Familiárne adenomatózne mutácie polypózy-APC - Synevo
Všeobecné informácie
Aj keď je rodinná adenomatózna polypóza (FAP) zriedkavým stavom, je najčastejším syndrómom adenomatóznej polypózy. Má autozomálne dominantný prenos a je charakterizovaný skorým výskytom stoviek alebo dokonca tisícov adenomatóznych polypov rozptýlených v hrubom čreve a konečníku. Pri absencii liečby PAF vždy progreduje do rakoviny hrubého čreva vo veku 35-40 rokov. Okrem toho existuje zvýšené riziko ďalších malignít.
Výskyt PAF je na celom svete konštantný a pohybuje sa od 1: 6 000 do 1: 12 000 pôrodov, pričom obe pohlavia sú zapojené rovnako.
Genetický defekt v PAF predstavuje mutácia zárodočnej línie v géne APC (adenomatosis polyposis coli), tumor supresorovom géne umiestnenom na dlhom ramene chromozómu 5, pásme q21. Skladá sa z 15 exónov a kóduje proteín s vysokou molekulovou hmotnosťou (309 kDa). APC proteín má niekoľko domén sprostredkujúcich oligomerizáciu, ale aj interakciu s rôznymi intracelulárnymi proteínmi, ktoré hrajú dôležitú úlohu v bunkovej adhézii, signálnej transdukcii a transkripčnej aktivácii. Štúdie vykonané in vitro aj na zvieracích modeloch (s použitím myší) preukázali, že APC sa tiež podieľa na usporiadaní chromozómov v metafáze, migrácii buniek a podpore apoptózy v bunkách hrubého čreva 1; 2; 4 .
APC je klasický nádorový supresorový proteín, ktorý hrá ústrednú úlohu v signálnej ceste Wnt, čiastočne reguláciou degradácie p-katenínu. Signály prenášané cestou Wnt ovplyvňujú stabilitu proteínového komplexu, ktorý obsahuje β-katenín, vodík a GSK3 (glykogén syntetáza kináza). V neprítomnosti Wnt alebo v prítomnosti proteínu APC divokého typu sa p-katenín degraduje v proteazóme procesom sprostredkovaným ubikvitínom. V prítomnosti Wnt alebo nedostatku APC (ako vo väčšine foriem rakoviny hrubého čreva) sú exprimované cieľové gény pre β-katenín, vrátane c-MYC. Expresia génu MYC zvyšuje expresiu polyamín-ornitín-dekarboxylázy (ODC), čo je protoonkogén. Génový produkt APC teda nepriamo reguluje transkripciu mnohých kritických génov zapojených do bunkovej proliferácie prostredníctvom interakcie s transkripčným faktorom p-katenínu.
Viac ako 300 rôznych typov mutácií je dnes rozpoznaných ako príčina rodinnej adenomatóznej polypózy. Predstavujú ich malé vypustenia - 46%; malé vložky - 10% a nezmyslové mutácie - 28%. Boli tiež hlásené veľké zmeny génov (13%), pričom posledné údaje naznačujú, že môžu byť zodpovedné až za 20% prípadov PAF 1. .
Najbežnejšou mutáciou, ktorá sa vyskytuje u približne 10% pacientov s PAF, je delécia v kodóne 1309 a ďalšou frekvenciou (ktorá sa vyskytuje u 5% pacientov) je tiež delécia, ale v kodóne 1061. Viac ako 60% mutácií APC sa nachádza v centrálnej oblasti nazývanej MCR („mutačná klastrová oblasť“), ktorá sa nachádza medzi kodónmi 1284 a 1580; táto oblasť je zodpovedná za degradáciu p-katenínu.
Analýza mutácií génu APC naznačuje, že väčšina genetických abnormalít vedie k syntéze skráteného alebo nefunkčného proteínu. Strata funkcie APC inhibuje apoptózu a umožňuje intracelulárnej akumulácii β-katenínu, čo stimuluje bunkový rast s následným vývojom adenómov.
Existujú korelácie medzi určitými mutáciami a klinickými prejavmi ochorenia, korelácia však nie je presná a môžu sa vyskytnúť rozdiely.
