FACETICKÝ SPOLOČNÝ CYST Zriedkavá choroba s rôznym vzhľadom - štvrtá
Fazetová kĺbová synoviálna cysta: Zriedkavé ochorenie so širokou škálou syndrómov - štyri kazuistiky
Z neurochirurgického oddelenia (hlavný lekár: Oberstarzt Dr. G. Anzinger) nemocnice Westerstede Bundeswehr (hlavný lekár: lekár flotily Dr. K. Reuter), Inštitútu pre diagnostickú a intervenčnú rádiológiu (vedúci: prof. Dr. D. Zwaan) v Ammerlande Klinik GmbH Westerstede (generálny riaditeľ: Dr. M. Wuttke)
Holger Räkers, Heinrich Weßling a Gregor Anzinger
WMM; Ročník 57 (vydanie 5-6/2013, S: 126-129)
Fazetové kĺbové cysty často nie sú klinicky viditeľné, ale kvôli širokému a rýchlemu použitiu diagnostiky prierezu obrazu (MRI, CT) sú väčšinou pozorované náhodou (1).
Nakoniec však samé klinické príznaky a ťažkosti rozhodnú o tom, či je nutná akákoľvek liečba.
Kľúčové slová: Fazetová kĺbová cysta, degeneratívna chrbtica, príznaky, terapia.
Zhrnutie
Fazetové kĺbové cysty zriedkavo spôsobujú príznaky u pacientov. Vďaka širšiemu a skoršiemu použitiu MRI alebo CT sa zvýšil výskyt ich detekcie (1). Rozhodnutie o ich operácii alebo nie je závislé iba od klinického stavu pacienta.
Kľúčové slová: synoviálne cysty fazetového kĺbu, degeneratívna chrbtica, symptomatická, terapia.
Fazetová kĺbová cysta všeobecne (synonymá: synoviálna cysta, gangliová cysta, pseudocysta, intraspinálna cysta fazety, juxtafacetová cysta, fazetová kĺbová synoviálna cysta, cysta lig. Flavum) je hmota, ktorá prechádza zo spoločného priestoru do susedných mäkkých tkanív a väzov. Vyskytuje sa na najrôznejších miestach tela, každé v bezprostrednej blízkosti kĺbov (2). Prvý popis cysty fazetového kĺbu v roku 1885 sa datuje Williamovi Morrantovi Bakerovi (chirurg, Londýn, 1839 až 1896), ktorý ju opísal ako periartikulárnu cystu na zdegenerovaných fazetových kĺboch. V roku 1950 bola fazetová kĺbová cysta prvýkrát popísaná ako príčina stlačenia nervových koreňov (3) Medzi vyššie uvedenými jednotlivými cystami nebolo možné presne rozlišovať, a preto sa tvary cystov považujú za rôzne prejavy tej istej entity (4). V roku 1968 pojem juxtafacett cysta použili Kao a kol. (5) reliéfne. Termíny juxtafacetová cysta, (bedrová/intraspinálna) synoviálna cysta alebo synoviálna cysta fazetového kĺbu sú v angloamerickom použití bežné. V nemčine sa táto entita nazýva fazetová kĺbová cysta.
Etiológia a patológia
Fazetové kĺbové cysty sa vyskytujú pri mechanickom preťažení, s chronickými výpotkami kĺbov, degeneratívnymi zmenami kĺbov, nestabilitou kĺbov, traumami a reumatickými chorobami. Mikro-nestability a závažné degeneratívne zmeny sú neprimerane často spojené s cystami fazetových kĺbov v postihnutom segmente.
Nie je žiadna závislosť od pohlavia alebo rozsahu poškodenia disku segmentu. Presný mechanizmus vývoja je stále nejasný (2, 6).
Klinický vzhľad
Celkovo ide o zriedkavé ochorenie, ktoré je často náhodným nálezom (7). V 1 - 2,3% prípadov je príčinou radikulopatie, väčšinou sa však sťažuje na problémy s chrbticou. Možné sú aj príznaky spinálnej klaudikácie ako klinický obraz (8). Viac ako 60% pacientov s cystami fazetových kĺbov sa tiež sťažuje na radikulopatiu alebo klaudikáciu v asi 10–40% prípadov (7). Maximálny vek je vo veku 60 až 70 rokov (4), pomer pohlaví je vyrovnaný (8). Bedrová chrbtica (bedrová chrbtica) predstavuje 90% účinku. Z toho je následne výška LWK 4/5 50 - 70%, pretože práve tu je najväčšia pohyblivosť tiel stavcov navzájom (9, 7), po ktorej nasledujú LWK 5/SWK 1, LWK 3/4 a LWK 2/3 v zostupnom poradí Frekvencia. Fazetové kĺbové cysty sa nachádzajú bilaterálne v 4 - 5%. Potom sú indikátorom zvýšeného rizika nestability (9). Ak sa pacient sťažuje na akútne zhoršenie predtým známych príznakov, obvykle ide o krvácanie do cysty alebo epidurálne (9).
