Faktory a liečba artrózy; Časopis Galenus

Osteoartróza je choroba s čoraz väčším významom z dôvodu starnutia populácie a vplyvu na kvalitu života z dôvodu nebezpečenstva zdravotného postihnutia, ktoré predstavuje. Podrobne sme odhalili možné príčiny artritických ochorení, ale aj rôzne spôsoby liečby: analgetiká, orálne a lokálne nesteroidné protizápalové lieky, infiltrácie kortikosteroidmi, lokálne anestetiká alebo kyselina hyalurónová a SYSADOA. V závažných prípadoch je možné vykonať chirurgický zákrok.

Kľúčové slová: NSAID, kyselina hyalurónová, zdravotné postihnutie

Artritída sa postupne stáva chorobou vysokého významu z dôvodu starnutia populácie a tiež z dôvodu svojho vplyvu na kvalitu života a súvisiace nebezpečenstvo pre invaliditu. Diskutovali sme o možných príčinách tohto ochorenia: reumatických chorôb, dny, osteoporózy a tiež o rôznych druhoch liekov: analgetiká, orálne a lokálne nesteroidné protizápalové lieky, intraartikulárne steroidy, topické anestetiká alebo kyselina hyalurónová a SYSADOA . V závažných prípadoch sa odporúča chirurgický zákrok.

Kľúčové slová: NSAID, kyselina hyalurónová, neplatnosť

Všeobecné podmienky

Osteoartróza je progresívna, invalidizujúca nezápalová artropatia, ktorá sa vyznačuje degradáciou až zmiznutím kĺbovej chrupavky sprevádzanou remodeláciou okrajovej kosti s osteofytmi a subchondrálnou sklerózou (British Medical Encyclopedia). Patogénny mechanizmus je objasnený iba čiastočne. Boli však identifikované tri hlavné procesy súvisiace s artritickým ochorením: chondrolýza (degradácia chrupavky), tvorba kostí (marginálna) a subchondrálna produkcia a prerušovaný synoviálny zápal. K chondrolýze dochádza potom, čo fenotypicky modifikovaný chondrocyt uvoľní zvýšené množstvo enzýmov (metaloproteázy) a prozápalových cytokínov (IL-1, TNF alfa). (1)

Hlavnými nezmeniteľnými rizikovými faktormi pri vývoji artrózy sú vysoký vek, pohlavie (ženy sú náchylnejšie) alebo genetika - predispozícia na reumatické choroby. Modifikovateľné rizikové faktory sú: nedostatočný metabolizmus (dna), obezita, ktorá postihuje 30% pacientov s artritídou (uprednostňuje gonartrózu v dôsledku nadváhy). Tento aspekt sa vyskytuje v dôsledku poranení kĺbov pri väčšom alebo menšom opakovanom traume, ktoré spôsobujú chondrocytové mikrocesie a bunkovú apoptózu, spolu s deštrukciou a výskytom prasklín v chrupavke a subchondrálnej kosti. Vaše negatívne faktory sú infekcie (lymská borelióza) a povolania, ktoré zahŕňajú opakované používanie kĺbov, ale tiež fajčenie, pretože narúša syntézu kolagénu, zvyšuje oxidačný stres a znižuje mikrocirkuláciu v kĺbe. (2)

Termín osteoartritída zahrnuje viac ako 200 reumatických chorôb a stavov, ktoré ovplyvňujú kĺby (napríklad: reumatoidná artritída, lupus, fibromyalgia, osteoporóza alebo dna). Osteoartróza má zvlnený vývoj, pomaly progresívny, s obdobiami exacerbácie, pričom hlavnými príznakmi sú hlboká bolesť, stuhnutosť a opuch jedného alebo viacerých kĺbov, príznaky sa vyvíjajú postupne alebo náhle, sú citlivé na počasie. Všeobecne postihuje ľudí starších ako 65 rokov. Bolesť sa zvyčajne zhoršuje chôdzou alebo tlakom na váhu a zmierňuje sa odpočinkom, môže sa však tiež stať trvalou. Tuhosť nastáva pri prebudení alebo po dlhšom odpočinku. Spravidla trvá menej ako 30 minút a je zmiernená pohybom. Ako choroba postupuje, objavujú sa praskliny a znížená pohyblivosť kĺbov, osteofytická proliferácia a akumulácia intraartikulárnej tekutiny, opuch kĺbu a znížená pružnosť. (3)

Artritída má významný vplyv na funkčnú kapacitu, takže 43,2% pacientov s osteoartritídou v USA uvádza obmedzenie svojich obvyklých činností a 40% z nich uvádza ako mimoriadne ťažké alebo nemožné najmenej 1 z 9 denných aktivít. dôležité funkčné. (4) Je potrebné poznamenať, že CDC (Centers for Disease Control and Prevention) uvádza, že z dospelých v USA s osteoartritídou má 47% najmenej jednu ďalšiu pridruženú komorbiditu (chronické ochorenie srdca alebo dýchacích ciest, cukrovku, mŕtvicu, hypertenziu, sedavý životný štýl, metabolický syndróm, obezita alebo fajčenie). Osteoartróza úzko súvisí aj s depresiou, s rizikom 18,1% podľa Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb, pravdepodobne kvôli obmedzeniam, ktoré má táto choroba na každodenné činnosti a kvalitu života.

