Endometrióza - klinika Bielefeld

Filozofia
Endometrióza je stav, o ktorom nie je známe, prečo sa vyskytuje, ako dlho trvá a kedy je terapia ukončená. Prístup k liečbe je teda na jednej strane dôsledne - v rámci rozsahu operácie - na druhej strane opatrný, pokiaľ ide o liekovú terapiu.

endometrióza


definícia
Endometriózou sa chápe heterotopický (= nelokálny, tu: mimo dutiny maternice) vzhľad tkaniva, ktorý je štruktúrou a funkciou podobný ako normálny výstelka maternice (endometrium). Funkčná podobnosť znamená, že endometrióza tiež podlieha hormonálnym zmenám v cykle. Endometrióza je proces závislý od pohlavných hormónov. Vplyv estrogénu vedie k šíreniu choroby, zatiaľ čo nedostatok estrogénu vedie k regresii. V zásade sa endometrióza môže vyskytnúť na všetkých štruktúrach v celej brušnej dutine. V závislosti od miesta napadnutia sa rozlišuje medzi genitálnymi formami (maternica, vajíčkovody, vaječníky, prídržný aparát maternice, pobrušnica, močový mechúr, priestor medzi konečníkom a vagínou atď.) A negenitálnymi formami (črevo, pupok, močovod). Bol tiež opísaný postihnutie pľúc.

frekvencia
Endometrióza sa vyskytuje takmer výlučne u žien v sexuálnej zrelosti. Nikdy sa nevyskytuje pred pubertou a je zriedkavé po menopauze (postmenopauze). Dve tretiny všetkých pacientov sú mladší ako 35 rokov a 10% je mladších ako 20 rokov. Frekvenčný vrchol je vo veku 30 rokov. Toto ochorenie postihuje asi 5 - 10% ženskej populácie, pričom polovica postihnutých nemá príznaky. Ale: každá druhá až tretia žena s nenaplnenou túžbou mať deti je nosičom endometriózy. Sedemnásobná familiárna akumulácia dokazuje, že svoju úlohu zohrávajú aj genetické faktory. Existujú aj etnografické rozdiely. Ázijci ochorejú dvakrát častejšie ako Stredoeurópania, zatiaľ čo Afričania sú postihnutí jeden a polkrát častejšie.


príčiny
Príčina endometriózy je nakoniec stále nejasná. Dnes sa diskutuje o troch možných príčinách:

1. Teória transplantácie:
Podľa teórie transplantácií pôvod spočíva v tkanive endometria. Bunky endometria sa prenášaním alebo napadnutím dostávajú na iné miesta. To je možné vykonať niekoľkými spôsobmi:

Šíriť cez menštruačnú krv:
Pri retrográdnej, tj. Dozadu smerovanej menštruácii, ktorá sa často vyskytuje u zdravých ľudí, sa menštruačná krv dostane cez vajíčkovody do brucha. V tomto procese sa odmietnuté bunky endometria unesú. Nie je však isté, či sú tieto odmietnuté bunky v skutočnosti stále schopné rásť. U „zdravých“ žien bez predispozície na endometriózu tieto bunky imunitný systém rozpozná a zničí. U žien s endometriózou sa zdá, že narušená bunková imunitná obrana umožňuje implantáciu a rast buniek endometria. Znížená imunitná obrana však môže byť tiež dôsledkom existujúcej endometriózy.

Roztierajte sa cez cievny systém:
Bunky endometria sa môžu tiež dostať do ktorejkoľvek časti organizmu krvou a/alebo lymfatickým systémom (napr. Mozog, pľúca). Táto forma šírenia však bude pravdepodobne výnimkou. K mechanickému strhnutiu buniek endometriózy môže dôjsť pri operáciách, pri ktorých je otvorená maternicová dutina (napr. Endometrióza v stene maternice, endometrióza po operácii maternice alebo v jazve na perineu alebo cisárskom rezu). Výstelka maternice prerastá do maternicového svalu alebo vajíčkovodov priamym šírením (inváziou). Táto invázia je umožnená schopnosťou buniek endometria vstúpiť do štrbín v tkanive. Odsávaním v dôsledku „sacích pohybov“ vajíčkovodov a maternice tesne pred ovuláciou môžu byť bunky endometria prenesené cez vajíčkovody do brušnej dutiny alebo vaječníkov (môžu takto vzniknúť „čokoládové cysty“ vaječníka).

