro 23. deň po pôrode. Eklampsia sa môže vyskytnúť pri absencii hypertenzie a proteinúrie v 38% prípadov. (2)

Neexistuje bezpečný spôsob predpovedania výskytu tejto patológie ako včasné zistenie preeklampsie. Podávanie síranu horečnatého tehotným ženám, o ktorých je známe, že majú preeklampsiu, je zaťažené výskytom vedľajších účinkov: areflexia a dýchacie ťažkosti. Okrem obtiažnosti predikcie je ťažké ho liečiť aj z dôvodu nepochopenia presnej etiológie. (3)

Eklampsia je spojená s výskytom závažných komplikácií, ktoré môžu ohroziť život tehotných žien: mozgové príhody, mozgové krvácanie, mozgový edém alebo mozgové kýly (4). Môže tiež predisponovať k epilepsii.

PRÍČINA

Mechanizmus, ktorý sa podieľa na výskyte eklampsie, je zatiaľ neúplne objasnený. Etiologické faktory Navrhované pre výskyt eklampsie sa do značnej miery zhodujú s výskytmi preeklampsie, čo je definované prodromom eklampsie:

  • nulipárny;
  • rodinná anamnéza preeklampsie;
  • preeklampsia alebo eklampsia v anamnéze;
  • pôrodnícka anamnéza: IUGR (vnútromaternicové obmedzenie rastu), abruptio placenta alebo smrť plodu;
  • viacnásobné zaťaženie;
  • hydatidiformný mól;
  • hydropy plodu;
  • tehotenstvo v dospievaní;
  • primigestă;
  • vek nad 35 rokov;
  • nízka sociálno-ekonomická úroveň.
Predchádzajúce stavy považované za rizikové faktory:
  • obezita;
  • chronická hypertenzia;
  • ochorenie obličiek;
  • antifosfolipidový syndróm;
  • nedostatok proteínu S alebo proteínu C;
  • nedostatok antitrombínu;
  • kolagénové choroby;
  • gestačný diabetes;
  • systémový lupus erythematosus.

    patofyziológia

    Boli navrhnuté dve etiologické hypotézy, obe v popredí mozgová vaskulárna funkcia a samoregulácia prietoku krvi mozgom pri prepätiach.

    Prvá hypotéza tvrdí, že cerebrálny krvný obeh podlieha procesu „samoregulácie“ v reakcii na zvýšený infúzny tlak pri preeklampsii, čo tento proces spôsobuje mozgovú ischémiu. Túto hypotézu podporujú zobrazovacie dôkazy z mozgu, ktoré ukazujú prítomnosť vazospazmu u tehotných žien s eklampsiou. Zistila sa prítomnosť vazogénneho aj cytotoxického edému. Tieto zmeny spolu s ischemickými v mozgu môžu spôsobiť záchvaty.

    Reverzibilita neurologických symptómov, ako aj lézií zistených počas rádiologického vyšetrenia mozgu niekoľko dní alebo týždňov po pôrode vylučujú prítomnosť nekrózy v mozgových tkanivách. Najčastejšie klinické a neuroimagingové zmeny korelujú s vazogénnym edémom. (5)

    Druhá hypotéza je ten, kto tvrdí, že mechanizmus neurologických symptómov a tvorba edémov pri eklampsii sú formou hypertenznej encefalopatie, pri ktorej rýchle zvýšenie krvného tlaku presahuje mechanizmus vazokonstrikcie mozgových tepien a arteriol, čo spôsobuje stratu samoregulácie a hemoragickú dysfunkciu a dysfunkciu bária. vazogen. (6) Posledný výskum ukázal, že edém sa tvorí hlavne v zadnej mozgovej kôre (7), pričom táto lokalizácia môže byť na jednej strane určená nízkou inerváciou sympatiku na tejto úrovni alebo zvýšenou hustotou kapilár na tejto úrovni.