Hodnotenie artritického pacienta sa vykonáva z klinického (subjektívneho a objektívneho), rádiologického (Kellgren-Lawrenceova škála), funkčného (index WOMAC - index západnej Ontária a McMaster univerzity, index osteoartritídy Lequesne), fyzickej aktivity (AIMS - Škály merania dopadu na artritídu), HAQ alebo HAQol kvality života SF-36 (krátka forma-36). Najznámejší a najpoužívanejší index WOMAC sa skladá z 24 otázok, ktoré merajú bolesť (5 položiek), stuhnutosť (2 položky) a fyzické funkcie (17 položiek). Variant Likertovej stupnice (LK3.1) využíva pre každú položku úroveň svetla, strednú, silnú a nadmernú reakciu. Skóre sa počíta z troch domén, malé hodnoty naznačujú menšie ťažkosti.

Medzinárodná klasifikácia funkčných schopností, zdravotných postihnutí a zdravia (ICFDH) rozdeľuje osteoartrózu na:

Mierna artróza - mierne nepohodlie, ktoré ovplyvňuje malú alebo žiadnu kvalitu života;
Stredné artritické ochorenie - výrazná bolesť a nepohodlie, ktoré zhoršujú bežné činnosti;
Stredná artróza spojená s inými zdravotnými problémami;
Ťažké artritické ochorenie - nočné bolesti a zdravotné postihnutie, ktoré poškodzujú ADL. (1)

Na diagnostiku možno použiť niekoľko diagnostických testov, ako napríklad: reumatoidný faktor, anti-CCP protilátka, C-reaktívny proteín, sedimentácia erytrocytov, MRI alebo ultrazvuk kĺbu, röntgenové lúče kĺbu, analýza synoviálnej tekutiny, meranie kyseliny močovej, antinukleárne protilátky (ANA), HLA B27 atď. (5) Pri fyzikálnom vyšetrení možno zvýrazniť praskanie, opuch kĺbov, obmedzenie pohybov kĺbov, bolesť pri tlaku, bolesť pri pohybe. (6)

Lieky na artrózu

Fyzická aktivita môže mať pozitívny vplyv na zlepšenie funkcie a bolesti, ale aj na duševné zdravie, v tomto zmysle je indikovaná a použitá regeneračná terapia. Podporné zariadenia a cviky na zvýšenie svalovej sily, pružnosti a vytrvalosti sú ďalším užitočným nástrojom pri zmierňovaní príznakov a znovuzískaní autonómie. Izometrické, izotonické, izokinetické a posturálne pohybové cvičenia udržujú zdravie chrupavky a pohyblivosť kĺbov a zvyšujú schopnosť väzov a šliach odolávať stresu.

V súčasnosti neexistuje žiadna liečba, ktorá by liečila osteoartritídu, aj keď existuje veľa metód na zmiernenie bolesti (protizápalové alebo analgetické) alebo kĺbových funkcií (chondroprotektory), ktorých cieľom je zlepšenie štruktúry a biochemických procesov v artritickej chrupke. Pri zmierňovaní bolesti sú prvým zámerom nesteroidné analgetiká a protizápalové lieky. Nesteroidné protizápalové lieky sú teda zďaleka najbežnejšie používané pri osteoartritíde, a to tak v nešpecifickej triede, ako aj v špecifickom COX-2. Ich podávanie je založené na výhodách a nevýhodách, ako sú: možné negatívne účinky na chrupavku, žalúdok, pečeň, dreň, toxicita pre obličky (vyjadrené najmä v podmienkach dlhodobého podávania, vysokých dávok, zvyčajne u starších pacientov).

Prvým zámerom v boji proti bolesti je podľa príručky OARSI - Osteoarthritis Research Society International, pri ľahkej a stredne ťažkej osteoartritíde, acetaminofén/paracetamol, v dávke až 3 - 4 g/deň, aby sa zabránilo hepatotoxicite. Mali by sa vziať do úvahy aj možné interakcie s warfarínom.