2. „Teória metaplázie“:
Podľa teórie metaplázie sa tkanivo už vytvorené u plodu v dospelosti premieňa na tkanivo endometria. To vysvetľuje vývoj rektovaginálnej endometriózy (endometrióza medzi konečníkom a vagínou).

3. Kombinácia teórie transplantácie a metaplázie:
Podľa tejto teórie sa premiestnené endometriálne bunky stretávajú s nezrelými bunkami a spúšťajú premenu na endometriálne tkanivo. Pravda pravdepodobne spočíva v tejto teórii kombinácií.

sťažnosti
Rozsah ochorenia často nie je úmerný symptómom. Rozsiahle nálezy často ťažko spôsobujú nepríjemné pocity, naopak, aj najmenšie ohniská môžu spôsobiť silnú bolesť. Hlavným príznakom endometriózy je silná bolesť, ktorá sa začína pred alebo s menštruačným obdobím (dysmenorea). Ženy sa však často sťažujú aj na bolesti brucha, ktoré nezávisia od menštruácie, napríklad dyspareunia (= bolesť pri pohlavnom styku) a bolesti krížov. Môžu sa vyskytnúť poruchy krvácania každého druhu, napríklad predmenštruačné špinenie. Ak je ovplyvnená stena močového mechúra, môžu sa vyskytnúť problémy s močením. Príznaky závisia od umiestnenia ložísk endometria. Príznaky endometriózy väčšinou súvisia s mesačným cyklom. Všetky mesačné príznaky a ochorenia sú podozrivé z endometriózy.


diagnóza
Endometrióza sa často nerozpozná okamžite. Počas vaginálneho vyšetrenia môže skúsený gynekológ zistiť zhrubnutie a bolestivé hrčky v bruchu. Ohniská endometria môžu byť vo vagíne zriedka viditeľné. V laparoskopii klasifikujú zmenené tkanivové ostrovy a hniezda skúsení chirurgovia. Nepriama indikácia môžu byť cystické zmeny na vaječníku a vo vaječníku. Cysty endometriózy na vaječníku a vo vaječníku môžu dosiahnuť veľkosť viac ako 10 cm. Kvapalina, ktorá bola krvácaná, sa zahusťuje a vytvára takzvané „čokoládové alebo dechtové cysty“. Spoľahlivú diagnózu je možné urobiť pomocou vzorky tkaniva (biopsia): Endometriózu možno potvrdiť alebo vylúčiť iba pomocou vyšetrenia tkaniva (histológia).

Endometrióza pobrušnice (pobrušnice)
Táto forma endometriózy sa často nachádza v Douglasovom priestore (priestor medzi konečníkom a vagínou) a na stene močového mechúra. Pacienti majú zvyčajne malé alebo žiadne príznaky. Metóda voľby je koagulácia (deštrukcia pomocou elektrokauterizácie alebo laseru) alebo excízia ložísk pomocou laparoskopie.

Endometrióza maternice (adenomyóza maternice)
Táto forma sa vyskytuje najmä v 4. - 5. storočí. Pred desiatimi rokmi. Medzi príznaky patrí zvýšené menštruačné krvácanie (hypermenorea) alebo zvýšené a predĺžené menštruačné krvácanie (menorágia), zväčšená maternica a menštruačné bolesti (dysmenorea). Ak sa menštruačné nepravidelnosti na antikoncepčnej tabletke (tabletke) nezlepšia, je potrebné zvážiť chirurgický zákrok. Často je možná operácia na zachovanie maternice.

Endometrióza vajíčkovodu, sterilita
Ak sa endometrióza nachádza vo vajíčkovode, je často nenávratne zničená. Výsledkom je sterilita. Ale aj vzdialené ohniská spôsobujú imunologickú poruchu sterilitu. Liečba chirurgickou sterilitou je zložitá, pretože chirurgické otvorenie vajíčkovodov je zvyčajne neúspešné. Ak si pacient želá mať deti, po chirurgickom odstránení všetkých viditeľných ložísk, pokiaľ je to možné, zvážte umelé oplodnenie. Dobré príležitosti ponúkajú oplodnenie in vitro a prenos embryí (umelé oplodnenie IVF ET)

Endometrióza vaječníkov
Najčastejšie cysty endometriózy sa nachádzajú tu. Príčinou býva malé ohnisko endometria vo vaječníku, ktoré krváca s každou menštruáciou a tak časom dosahuje veľké rozmery bez toho, aby krv mohla z cysty odtekať. K takzvaným „čokoládovým alebo dechtovým cystám“ dochádza, keď sa obsah cysty zhustne. Môžu sa vytvárať zrasty. Výberom liečby je exfoliácia cysty laparoskopiou; vaječník a jeho zrasty sa musia zriedka odstrániť.