Genetické abnormality, ktoré spôsobujú klasickú formu ochorenia, sa nachádzajú medzi exónom 5 a 5 'časťou exónu 15, zatiaľ čo tie, ktoré sú spojené s oslabenou formou, majú tendenciu sa zhlukovať v extrémnej 5' oblasti génu a 3 'časti exónu 15 (proximálne). kodónom 1517 alebo distálne do roku 1900). Mutácie v oblasti kodónov 1250 - 1464 sú spojené so závažnou polypózou. U pacientov s mutáciami medzi kodónmi 1445 - 1578 sa môžu vyvinúť ťažké desmoidné nádory 1; 2; 4 .
Rôzne mutácie v géne APC definujú široké spektrum syndrómov známych ako polypóza spojená s APC, ktoré zahŕňajú:
4. FAP - zoslabená forma (AFAP) 2 .
1. V PAF - klasická forma je diagnóza stanovená na prítomnosť viac ako 100 kolorektálnych adenomatóznych polypov alebo menej ako 100 adenomatóznych polypov a príbuzného s PAF. Doteraz boli popísané prípady, pri ktorých sa našlo niekoľko tisíc polypov, ale všeobecne bol priemer v čase stanovenia diagnózy 500. Priemerný vek pre vývoj polypov, klinických črevných prejavov a kolorektálneho karcinómu je 16, 29, respektíve 36 rokov 2. Vrodená hypertrofia retinálneho pigmentového epitelu je vysoko špecifická pre PAF; diskrétne ploché pigmentované lézie sú prítomné v sietnici, často bilaterálne, bez klinických následkov. Spravidla predchádzajú vzniku polypózy a korelujú s prítomnosťou mutácií medzi exónmi 9 a 15 génu APC 4. .
2. Gardnerov syndróm (SG) je asociácia adenomatóznej polypózy hrubého čreva s osteómami (nachádzajúcimi sa hlavne v lebke a dolnej čeľusti), zubnými abnormalitami (nedostatok zubných vyrážok, vrodená absencia jedného alebo viacerých zubov, nadpočetné množstvo zubov, cysty a odontómy) a nádormi. mäkké tkanivá (epidermoidné cysty, fibroidy, desmoidné nádory). Tieto benígne extraintestinálne nádory sa vyskytujú u približne 20% jednotlivcov a rodín s PAF.
3. Turcotov syndróm (ST) je zriedkavá kombinácia multicentrickej adenomatóznej polypózy hrubého čreva a nádorov CNS (zvyčajne meduloblastómy). U pacientov sa v mladej dospelosti vyvinie kolorektálny karcinóm, a to buď v dôsledku malígnej transformácie prekanceróznych lézií alebo vývoja novo v interkalovanom intaktnom epiteli.
4. AFAP je forma ochorenia charakterizovaná prítomnosťou malého počtu polypov, v priemere 30, umiestnených vo vzostupnom hrubom čreve. Priemerný vek výskytu polypov je 36 rokov a pri kolorektálnom karcinóme je 50 - 55 rokov (o 10 - 15 rokov neskôr ako u pacientov s klasickým PAF, ale skôr ako u sporadických foriem kolorektálneho karcinómu). Často sú spojené polypy žalúdka (s minimálnym malígnym potenciálom) ako aj adenomatózne polypy tenkého čreva (s kumulatívnym rizikom malignity 4 - 12%) 2 .
Desmoidné nádory sa vyskytujú u približne 10% pacientov s PAF, sú bežnejšie u žien a sú vyvolané chirurgickým zákrokom alebo tehotenstvom. Toto je hlavná príčina chorobnosti v dôsledku kompresného účinku, ktorý pôsobí na cievy aj na rôzne brušné orgány. Každé klinické podozrenie musí byť potvrdené zobrazovacími vyšetreniami. Liečba desmoidných nádorov by mala byť výsledkom multidisciplinárneho tímu, ktorý zahŕňa chirurgov, onkológov a gastroenterológov.
Ostatné extraintestinálne nádory sú zriedkavé a predstavuje ich adenokarcinóm pankreasu (2%), rakovina štítnej žľazy (2%), adenokarcinóm žalúdka (0,5%) a hepatoblastóm u detí do 5 rokov (1,6%).
Diagnóza PAF je založená na klinických údajoch a rodinnej anamnéze, musí však byť potvrdená genetickým vyšetrením.
