Európa v očiach Chagasovej choroby - vydavateľstvo lekárskych špecialistov spoločnosti Trillium GmbH
Zriedkavé infekčné choroby
Chagasova choroba, ktorá je endemická v Latinskej Amerike, si našla cestu do Európy migráciou a cestovným ruchom. Aj v Nemecku mohli byť parazitom nezistené infikované tisíce ľudí. Preto je potrebná laboratórna diagnostika na identifikáciu klinicky tichých nosičov a na prerušenie ciest infekcie. Krvné transfúzie a prenosy v perinatálnom období predstavujú najväčšie riziko.
Kľúčové slová: Chagasova choroba, Trypanosoma cruzi, migrácia, prevencia, laboratórna diagnostika
Chagasova choroba (ICD-10; verzia WHO 2013) sa vyskytuje hlavne v Latinskej Amerike a je tam endemická. Je to spôsobené jednobunkovými parazitmi (prvoky) druhu Trypanosoma cruzi (T. cruzi), ktoré patria do triedy bičíkovcov (bičíkovcov) (obr. 1).
Ak dravé chyby požierajú krv z infikovaného hostiteľa, parazit sa uloží ako infekčná forma do konečníka. Keď dravá ploštica uhryzne cicavca, napríklad človeka, súčasne ukladá na kožu výkaly infikované T. cruzi. Odtiaľto sa patogén dostane do krvi cez poranenie uhryznutím alebo cez sliznice úst alebo očí. Aj mimo dravých hmyzu zostávajú výkaly dlho infekčné, čo znamená, že kontaminované potraviny alebo krmivo pre zvieratá umožňujú orálne cesty infekcie, rovnako ako konzumácia surového alebo nedostatočne tepelne upraveného mäsa z infikovaných zvierat.
Akútna Chagasova choroba
Akútna fáza ochorenia zvyčajne ustúpi po týždňoch alebo niekoľkých mesiacoch. Počas tejto doby sa infikovaní cítia „nepríjemne“, takže zamorenie parazitmi zostáva často nezistené. Ak by sa v tomto čase použila antiparazitárna liečba nifurtimoxom alebo benznidazolom, mohlo by dôjsť k účinnému vylúčeniu parazitov až u 90% infikovaných a chronifikácii zabrániť infekcii.
5 až 10% pacientov vykazuje mierne klinické príznaky infekcie (horúčka, lymfadenopatia); Možné sú však aj dýchavičnosť, opuchy, hnačky, bolesti brucha a kŕče. Iba niekoľko pacientov má úplnú hepatosplenomegáliu, myokarditídu alebo meningoencefalitídu. Hlavne tí dvaja poslední sú zodpovední za mieru úmrtnosti 2 až 6% v akútnej fáze. Postihnuté sú najmä deti.
Chronická Chagasova choroba
Bez antiparazitárnej liečby a straty vlastných imunologických kontrolných mechanizmov tela parazit pretrváva, takže infekcia sa stáva chronickou a často trvá celý život (chronická Chagasova choroba). Dve tretiny týchto pacientov napriek tomu zostávajú v permanentne bezpríznakovom stave (takzvaná stredná fáza Chagasovej choroby). Tretina sa však stáva symptomatickou - často až po desaťročiach - s život ohrozujúcimi komorbiditami; V asi 90% prípadov sa vyskytujú srdcové choroby, ako je chronická myokarditída, kardiomyopatia s arytmiou alebo srdcové zlyhanie. Približne každý tretí symptomatický pacient zomiera na náhlu srdcovú smrť bez predchádzajúcej diagnózy život ohrozujúcich štádií Chagasovej choroby srdca. U ostatných z nich zvyčajne dôjde k smrteľnému srdcovému zlyhaniu v dôsledku rozšírenej kardiomyopatie. Asi 10% symptomatických pacientov má gastrointestinálne poruchy (megaesophagus, megakolon) s možnými skorými príznakmi vo forme problémov s prehĺtaním, regurgitácie, zápchy, bolesti brucha a chudnutia. Pozorujú sa tiež poruchy parasympatického nervového systému.