Rektocervikálna endometrióza (priestor medzi konečníkom a krčkom maternice)
Táto forma endometriózy spôsobuje zrasty a tvrdé otužovanie s ťažkým diskomfortom: bolesť počas menštruácie, bolesť pri pohlavnom styku a bolesť pri vyprázdňovaní. Lieky, napríklad hormóny, nepomáhajú, preto sa v týchto prípadoch odporúča chirurgické odstránenie.

Endometrióza mimo dolnej časti brucha
Príznaky závisia od umiestnenia. Ak je postihnuté črevo, stolica môže byť krvavá, ak sa objaví v močovom mechúre, môže byť krv v moči a ak sú postihnuté pľúca, môže byť krv v spúte. Je zrejmé, že krvácanie súvisí s menštruačným obdobím. Cyklickú bolesť v ramene možno pozorovať znova a znova, čo naznačuje útok na bránicu. Týmto pacientom je možné veľmi dobre pomôcť vhodnou operáciou.

Neexistuje kauzálna liečba endometriózy, pretože jej pôvod je stále neznámy. Dôkaz endometriózy prostredníctvom laparoskopie a vzorky tkaniva nie je dôvodom na chirurgické alebo lekárske ošetrenie. Endometrióza bez príznakov si vyžaduje iba gynekologické prehliadky, ale žiadnu liečbu.

Ak sa však vyskytnú ťažkosti s endometriózou, chronické bolesti brucha alebo iné príznaky ako napr B. spôsobuje sterilitu je nevyhnutné. Pretože endometrióza je benígne ochorenie (riziko degenerácie je výrazne pod 1%), je liečba primárne založená na symptómoch, a preto by sa mala všeobecne liečiť pokročilá závažná endometrióza, ktorá je vždy spojená so sprievodným zápalom a zjazvením tkaniva. Najjednoduchšia forma liečby je symptomatická. To znamená, že sa liečia príznaky, t. J. Bolesť. Používajú sa lieky proti bolesti, inhibítory syntézy prostaglandínov a nízke dávky gestagénov (žltý telový hormón: progesterón).

Operatívna terapia endometriózy
Chirurgická liečba má za cieľ úplné odstránenie zmeneného tkaniva (ložiská endometriózy, cysty endometriózy, jazvy a zrasty), pokiaľ je to možné, pomocou laparoskopie. Pretože diagnóza už vyžaduje laparoskopiu, v rámci tejto prvej operácie sa zvyčajne vykoná dôkladné odstránenie všetkých viditeľných ložísk. Operácia je teda vždy prvým krokom v liečbe endometriózy. Výhodou je udržateľnosť úspešnosti liečby a zabránenie vedľajším účinkom hormonálnej liečby. Nevýhodou chirurgickej liečby je, že je možné odstrániť iba viditeľné a hmatateľné ohniská. Možno prehliadnuť mikroskopické implantáty endometriózy, ako aj ohniská a ohniská v iných orgánových systémoch, ktoré rastú hlboko do tkaniva. Laparoskopia ponúka výhodu zväčšenia, pretože endoskopická optika sa zväčšuje až 7-krát, ale aj tie najmenšie zvyšky môžu časom narásť pod vplyvom cyklického vylučovania hormónov a spôsobiť rastúce príznaky.

