Farmakologické riešenie dny - medzi klasickou a modernou

Prvýkrát zverejnené: 28. novembra 2018

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

DVA: 10.26416/FARM.185.6.2018.2084

Abstrakt

Dna je častá a zložitá forma artritídy, ktorá sa vyznačuje náhlymi záchvatmi, bolesťou, opuchom, začervenaním a citlivosťou kĺbov. Hlavnými príčinami dny sú relatívne vysoké hladiny kyseliny močovej v krvi a ukladanie kryštálov na úrovni kĺbov. Môžu sa vyskytnúť v dôsledku nesprávnej stravy, genetickej predispozície alebo zníženého vylučovania solí kyseliny močovej (urátov). Liečba dny je zložitá a zahŕňa špeciálnu diétu, terapiu akútnych záchvatov a prevenciu recidív. Ako doplnkové prvky k farmakologickej terapii je možné použiť doplnkové a alternatívne metódy (relaxačné techniky, meditácie a psychoterapie). Liečbu akútneho záchvatu dny predstavuje kolchicín a nesteroidné protizápalové lieky. Liečba chronickej dny spočíva v podaní inhibítorov xantínoxidázy (alopurinol) a urikosurických látok (probenecid, oxaprozín, sulfinpyrazón). V poslednej dobe sa nedávno objavili nové farmakologické účinné látky, ako sú febuxostat (selektívny inhibítor nepurínxantínoxidázy), lesinurad (selektívny inhibítor transportéra kyseliny močovej URAT1 v obličkách), rasburikáza (rekombinantná urát oxidáza) a peglotikáza (rekombinantná urikáza). zavedené v terapii dny.

Zhrnutie

Dna je častá a zložitá forma artritídy, ktorá môže postihnúť každého. Vyznačuje sa náhlymi, bolestivými záchvatmi, opuchmi, začervenaním a citlivosťou kĺbov (najmä palca). Tento patologický stav postihuje približne 1 - 2% celkovej bežnej populácie a tento výskyt ochorenia sa neustále zvyšuje (1) .

Kryštalizácia kyseliny močovej, často spojená s jej relatívne vysokými hladinami v krvi, je hlavnou príčinou dny. Môže to byť spôsobené nesprávnou stravou, genetickou predispozíciou alebo nedostatočnou exkréciou urátov (solí kyseliny močovej). Nedostatočné vylučovanie kyseliny močovej obličkami je hlavnou príčinou hyperurikémie u približne 90% prípadov dny, zatiaľ čo jej nadprodukcia je príčinou u menej ako 10% prípadov (1) .

Zvláštnosti riadenia dny

Klasická liečba dny je odlišná v závislosti od vývojového štádia ochorenia. U všetkých osôb, ktoré prekonali záchvaty dny (2), je potrebné zahájiť zmeny životného štýlu, napríklad obmedziť konzumáciu potravín obsahujúcich veľké množstvo kyseliny močovej. Medikamentózna liečba dny je nevyhnutná, ak sú časté záchvaty akútnych prejavov, keď má pacient prevažne obličkové kamene v močovej sústave, keď je pri rentgenologickom vyšetrení preukázané poškodenie kĺbov objektívne alebo ak je zvýraznená prítomnosť dnavých trsov. Liečba musí byť individuálna pre každého pacienta. Lieky indikované na liečbu dny všeobecne spadajú do jednej z troch kategórií: látky spôsobujúce pokles hladiny kyseliny močovej, zlúčeniny podávané na profylaktické účely (používané v kombinácii s látkami znižujúcimi hladinu kyseliny močovej na prevenciu dny) a lieky podávané na prevenciu bojuje proti bolesti pri akútnom záchvate dny.

Doplnková a alternatívna liečba (relaxačné techniky, meditácia, psychoterapia) môže pomôcť pacientovi odolávať silným bolestiam kĺbov, až kým sa nezačne prejavovať analgetický a protizápalový účinok. Chirurgická liečba je vyhradená pre závažné a dlhotrvajúce prípady so značnými deformáciami kĺbov (3,4). .

