Farmakologické interakcie medzi potravinami a fytoterapeutickými látkami zm-online

Farmakokinetické a farmakodynamické interakcie medzi liekmi a potravinami sú často podceňované. Fytoterapeutiká a doplnky výživy nie sú známe ako potenciálne lieky na zriedenie krvi, ale pre zubné lekárstvo sú určite relevantné. Zubný lekár by si mal byť vedomý týchto interakcií a vedľajších účinkov, aby bol pri svojej farmakoterapii úspešný a aby nedošlo k poškodeniu zdravia pacienta.

Potraviny obsahujúce vitamín K, ako je brokolica, môžu mať obrovský vplyv na účinnosť antagonistov vitamínu K. AdobeStock_kongsak

Interakcie medzi liekmi a potravinami sú podstatne zložitejšie ako známe interakcie medzi rôznymi liekmi [Smollich a Podlogar, 2016]. Je preto veľmi ťažké predvídať klinicky významné vplyvy [Gaschott a Stein, 2003]. V prípade interakcií medzi potravinami a liekmi sa ovplyvňujúce faktory týkajú účinnej látky, ako aj pacienta a stravy (tabuľka 1). Spektrum možných interakcií s potravinami sa pohybuje od mierneho oneskorenia absorpcie cez stratu účinnosti až po výskyt závažných vedľajších účinkov.

Tab. 1 | Zdroj: Frank Halling [mod. založené na: Gaschott a Stein, 2003]

Zatiaľ čo interakcie medzi potravinami a potravinami sú pomerne dobre zdokumentované, interakcie medzi potravinami a potravinami sú iba veľmi obmedzené [Wisker, 2010]. Možné interakcie sa navyše väčšinou skúmajú iba u zdravých mladých pacientov, aj keď najmä starší pacienti sú vystavení výrazne vyššiemu riziku v dôsledku zvyšujúcej sa polyfarmácie. Koniec koncov, takmer dve tretiny ľudí starších ako 60 rokov v Nemecku trpí najmenej jedným chronickým ochorením v minulosti [Schröder, 2020], 45 percent mužov a 56 percent žien starších ako 65 rokov má zdravotné problémy v troch alebo viacerých oblastiach chorôb [Moßhammer, 2016].

Farmakokinetické interakcie

Tieto interakcie súvisia s uvoľňovaním, absorpciou, distribúciou, metabolizmom (biotransformáciou) a elimináciou účinných látok. Zloženie potravy a čas, v ktorom sa konzumuje, má primárny vplyv na uvoľňovanie a vstrebávanie a v niektorých prípadoch aj na metabolizmus liekov. Stáva sa to najmä prostredníctvom nasledujúcich účinkov:

Oneskorenie vyprázdňovania žalúdka
Zvýšenie pH žalúdočnej šťavy
Komplexné formačné a adsorpčné účinky
Vplyv transportných proteínov
zvýšené vylučovanie žlče

Najväčší vplyv na absorpciu má oneskorené vyprázdňovanie žalúdka v dôsledku zníženej pohyblivosti žalúdka pri požití potravy [Frömming, 1981]. V porovnaní s konzumáciou nalačno môže „negatívny efekt potravy“ pri užívaní lieku s jedlom tiež viesť k spomaleniu zaplavenia účinnou látkou a vyrovnaniu krivky plazmatickej hladiny [Smollich a Podlogar, 2016] (obrázok 1) ). Tieto účinky sú zvlášť výrazné pri mastných, teplých a hrubých jedlách [Frömming, 1981; Gaschott a Stein, 2003].

Obrázok 1: Priebeh plazmatickej koncentrácie liečiva (C), ak sa užíva na prázdny žalúdok a keď sa užíva počas jedla | Frank Halling

V štúdii Divoll et al. U prostriedku na tlmenie bolesti paracetamol (acetaminofén) sa ukázalo, že maximálna plazmatická koncentrácia bola významne vyššia, keď sa užila na prázdny žalúdok, a dosiahla sa rýchlejšie ako po raňajkách [Divoll a kol., 1982]. Tento účinok sa dostavil bez ohľadu na vek.

Je pravda, že príjem kyslých analgetík (napr. Ibuprofén, kyselina acetylsalicylová) na prázdny žalúdok tiež vedie k rýchlejšej absorpcii a urýchlenému nástupu účinku, ale pri týchto účinných látkach existuje zvýšené riziko gastrointestinálneho podráždenia sliznice alebo dokonca krvácania [Verspohl, 2002; Wisker, 2010]. Ak je žalúdok plný, odporúčajú sa kvapky, džúsy alebo šumivé tablety, pretože prechádzajú žalúdočným obsahom do pyloru a do tenkého čreva, ktoré je aktívne pri absorpcii [Verspohl, 2002; Piatok Ziegler, 2015]. Väčšinou lepšia absorpcia kvapiek v porovnaní s tabletami je jasne zrejmá pri metamizole. V klinickej štúdii bola hladina slín po perorálnom podaní 1 g metamizolu (vo forme kvapiek alebo tabliet) 20 minút po požití dvakrát vyššia pre kvapky ako pre tablety [Rohdewald, 1983] (obrázok 2).