Hormonálna terapia
Hormonálna terapia je ďalším prístupom a potláča tvorbu estrogénu vo vaječníku. Výhodou hormonálnej liečby je, že na rozdiel od chirurgického zákroku ovplyvňuje všetky, bez ohľadu na to, aké malé sú ložiská endometria. Nevýhodou je, že je únavný a má vedľajšie účinky. Zatiaľ neexistuje žiadna látka, ktorá by mohla trvale vyliečiť endometriózu. Všetky metódy hormonálnej liečby potláčajú cyklickú sekréciu (v mesačnom cykle) ovariálnych estrogénov. Neexistuje menštruácia (amenorea) a po niekoľkých mesiacoch endometrióza ustupuje. Okrem ložísk endometria ustupuje (atrofia) aj endometrium, teda normálna sliznica v maternici. Účinok je pri pokročilej endometrióze obmedzený, pretože cysty na vaječníkoch, zrasty a jazvy a tiež rektovaginálna endometrióza (medzi konečníkom a vagínou) nereagujú na hormonálnu liečbu. Podobne ako pri „tabletke“ sa používajú rôzne zmesi hormónov.

Estrogén-progestínová terapia
Kombinované podávanie estrogénu a progestínu (antikoncepčné pilulky) vedie k nepretržitému potlačeniu funkcie vaječníkov. Aj keď je táto terapia z hľadiska potlačenia a regresie endometriózy menej úspešná ako danazol alebo agonisti GnRH, sú „pilulky“ zvyčajne veľmi dobre tolerované a znižujú rýchlosť progresie ochorenia. Bolesť, ktorá sa objaví počas menštruácie, je zvyčajne menej silná a znesiteľnejšia.

Progestíny
Progestogény bez podávania estrogénu sú pri potlačovaní funkcie vaječníkov menej účinné ako v kombinácii. Dosiahnutá regresia endometriózy je menšia ako pri liečbe danazolom alebo takzvanými agonistami GnRH. Progestogény sú dobre účinné pri liečbe bolesti spojenej s endometriózou. Vedľajšie účinky sú čoraz menej ako pri kombinovanej liečbe estrogénom/progestínom: pozoruje sa intermenštruačné krvácanie, prírastok hmotnosti, bolesti hlavy, nevoľnosť, depresívna nálada, akné a/alebo mastná pokožka a vlasy.

Danazol
Danazol je syntetický hormón. Viaže sa na androgénne a progesterónové receptory (miesta viažuce hormóny), a tým blokuje väzbu vlastných hormónov v tele. Danazol inhibuje uvoľňovanie hormónov, ovplyvňuje tiež imunitné funkcie a je účinný pri liečbe príznakov. Danazol nie je účinný na liečbu väčších cystov vaječníkov na endometriózu. Vedľajšími účinkami sú hlavne zvýšenie chuti do jedla a hmotnosti (3 až 5 kg). Androgénne, to znamená maskulinizujúce, vedľajšie účinky sú akné, mastná pokožka a vlasy a zriedka rast mužských vlasov. V menšej miere sa môže vyskytnúť zmenšenie prsníkov, návaly horúčavy a ďalšie príznaky, ako je menopauza, strata libida, zmeny nálady a podráždenosť. Všeobecné vedľajšie účinky: svalové kŕče a bolesť, opuchy (nahromadenie vody) a/alebo bolesť hlavy. Zvyšuje sa riziko aterosklerózy (vaskulárnej kalcifikácie).

Po chirurgickej liečbe endometriózy sa sťažnosti opakujú v 20 až 40% prípadov do 5 rokov. Endometrióza je chronické ochorenie s relapsmi. Iba pri úplnom vysadení estrogénu je možné z dlhodobého hľadiska dosiahnuť zbavenie sa príznakov a ústup choroby. Bilaterálne odstránenie vaječníkov - s odstránením maternice alebo bez nej - je jediný princíp, ktorý chráni pred relapsom. Táto radikálna kastračná liečba sa považuje za poslednú možnosť, iba ak sa ochorenie opakuje a je spojené s príslušnými ťažkosťami v iných brušných orgánoch, ako sú črevá a močový mechúr.

Endometrióza a sterilita
Endometrióza postihuje asi polovicu všetkých žien, ktoré nechcú mať deti. Pacienti by preto mali byť informovaní o zníženej plodnosti v počiatočnom štádiu a mali by sa s lekárom porozprávať o možnosti skorého tehotenstva. Endometrióza je spojená so zvýšenou mierou spontánnych potratov. Zvyšuje sa tiež miera opakovaných potratov. Ak ženy zostanú po mnoho rokov bezdetné, chirurgická alebo lieková liečba miernej endometriózy zvyčajne na otehotnenie nestačí. Preto sa odporúča umelé oplodnenie po primeranej čakacej dobe.