Prenosové trasy
Existuje riziko infekcie z juhu USA na juh Argentíny, kde je infikovaných okolo šesť miliónov ľudí. Okrem dravých ploštíc možno ako vektory použiť aj iný hmyz (blchy, mušky, ploštice, komáre, vošky); T. cruzi bol tiež zistený u kliešťov, ale nebol tu opísaný žiadny prenos na človeka.
Pretože sa prenos spojený s vektorom T. cruzi v Strednej a Južnej Amerike znížil v dôsledku kontroly predátorskej chyby, v súčasnosti sa do popredia dostávajú ďalšie prenosové cesty. Najmä všetky krvné transfúzie v týchto krajinách predstavujú riziko infekcie, pričom koncentrácia celej krvi a krvných doštičiek má oveľa väčší význam ako krvná plazma. Pozitivita T. cruzi sa preto považuje za vylučovacie kritérium pre darovanie krvi. Existuje tiež zvýšené riziko infekcie pre pracovné skupiny v sociálnych a zdravotníckych službách, ktoré prichádzajú do styku s infikovanou krvou. Nakoniec sa T. cruzi môže prenášať prostredníctvom orgánových transplantácií, sexuálnym kontaktom, ako aj pred a po pôrode vnútromaternicovým prenosom, počas pôrodu a počas dojčenia (napr. So zranenou Mamillou).
Migrácia a Chagasova choroba
V Európe žijú aj dravé chyby, ktoré však v súčasnosti zjavne neslúžia ako vektory T. cruzi. V dôsledku zmeny podnebia - podobne ako horúčka dengue, malária a iné infekcie závislé od vektorov - sa však situácia môže v budúcnosti určite zmeniť. Zvyšovanie medzinárodnej migrácie bude pravdepodobne významnejšie pre krajiny mimo Latinskej Ameriky: v USA sa predpokladá, že z 23 miliónov obyvateľov latinskoamerického pôvodu by mohlo byť T. cruzi infikovaných okolo 300 000 osôb. Preto sa v roku 2007, podobne ako v Latinskej Amerike, zaviedol dôsledný skríning darcov krvi na komplexnú detekciu infikovaných ľudí.
V Európe pochádzajú z postihnutých krajín v Latinskej Amerike viac ako tri milióny ľudí. Stále však chýbajú systematické epidemiologické štúdie, ktoré by presne identifikovali vzťah medzi imigráciou a sponzorstvom T. cruzi. Odhady predpokladajú, že pri zohľadnení miery infekcie v krajinách pôvodu Latinskej Ameriky by mohlo byť v Európe doma asi 100 000 infikovaných ľudí. Očakáva sa výskyt 3 až viac ako 30 na 100 000 obyvateľov.
Miestne opatrenia
Španielsky zákonodarca už v roku 2005 vylúčil všetky rizikové osoby z darovania krvi z formálnych dôvodov alebo po pozitívnom teste na Chagasovu chorobu. Do tejto skupiny patria ľudia, ktorí sa narodili v endemických oblastiach alebo tam dlho žili, ktorých matka pochádza z endemických oblastí, a všetci, ktorí tam dostali transfúziu krvi. Existujú aj programy v Taliansku, Veľkej Británii, Francúzsku, Švédsku a Švajčiarsku, podľa ktorých môžu rizikové osoby darovať krv až po štandardizovanom výsluchu.
V Španielsku bol navrhnutý skríningový program na identifikáciu tehotných žien infikovaných T. cruzi. Koncepcie prevencie na prevenciu infekcií T. cruzi súvisiacich s transfúziou alebo závislých od matky a dieťaťa chýbajú vo väčšine ostatných európskych krajín alebo sú organizované iba lokálne v niektorých regiónoch.
Niekoľko tisíc nosičov T. cruzi mohlo žiť v Nemecku, berúc do úvahy podiel populácie so stredoamerickým a juhoamerickým migračným pozadím. Zatiaľ však boli objavené iba dve infikované osoby, pretože neexistujú systematické štúdie. Výsledky nemeckého projektu Chagas (EL CiD) zahájeného v roku 2014 zatiaľ nie sú k dispozícii.