Obrázok 2: Hladina slín, keď sa 1 g metamizolu užíva ako kvapky a tablety Zdroj: Frank Halling mod. podľa [Rohdewald, 1983]

Väčšina antibiotík sa odporúča zapiť dostatočným množstvom tekutín asi hodinu pred jedlom. To má za následok kratšie kontaktné doby pre kyslo-labilné liečivé látky so žalúdočnou šťavou a kratšie doby zdržania v čreve, takže hnačka ako známka poškodenia črevnej flóry sa vyskytuje menej často. Okrem toho existujú vrcholy vysokej hladiny v krvi, ktoré tiež poškodzujú menej citlivé patogény, ktoré majú vyššiu minimálnu inhibičnú koncentráciu [Verspohl, 2002]. Napriek tomu výrobcovia odporúčajú užívať amoxicilín s jedlom. Z tohto hľadiska má vylúčenie vedľajších účinkov (nevoľnosť, zvracanie) prednosť pred možným znížením biologickej dostupnosti [Verspohl, 2002]. Prehľad pokynov na príjem farmaceutických výrobkov významných pre zubné lekárstvo je uvedený v tabuľke 2.

Tab. 2 | Zdroj: Frank Halling

Podľa pokynov na použitie sa pevné perorálne dávkové formy (napr. Tablety, kapsuly) majú takmer vždy zapiť asi 150 až 200 ml tekutiny, najlepšie vody z vodovodu, s hornou časťou tela čo najpriamejšou [N. N., 1997]. Nie je však neobvyklé, že pacienti z dôvodu pohodlia alebo nevedomosti neužívajú tieto dávkové formy s dostatočným množstvom tekutiny. Odhaduje sa, že tento problém sa vyskytuje asi u 20 percent perorálneho príjmu liekov [Washington, 2001]. Nedostatočný príjem tekutín počas príjmu môže viesť k závažným ulceráciám sliznice pažeráka, najmä pri nesteroidných protizápalových liekoch, ako je ibuprofén, ale tiež pri liečbe tetracyklínmi, penicilínmi a bisfosfonátmi, a môže oddialiť nástup účinku [Jaspersen, 2000; Smollich a Podlogar, 2016].

Väčšie množstvo tekutiny nielen stimuluje vyprázdňovanie žalúdka, ale vedie aj k lepšej rozpustnosti mnohých liečiv a urýchľuje absorpciu liečiv, ak sa užívajú nalačno [Verspohl, 2002]. V klinickej štúdii bola po čase meraná priemerná koncentrácia amoxicilínu v sére u osôb nalačno po užití kapsúl amoxicilínu s 25 ml a 250 ml vody [Welling, 1977]. Je možné preukázať, že sérové koncentrácie amoxicilínu s vyšším množstvom vody boli významne vyššie ako sérové koncentrácie amoxicilínu v každom bode merania. To nakoniec vedie k rýchlejšiemu nástupu účinku a vyššej antibakteriálnej účinnosti.

Všeobecne platí, že voda nie je problémom ako ľahostajná tekutina na požitie. Za žiadnych okolností sa nesmú kyselinou nestabilné antibiotiká, ako je ampicilín alebo erytromycín, užívať s ovocnými džúsmi [N. N., 1997].

Ďalšou príčinou zníženej absorpcie je tvorba ťažko vstrebateľných komplexov vápnikových iónov (napríklad v mlieku a mliečnych výrobkoch, v ovocných šťavách obohatených o vápnik a v niektorých minerálnych vodách bohatých na vápnik) s inhibítormi gyrázy (napríklad ciprofloxacín) alebo tetracyklíny (doxycyklín, minocyklín) [ Verspohl, 2002]. V dôsledku toho sa biologická dostupnosť, a tým aj antimikrobiálna účinnosť, zhoršila pri použití ciprofloxacínu asi o 30 percent [Neuvonen, 1991]. Preto by sa tieto antibiotiká nemali užívať s minerálnou vodou, ale vždy s vodou z vodovodu a časový interval medzi potravinami bohatými na vápnik by mal byť minimálne dve hodiny [Harder, 1997].

Farmakodynamické interakcie

Farmakodynamické interakcie sú charakterizované zmenou účinku alebo vedľajším účinkom, avšak bez toho, aby viedli k významnej zmene plazmatickej hladiny. Môžu sa vyskytnúť, keď liečivé látky a zložky potravy zosilňujú alebo zoslabujú svoj účinok prostredníctvom interakcií na receptore, na úspešnom orgáne alebo vo fyziologických regulačných obvodoch. Vyskytujú sa zriedka v potravinách, ale niekedy sú mimoriadne dôležité pre zubné lekárstvo (napríklad pokiaľ ide o bylinné lieky a antikoagulanciá).