    Záverom možno povedať, že zlá samoregulácia prietoku krvi mozgom má zásadný vplyv na mechanizmus eklampsie v kontexte zvýšenej vaskulárnej rezistencie a zvýšeného tlaku v mikrocirkulácii, ktorá podporuje výskyt vazogénneho edému. Väčšina štúdií preukázala existenciu a zvýšený tlak mozgu pri preeklampsii, ale nie je presne dokázané, či samoregulácia prietoku krvi zostáva za týchto podmienok nedotknutá. Záchvaty spôsobujú nadmerné vzrušenie neurónov a zvyšujú adrenergný výtok epinefrínu a noradrenalínu do systémového obehu. Zvýšená periférna vaskulárna rezistencia počas eklamptických záchvatov spôsobuje zvýšenie hypertenzie a nástup príznakov špecifických pre syndróm reverzibilnej zadnej hypertenznej encefalopatie, čo podporuje výskyt opuchov a blokuje samoreguláciu prietoku krvi mozgom.

    Faktory spojené s endotelovou dysfunkciou boli identifikované v obehu tehotných žien s eklampsiou:

    • fibronektín;
    • faktor Von Willenbrand;
    • bunkové adhézne molekuly (P-selektín, VCAM-1 atď.);
    • medzibunkové adhézne molekuly (ICAM-1);
    • cytokíny (IL-6);
    • faktor nekrózy nádorov (TNF-alfa). (10)

    Oxidačný stres môže prispievať k eklampsii a je spôsobený prítomnosťou zvýšenej koncentrácie leptínu. Leptín tiež zvyšuje agregáciu krvných doštičiek, ktorá je základom koagulopatie spojenej s eklampsiou. Oxidačný stres môže zvýšiť produkciu antiangiogénneho faktora placenty a endotelu aktivínu A. (11)

    príznak

    V závislosti od času nástupu môže byť eklampsia: pred pôrodom (38 - 53%), intrapartum (18-36%) alebo po pôrode (11 - 44%). (12)

    Hlavné príznaky sú:

    • bolesť hlavy a vizuálne zmeny môžu byť spôsobené eklamptickou encefalopatiou;
    • zmätok;
    • afázia;
    • kognitívne deficity;
    • ohniskové/generalizované záchvaty;
    • špecifické príznaky preeklampsie;
    • vysoký krvný tlak (môže chýbať).

    Eklamptický záchvat trvá asi jednu minútu, po ktorej a letargický stav. Po záchvate môže nasledovať ďalší tonicko-klonický záchvat alebo vznik komatózneho stavu. Sila generalizovaných svalových kontrakcií môže byť taká veľká, že tehotná žena môže byť vystrčená z postele alebo si vyrezať jazyk. Po záchvate sa dýchanie postupne obnovuje a zvyšuje sa dychová frekvencia v dôsledku hyperkapnie, hypoxémie a laktacidémie.

    Diagnostické

    Diagnóza sa stanovuje u tehotných žien, ktoré vykazujú príznaky a príznaky špecifické pre preeklampsiu a ktoré majú tonicko-klonické záchvaty a/alebo sú v kóme. Kŕče sa môžu vyskytnúť u tehotných žien v súvislosti s inými stavmi, ale ak je diagnóza neistá, bude sa tehotná žena až do stanovenia diagnózy liečiť eklampsiou.

    Pre tehotné ženy s eklampsiou je nevyhnutná rýchla diagnostika a včasná liečba. Diagnóza sa stanovuje na základe klinického obrazu (encefalopatia alebo záchvaty, ktoré sa objavili neskoro v priebehu tehotenstva) a potvrdenia na základe zobrazovacích vyšetrení. Počítačová tomografia a zobrazovanie magnetickou rezonanciou ukazujú mozgový edém a prípadne ďalšie lézie, ako sú mozgové krvácania.