V prípade neadekvátnej odpovede sa pri stredne ťažkých alebo ťažkých formách osteoartritídy podáva v kombinácii so samotným paracetamolom neselektívny NSAID alebo špecifický COX2 v najnižšej účinnej dávke. Špecifické inhibítory COX2 a neselektívne NSAID sú spojené so zvýšeným rizikom závažných kardiovaskulárnych príhod (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda), ale aj s významným poškodením zažívacieho traktu (perforácia, ulcerácia), a preto sa majú starším pacientom podávať s mimoriadnou opatrnosťou. Nie sú známe žiadne konkrétne výhody pre konkrétne NSAID. Liečivo bude teda vybrané podľa znášanlivosti, prijateľnosti pre pacienta a najvhodnejšej ceny. Odporúča sa ich podávať v minimálnej účinnej dávke po minimálnu dobu, pri exacerbáciách, so zreteľom na existenciu komorbidít (hypertenzia, cukrovka, ochorenie periférnych tepien atď.) A možné interakcie s inými liekmi.

Stupeň žalúdočnej toxicity je vyšší pri:

personál starší ako 65 rokov;
fajčiarom alebo konzumentom alkoholu a kávy;
u pacientov s aktívnym/nedávnym peptickým vredom alebo pozitívnym Helicobacter pylori;
u pacientov s anamnézou gastrointestinálneho krvácania;
ak sa podáva v kombinácii s perorálnymi kortikosteroidmi, antikoagulanciami alebo protidoštičkovými liekmi.

Kĺbová tekutina je plazmatický ultrafiltrát obohatený o kyselinu hyalurónovú produkovaný synoviocytmi, ktorý má hlavnú úlohu pri udržiavaní viskozity a elasticity chrupavky. Pri osteoartróze kyselina hyalurónová kvantitatívne klesá a je kvalitatívne ohrozená. Exogénnu suplementáciu kyselinou hyalurónovou a hyaluronátové polyméry podporuje niekoľko dôkazov, vrátane prehľadu Cochrane z roku 2005, ktorý ukazuje, že viskózna suplementácia je účinná pri gonartróze bolesti, funkcii kĺbov a celkovom hodnotení pacienta počas 5 - 13 týždňov po cykle. podanie (3–5 týždenne intraartikulárne injekcie). Indikácie sú pre pacientov bez odpovede na uvedené nefarmakologické a farmakologické opatrenia. V prípadoch závažných exacerbácií sa môžu odporučiť krátkodobé infiltrácie lokálnymi anestetikami ako lidokaín alebo Gerovital so zvýšeným melioračným účinkom.

Intraartikulárna terapia môže byť kortikosteroidmi Diprofos a je cenná v prípade akútnej bolesti a zápalu (odporúčanie ACR) alebo exacerbácie bolesti sprevádzanej výpotkom (odporúčanie EULAR). Indikácia by nemala byť urážlivá, preto by nemala presiahnuť 3 - 4 aplikácie/rok. Odporúčajú sa pri gonartróze a koxartróze. Možné vedľajšie účinky sú: septická artritída, dočasné zhoršenie bolesti, mikrokryštalická synovitída, hemartróza, nerovnováha cukrovky, erytém po injekcii.

V prípade zlyhania, keď sú iné látky neúčinné alebo kontraindikované, sa môžu použiť opioidné analgetiká, ktoré môžu súvisieť s akýmikoľvek NSAID (odporúčania FDA, 2005). Silné opioidy sa môžu za výnimočných okolností použiť na zvládnutie silnej bolesti. Medzi vedľajšie účinky patria: nevoľnosť, zápcha, ospalosť, zvracanie. Odporúčania: silná bolesť z artrózy pred operáciou.

Chirurgická liečba

Medzi použité paliatívne techniky patria:

Kĺbový debridement - ktorý spočíva v odstránení osteofytózy, obrusovania kĺbu, prípadne synovektómie; tento manéver je podporený dreňovou stimuláciou;
Spongializácia - excízia poškodenej chrupavky, s dobrými výsledkami u pacientov s gonartrózou;
Mosaicplastika - spočíva v aplikácii v oblasti chrupavky zmenenej oblasťami normálnej chrupavky;
Implantát z uhlíkových vlákien na chondrálnej a osteochondrálnej úrovni, ktorý prispieva k priamej regenerácii;
Perichondrálne a periosteálne štepy;
Autológny chondrocytový implantát;
Osteotómia - je indikovaná u dysplastických mladých dospelých (rod varus alebo valgus);
Endoprotéza je radikálna chirurgická metóda, ktorá eliminuje bolesť a obnovuje funkciu segmentu. Konsenzus v indikácii implantácie protézy je pacient s pretrvávajúcou bolesťou a postihnutím, ktorý interferuje s ADL, neovplyvnený liečbou bolesti a ktorý má léziu degenerácie kĺbu (HLTC, 2005).