V tejto súvislosti je potrebné spomenúť najmä potraviny obsahujúce vitamín K, ako je šalát, špenát, brokolica a rôzne druhy kapusty. Môžete mať obrovský vplyv na účinok takzvaných antagonistov vitamínu K (Phenprocoumon - Marcumar®, Warfarin - Coumadin®). Vitamín K sa podieľa na premene koagulačných faktorov II, VII, IX, X na ich koagulačné formy. Antagonisty vitamínu K inhibujú na vitamíne K závislú karboxyláciu prekurzorov koagulačných faktorov. Takže pri zníženej konzumácii potravín obsahujúcich vitamín K (napríklad zmenou stravovacích návykov) je možné zvýšiť antikoagulačný účinok antagonistov vitamínu K. Je možná zvýšená antikoagulácia so zvýšeným rizikom krvácania.

Alkohol (etanol) môže mať trvalý vplyv na farmakokinetiku a dynamiku širokého spektra liekov. Pretože anamnéza postihnutých pacientov často neurčuje správne druh a rozsah pravidelného požívania alkoholu, nemožno na začiatku liečby predpokladať zodpovedajúce interakcie [Smollich a Podlogar, 2016]. Komunikácia zameraná na pacienta má pre zubára zásadný význam.

Na farmakokinetickej úrovni je potrebné spomenúť najmä zvýšenú hepatotoxicitu paracetamolu, pretože hepatotoxický metabolit paracetamolu sa v dôsledku chronickej konzumácie alkoholu čoraz viac formuje a degraduje pri dysfunkcii pečene [Smollich a Podlogar, 2016]. Farmakodynamicky je potrebné spomenúť klinicky relevantné interakcie alkoholu so sedatívami. V zubnom lekárstve sa aditívne zosilnenie sedácie týka hlavne kodeínu, ktorý je obsiahnutý v niektorých populárnych analgetických kombináciách (napr. Dolomo®, Paracetamol comp.®). Pri kombinovaní alkoholu s nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID, napríklad ibuprofén) je potrebná osobitná opatrnosť, pretože riziko gastrointestinálneho krvácania sa môže dramaticky zvýšiť [Kaufman, 1999]. Pri súčasnej antikoagulačnej liečbe možno očakávať ťažko predvídateľné interakcie [Smollich a Podlogar, 2016].

Fytoterapeutické látky a doplnky výživy

Potravinové doplnky patria medzi potraviny. Sú určené na doplnenie bežnej stravy, napríklad na zabezpečenie optimálneho prísunu a zabránenie nedostatku. Typickými zložkami produktov sú vitamíny, minerály, aminokyseliny, mastné kyseliny, rastlinné extrakty a probiotiká. Doplnky výživy nie sú lieky, ale v praxi existujú rôzne kontaktné miesta. Výrobcovia potravín však nie sú povinní poskytovať informácie o kontraindikáciách, vedľajších účinkoch a interakciách s liekmi. Dobrovoľné informácie sú však možné a pokiaľ je to možné, mali by ich používať aj výrobcovia.

Z dentálneho hľadiska sú obzvlášť zaujímavé doplnky výživy a fytoterapeutické látky, ktoré majú priamy vplyv na naše plánovanie liečby. Najskôr je potrebné spomenúť rastlinné lieky, ktoré majú vplyv na zrážanie krvi. V prieskume zverejnenom v roku 2015 takmer 35 percent dospelých Američanov uviedlo, že pravidelne prijíma bylinné doplnky [Rashrash, 2017]. Avšak vo viac ako 70 percentách prípadov zostali tieto látky spočiatku nezistené, keď sa brala anamnéza [Kaye, 2000]. Viac ako 70 percent pacientov, ktorí užívajú bylinné doplnky výživy, nevie nič o možných vedľajších účinkoch a neinformuje lekára o príjme [Kaye, 2000].

V súčasnom prehľade významu bylinných liekov pre zubné lekárstvo boli fytoterapeutické látky rozdelené do štyroch skupín podľa ich hlavného účinku na zrážanie krvi [Abebe, 2019] (tabuľka 3):

1. Inhibícia agregácie krvných doštičiek
2. Antikoagulácia
3. Inhibícia agregácie krvných doštičiek a antikoagulácie
4. komplexný efekt

Tab. 3 | Zdroj: Frank Halling

Všeobecne sú údaje z vedeckých štúdií o bylinných liekoch (fytoterapeutikách) v porovnaní s chemickými prípravkami viazanými na lekársky predpis nedostatočné [Behr, 2011]. Literatúra ukazuje, že väčšina údajov o fytoterapeutických látkach riediacich krv je založená na pokusoch in vitro, štúdiách na zvieratách a individuálnych kazuistikách [Abebe, 2019]. Mnohé z týchto prípravkov v kombinácii s „konvenčnými“ liekmi však môžu viesť k závažným vedľajším účinkom [Abebe, 2019; Behr 2011; Ernst, 1999; Kaye, 2000]. Napríklad bobule goji pravdepodobne zvyšujú antikoagulačný účinok antagonistov vitamínu K. V tejto súvislosti boli v rôznych kazuistikách popísané nebezpečné komplikácie krvácania [Smollich a Podlogar, 2016]. Lekári a zubní lekári sú povinní pýtať sa na tieto prípravky, najmä pred chirurgickými zákrokmi. Ak sa užíva prípravok z tabuľky 3, je potrebné ho predoperačne vysadiť.