Diagnóza voľby je MRI (1, 7). Cysta zvyčajne vykazuje nízku intenzitu na vážení T1 a vysokú intenzitu na váženom obrázku T2. Avšak v závislosti od obsahu cysty sa nálezy môžu líšiť v závislosti od koncentrácie bielkovín alebo dokonca od prítomnosti krvi.
CT je možné použiť na lepšiu interpretáciu výsledku MR (1), pretože cysty môžu čiastočne obsahovať vzduch aj kvôli vákuu (10).
Okrem toho je potrebné vylúčiť nestabilitu pomocou funkčných obrazov, pretože nestabilita môže významne ovplyvniť operatívny rozsah.
Natívne röntgenové žiarenie má malý význam (7).
Možnosti terapie
Prípadová správa 1
Prípadová správa 2
82-ročný pacient mal príznaky klaudikácie chrbtice asi šesť týždňov. Prešiel iba pár metrov, potom by si musel pre silné bolesti nôh opäť sadnúť. O chvíľu neskôr boli sťažnosti opäť znesiteľné a mohol ísť o niečo ďalej. Len čo sa postaví, dostane „úder“ do pravej nohy. Nebol zaznamenaný žiadny senzomotorický deficit.
MRI bedrovej chrbtice ukázalo zaoblenú, približne 2,0 x 1,6 cm veľkú cystu, ktorá bola nehomogénne naplnená mäkkým tkanivom. Na zúženie oblasti bola vykonaná CT bedrovej chrbtice; to ukázalo, že v cyste je trochu vzduchu, zvyšok tvorili štruktúry mäkkých tkanív (obr. 3 a 4).
Intraoperačne sa nachádzala fazetová kĺbová cysta na úrovni LWK 5/SWK 1 vpravo, ktorá sa dala bez komplikácií odstrániť.
Pooperačne bol pacient v poriadku, predtým sa sťažovali na príznaky klaudikácie a „údery“ do pravej nohy pri vstávaní sa už nevyskytovali. Pacient mohol byť prepustený a vyliečený.
Prípadová správa 3
Prípadová správa 4
Osemdesiatročný pacient sa roky sťažoval na bolesti krížov. V 06/2012 bol herniovaný disk potvrdený MRI. Nasledoval pobyt v nemocnici v októbri 2012, počas ktorého bola L5 ischias úspešne liečená konzervatívne kvôli kraniálne oddelenej herniácii disku LWK 5/SWK 1 vpravo.
Na konci novembra pacientka opäť trpela exacerbáciou bolesti, tentokrát v pravom dermatóme S1, kvôli čomu takmer nemohla chodiť.
Na nedávno vykonanom MRI už nebola viditeľná kraniálne oddelená herniácia disku, ale fazetová kĺbová cysta LWK 5/SWK 1 vpravo s tlakom na nervový koreň S1 vpravo (obrázky 9 a 10).
Po chirurgickom odstránení cysty bola pacientka opäť v poriadku, mohla byť - teraz vybavená barlami predlaktia - mobilizovaná a prepustená na rehabilitačné opatrenie.
Závery
Fazetové kĺbové cysty sa väčšinou objavujú ako náhodný nález v medzitým rýchlo a často používanej diagnostike prierezu. Obsah cysty a tým aj vizuálny vzhľad sa môžu líšiť. Pacienti sa sťažujú - v závislosti od veľkosti, umiestnenia a vzťahu cysty k susedným štruktúram - na bolesti chrbta, jednostranné bolesti nôh, bolestivé obmedzenia chrbticovej chôdze až po syndróm cauda equina. Spočiatku je možná konzervatívna terapia v závislosti od kliniky pacienta. Miera zlyhania terapie je však vysoká, takže trvalý úspech zvyčajne prináša iba jedna operácia. Pretože je potrebné prediskutovať aj nestabilitu ako príčinu cysty fazetového kĺbu, mala by sa pred operáciou vylúčiť segmentová nestabilita, pretože v takom prípade je potrebné rozšíriť rozsah operácie tak, aby obsahovala aj interný fixátor. Nakoniec by sa však mal zákrok vždy udržiavať čo najmenší, aby nedošlo k ďalšej destabilizácii chrbtice.
Pretože sa klinický obraz vyskytuje pomerne zriedka, je tiež často neznámy. Cieľom tohto článku je poskytnúť malý príspevok k poradenstvu a liečbe pacientov s cystou fazetového kĺbu.
Zdroj obrázku: Inštitút pre diagnostickú a intervenčnú rádiológiu v spoločnosti Ammerland-Klinik GmbH Westerstede.
Dátum: 25.06.2013
Zdroj: Vojenský lekársky mesačník 2013/5-6