    Odlišná diagnóza

    Diferenciálna diagnostika sa vykoná za nasledujúcich podmienok:

    • adrenálna nedostatočnosť a nadobličková kríza;
    • mozgová aneuryzma;
    • trombóza mozgových žíl;
    • hypertenzná encefalopatia;
    • encefalitída;
    • primárny hyperaldosteranizmus;
    • mimoriadne situácie s hypertenziou;
    • hypoglykémia;
    • zápal mozgových blán;
    • mozgové novotvary;
    • preeklampsia;
    • záchvaty z epilepsie;
    • septický šok;
    • hemoragická alebo ischemická mŕtvica;
    • subarachnoidálne krvácanie;
    • systémový lupus erythematosus;
    • trombotická trombocytopenická purpura;
    • vaskulitída s poškodením mozgu;
    • predávkovanie niektorými liekmi;
    • metabolické choroby.

    komplikácie

    Komplikácie môžu byť mimoriadne vážne, môže dôjsť aj k smrti.

    • abruptio placentae sa môže vyskytnúť po dlhotrvajúcej eklamptickej kríze u 20% - 50% tehotných žien;
    • mŕtvice s deficitom motora (7%);
    • pľúcny edém (5%);
    • aspiračná pneumónia (7%);
    • zástava srdca (4%);
    • zlyhanie obličiek (4%);
    • zástava srdca (1%). (1), (13)

    Eklamptová kríza zasahuje aj plod; srdcová frekvencia plodu sa spomalí po 20 minútach po kríze u matky; kríza spôsobuje hypoxiu plodu.

    Liečba

    Núdzové riešenie eklamptickej krízy si vyžaduje použitie rýchlych a dobre koordinovaných opatrení. Prvým gestom je udržanie priepustnosti dýchacích ciest (to je možné v nemocnici pomocou Guedelovho orofaryngeálneho potrubia) a uloženie tehotnej ženy do ľavej bočnej dekubitovej polohy, aby sa zabránilo aspirácii zvracania alebo orofaryngeálnych sekrétov. Tiež je potrebné pacienta imobilizovať na lôžku, aby sa predišlo možným úrazom. Okysličenie bude zabezpečené ventiláciou masky alebo, ak je to potrebné, orotracheálnou intubáciou.

    Druhým gestom je poskytnúť žilovú linku na podávanie antikonvulzívnych liekov a/alebo tekutín na udržanie hemodynamickej rovnováhy. Podávanie síranu horečnatého je potrebné zastaviť a neskôr zabrániť záchvatom. Ak sa po podaní úvodnej dávky síranu horečnatého (4 g, 20 ml 20% roztoku, intravenózne spomalí po dobu 4 minút, po ktorej nasleduje 5 g, 10 ml 50%, hlboká intramuskulárna injekcia do každého zadku), záchvaty sa opakujú, potom podajte bolus 2 g za 3 - 5 minút. Monitorovanie diurézy je povinné, čo sa deje zavedením Foleyho katétra do močového mechúra, pričom je známe, že toxické účinky síranu horečnatého sa vyskytujú v kontexte oligúrie. Síran horečnatý je prospešný pre matku, pretože dosahuje cerebrálnu vazodilatáciu, inhibuje agregáciu krvných doštičiek a chráni endotel pred voľnými radikálmi. Tehotným ženám so závažnou preeklampsiou sa odporúča podávať síran horečnatý 24 hodín (12-48 hodín) po pôrode. Randomizované štúdie preukázali jednoznačný prínos pri znižovaní opakovaných záchvatov v 50-66% prípadov (14).

    Vzhľad kŕčov u tehotnej ženy predstavuje údaj o okamžitom narodení, síran horečnatý tak pomáha predchádzať im a chrániť plod. Síran horečnatý je kontraindikovaný u pacientov s myasthenia gravis a môže spôsobiť ťažkú ​​myasthenia gravis.

    Ak kŕče nie sú kontrolované síranom horečnatým, potom sa odporúčajú nasledujúce lieky v tomto poradí: diazepam, amobarbital, fenytoín (dávka diazepamu by nemala presiahnuť 30 mg/hodinu). Nežiaduce účinky, ako je respiračná depresia, sa u plodu aj matky vyskytujú pri dávkach vyšších ako 30 mg/hodinu (14). V prípade zlyhania liečby síranom horečnatým, ale aj diazepamom, zostáva jedinou liečbou orotracheálna intubácia.