Pacient môže byť úplne bez príznakov, a preto je pre správnu diagnózu nevyhnutné získať podrobnú anamnézu rodinných novotvarov. Rektálne krvácanie alebo brušné prejavy môžu byť podľa štádia ochorenia varovným signálom. Identifikácia extrakolonických prejavov (desmoidné nádory alebo osteómy dolnej čeľuste) môže viesť k tomu, že lekár odporučí sigmoidoskopiu alebo kolonoskopiu v závislosti od veku pacienta alebo formy podozrenia na ochorenie.
V detstve je možné endoskopiou identifikovať iba malé adenómy, obmedzené najmä na oblasť rektosigmoidu. Ako pacienti starnú, možno nájsť stovky kolorektálnych alebo extrakolonických adenómov.
Diagnóza oslabenej formy PAF je vzhľadom na veľké fenotypové variácie oveľa zložitejšia ako v prípade klasickej formy. Na skríning jedincov s rizikom ochorenia sa odporúča skôr kolonoskopia ako sigmoidoskopia, pretože polypy majú tendenciu sa hromadiť vo vzostupnom hrubom čreve. Diagnóza AFAP je založená na kombinácii klinických prejavov a genetickej analýzy 1 .
Genetické testovanie sa používa hlavne na skríning asymptomatických jedincov s rizikom vzniku včasného PAF, ale tiež na potvrdenie diagnózy u pacientov s nejasnými klinickými prejavmi. Akonáhle je mutácia identifikovaná, testovanie sa môže rozšíriť na príbuzných pacienta.
Testy mutácií v géne APC sú dostupné v našom laboratóriu na testovanie asymptomatických dospelých s rizikom.
U približne 25-30% pacientov so zjavnými klinickými prejavmi PAF nebola identifikovaná žiadna mutácia.
Pretože PAF je autozomálne dominantné dedičné ochorenie, každé dieťa postihnutej osoby má 50% riziko zdedenia mutácie APC. U väčšiny ľudí s mutáciou APC predisponujúcou k PAF sa dedí po jednom z rodičov.
Riziko súrodencov postihnutej osoby závisí od genetického stavu rodičov. Ak je rodič postihnutý alebo má mutáciu APC, riziko jeho prenosu na deti je 50%.
Asi 20 - 30% pacientov má de novo mutácie.
Prenatálna diagnostika u vysokorizikových tehotných žien je možná analýzou DNA extrahovanej z buniek plodu získanou amniocentézou, ktorá sa zvyčajne vykonáva asi v 15. - 18. týždni tehotenstva, alebo biopsiou choriových klkov asi v 10. - 12. týždni tehotenstva. Mutácie spôsobujúce toto ochorenie musia byť identifikované pred prenatálnym testovaním u postihnutého člena rodiny.
Účelom genetickej diagnostiky u asymptomatických jedincov je identifikovať nosičov a zabrániť predčasnej úmrtnosti na rakovinu alebo iné komplikácie PAF. Jednotlivci s PAF majú 100% riziko vzniku kolorektálneho karcinómu, ktoré sa zníži takmer na nulu, keď sú pacienti zaradení do vhodného skríningového a liečebného programu 1; 3. Profylaktická chirurgická liečba používaná v mnohých centrách je proktokolektómia s ileo-análnou anastomózou, ktorá umožňuje udržanie rektálnej funkcie 4 .
Odobratý exemplár - krv príde 3 .
Zberová nádoba - vacutainer obsahujúci EDTA ako antikoagulant 3 .
Zozbierané množstvo - 5 ml krvi 3 .
Dôvody zamietnutia skúsiť - použitie heparínu ako antikoagulancia; zrážané alebo hemolyzované vzorky 3 .
Vyskúšajte stabilitu - 7 dní pri 2 - 8 ° C 3 .
Metóda - sekvenovanie všetkých exónov génu APC + analýza delécií/duplikácií MLPA 3 .
Podávanie správ a interpretácia výsledkov
Budú komunikované mutácie detekované v APC géne a príslušnom genotype 3 .
1. Elizabeth Half, Dani Bercovich, Paul Rozen. Familiárna adenomatózna polypóza. In Orphanet Journal of Rare Diseases, 4:22, 2009.
2. ES Boia, R Mejdi. Familiárna adenomatózna polypóza (FAP): Čo musí byť známe a čo by sa malo robiť - kazuistika. In Jurnalul Pediatrului –XI: 43-44, 2008.
3. Laboratórium Synevo. Konkrétne odkazy na použitú technológiu spracovania 2010. Typ odkazu: Katalóg.