Ciele liečby drogovej závislosti u dny sú:

zmiernenie príznakov počas záchvatu - to sa dá dosiahnuť použitím ľadových obkladov a podávaním liekov, ako sú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), kolchicín alebo kortikosteroidy (5);

zachovanie funkčnosti kĺbov;

zvýšený príjem tekutín (žiadny alkohol alebo sladké džúsy);

relaxácia a vyhýbanie sa stresu, ktorý môže zhoršiť dnu;

vyhýbanie sa vysokej fyzickej námahe;

precvičovanie ľahkých fyzických cvičení, v rámci pohyblivosti postihnutého kĺbu.

prevencia iných záchvatov - spojením medzi zmenami životného štýlu (ako je strata hmotnosti, kontrola krvného tlaku alebo zmena stravy pacienta) a podávaním liekov, ktoré znižujú hladinu kyseliny močovej (3) .

Klasická farmakoterapia dny

Prvým krokom vo farmakologickom manažmente dny je liečba akútnej artritídy.

Liečba akútneho záchvatu dny spočíva v podaní kolchicínu a nesteroidných protizápalových liekov, z ktorých sa najčastejšie používajú: indometacín, ibuprofén, ketoprofén, naproxén, piroxikam, tenoxikam, diklofenak (6) .

V prípade akútneho záchvatu dny sa môžu použiť nízke dávky kolchicínu alebo protizápalových liekov. Následne po zániku akútnej epizódy sa urobí všeobecný stav pacienta a biochemické stanovenia, aby sa zistila potreba pacienta zahájiť liečbu liekom za účelom zníženia hladiny kyseliny močovej v krvi (4,7). .

Druhý dôležitý krok pri liečbe dny spočíva v použití farmakologicky aktívnych látok, aby sa zabránilo novým atakom. Lieky používané na liečbu chronickej dny pozostávajú z: inhibítorov xantínoxidázy (alopurinol) a urikosurických liekov: probenecid, oxaprozín, sulfinpyrazón (3,8) .

Pri správnej liečbe a diéte sa mnohým pacientom podarí dostatočne znížiť hladinu kyseliny močovej, aby sa rozpustili kryštály, ktoré spôsobujú dnu, a preto už nemajú žiadne ďalšie záchvaty. Liečba je však obvykle potrebná počas celého života (4) .

Lieky môžu znížiť riziko komplikácií dny, ako je napríklad vznik dnavých chumáčov z usadenín kryštálov urátu. Je dôležité si uvedomiť, že tieto lieky, ktoré sa podávajú pri udržiavacej liečbe dny, sa používajú na výrazné zníženie hladiny kyseliny močovej v krvi a na prevenciu opakovaných záchvatov dny. Všeobecne je cieľom liekovej terapie udržať hladinu kyseliny močovej v krvi pod 6 mg/dl. Táto hladina kyseliny močovej sa nazýva „cieľová úroveň“ alebo „účel“ terapie. Liečba dny si vyžaduje obojstranný prístup, ktorý kombinuje podávanie liekov a zmeny v životnom štýle pacienta s ohľadom na správnu stravu (3,8) .

Napriek náhlemu nástupu a intenzívnej bolesti útoky dny zvyčajne dosiahnu maximálnu intenzitu a ustúpia do týždňa alebo 10 dní a potom úplne zmiznú. Prvých 36 hodín je pre pacienta zvyčajne najnepríjemnejších. Je však dôležité, aby sa po prekonaní akútnej epizódy stanovili hladiny kyseliny močovej v sére a začala sa lieková terapia, ktorá zníži ich zvýšené hodnoty, aby sa zabránilo budúcim záchvatom dny (4,6). Ak má pacient každý rok niekoľko záchvatov dny alebo ak sú záchvaty dny neobvyklé, ale obzvlášť bolestivé, odporúčajú sa lieky na zníženie rizika komplikácií po chorobe (3) .