    V prípade predávkovania síranom horečnatým s dýchacími ťažkosťami, odstránením odteotendinóznych reflexov, myoklónu alebo zmenami v elektrokardiografickom okruhu sa odporúča podať 10% glukonát vápenatý v dávke 1 g intravenózne za 7 minút (1,5 ml/min).

    Ďalším krokom v rámci urgentnej liečby eklamptickej krízy je podávanie liekov. antihypertenzívum. Ciele systolického krvného tlaku by mali byť medzi 140 a 160 mmHg a diastolický krvný tlak by mal byť medzi 90 a 110 mmHg. Najbežnejšie lieky používané v Rumunsku sú labetalol a nifedipín. Nifedipín sa môže používať iba perorálne, čo obmedzuje jeho použitie v závažných prípadoch. Ďalšími použitými liekmi sú uradipil (alfa 1 adrenergný blokátor), nitroglycerín a nutroprusid, ktorých užívanie je zaťažené rizikom cyanózy alebo toxickým účinkom dusitanov na plod. Súbežné podávanie síranu horečnatého a nifedipínu môže zhoršiť neuromuskulárnu blokádu.

    Keď záchvaty prestanú a váš krvný tlak je v normálnych medziach, mali by ste si zvoliť spôsob pôrodu tehotnej ženy. Cisársky rez sa neodporúča u všetkých tehotných žien s ťažkou preeklampsiou alebo eklampsiou. Odporúča sa vyhnúť sa dlhodobému pôrodu. Cisársky rez je potrebné zvážiť v závislosti od nasledujúcich faktorov: stav plodu, gestačný vek, stav membrány, skóre Bishopa, stav krčka maternice. Gestačný vek menej ako 30 týždňov, skóre Bishopa menej ako 5, panvová prezentácia, neistý stav plodu sú kritériami pre výber cisárskeho rezu. Ak je gestačný vek viac ako 30 týždňov, Bishopovo skóre je priaznivé, prezentácia je lebečná a stav plodu je dobrý, potom bude môcť tehotná žena rodiť vaginálne. Počas prirodzeného pôrodu je potrebné starostlivo sledovať stav plodu. Výskyt bradykardie alebo neskorého spomalenia môžu byť indikátormi prerušenia placenty a môže byť nevyhnutne potrebné zmeniť správanie pri narodení.

    U pacientov, u ktorých sa vyvinie závažná preeklampsia v gestačnom veku 23 - 25 týždňov, ktorí sú rezistentní na liečbu, sa z dôvodu vyhradenej prognózy matky a plodu odporúča potrat.

    Profylaxia

    Podávanie síranu horečnatého
    Nie je presne známe, ako tento liek účinkuje. Síran horečnatý je antagonista vápnika, ktorý inhibuje kontrakciu hladkého svalstva ciev. Je to silný vazodilatátor, chráni hematoencefalickú bariéru a vo vhodných dávkach pôsobí antikonvulzívne. Síran horečnatý by tiež pôsobil ako kompetitívny agonista na N-metyl-D-aspartátových glutamátových receptoroch, ktoré majú epileptogénny účinok. Randomizované štúdie preukázali zníženie rizika eklampsie a prevencie recidív. (15)

    U gravidných žien s hypertenziou a bez proteinúrie (0,1%) sa antikonvulzívna profylaktická liečba neodporúča, pričom výskyt kŕčov je nižší.

    Počas liečby síranom horečnatým je potrebné pacienta starostlivo sledovať, aby sa zabránilo otrave horčíkom. Bude sa monitorovať diuréza, dychová frekvencia a hlboké osteotendinózne reflexy.

    Copyright ROmedic: Tento článok je chránený autorskými právami. Reprodukcia, aj čiastočná, je zakázaná!