Ak už existujú dôkazy o poškodení dny na röntgenových snímkach kĺbu alebo ak sú prítomné dnové trsy, chronické ochorenie obličiek alebo obličkové kamene, je potrebné podať lieky na zníženie hladiny kyseliny močovej v tele (8). Farmakoterapeutické možnosti zahŕňajú:

Lieky, ktoré blokujú tvorbu kyseliny močovej. Lieky nazývané inhibítory xantínoxidázy, ako je alopurinol, obmedzujú množstvo kyseliny močovej, ktoré telo produkuje. To môže pomôcť znížiť hladinu kyseliny močovej v krvi a znížiť riziko dny (9,10). .

Látky, ktoré uľahčujú vylučovanie kyseliny močovej. Tieto lieky sa nazývajú urikosuriká, napríklad probenecid. Urikozurické lieky zlepšujú schopnosť obličiek vylučovať kyselinu močovú z tela. To môže znížiť hladinu kyseliny močovej a znížiť riziko dny, ale hladina kyseliny močovej v moči zostáva vysoká (3,6). .

Lieky, ktoré znižujú hladinu kyseliny močovej, sú určené na prevenciu záchvatov dny a na prevenciu chronických stavov. Pred začatím liečby počkajte, kým sa posledný záchvat dny ukončí, pretože užívanie týchto liekov počas záchvatu môže zhoršiť alebo predĺžiť jeho progresiu. Liečba môže znížiť hladinu kyseliny močovej, môžu sa mobilizovať spoločné kryštály, čo vyvolá ďalší útok (4,8) .

Pokračovanie v liečbe je najlepším spôsobom, ako zabrániť budúcim útokom. Malá, ale pravidelná dávka kolchicínu alebo nesteroidného protizápalového lieku (NSAID) s jedným z urikosurických liekov bude predpísaná počas prvých šiestich týždňov až 12 mesiacov, aby sa zabránilo budúcim záchvatom (9,11) .

Alopurinol znižuje produkciu kyseliny močovej v tele, čo je veľmi efektívny spôsob znižovania hladiny kyseliny močovej v krvi. Účinkuje tak, že inhibuje xantínoxidázu a znižuje oxidáciu xantínu a hypoxantínu. Alopurinol je v súčasnosti štandardnou udržiavacou liečbou. Liečba sa začne nízkou dávkou na začiatku a dávka sa bude časom zvyšovať (1,12). Môže spôsobiť gastrointestinálne poruchy (bolesť v epigastriu, nevoľnosť, hnačky), ekzémy, vaskulitídy, leukopénie, poruchy funkcie pečene a obličiek.

Probenecid účinkuje na obličky inhibíciou tubulárnej reabsorpcie kyseliny močovej a podporuje jej vylučovanie z tela (1,10). Počas liečby sa odporúča konzumovať najmenej 2 litre tekutín denne, aby sa zabránilo tvorbe močových obličkových kameňov (9,12). Počas liečby probenecidom sa môže vyskytnúť celý rad vedľajších účinkov, vrátane: obličkových kameňov, nevoľnosti, gastrointestinálnych porúch, podráždenia žalúdočnej sliznice, vyrážok, alergických kožných reakcií, bolesti hlavy (9) .

Sulfinpyrazón inhibuje tubulárnu reabsorpciu kyseliny močovej. Má silnejšie urikosurické účinky ako probenecid, ale je toxickejší. Medzi nežiaduce účinky patrí gastrointestinálne podráždenie (vred alebo krvácanie), alergické kožné reakcie, útlm kostnej drene (1). .

Moderná farmakoterapia dny

Moderná farmakoterapia dny je založená na použití nových farmakologicky aktívnych látok, ktoré sa nedávno začali používať alebo ktoré sú ešte stále v rôznych fázach klinických štúdií.

febuxostat

To bolo schválené FDA (Food and Drug Administration) v roku 2011 na použitie pri liečbe dny, čo je prvý nový liek uvedený na trh za posledných 40 rokov na liečbu tohto ochorenia (13). Je to selektívny ne-purínový inhibítor xantínoxidázy so zníženou produkciou kyseliny močovej v tele (14,15). Účinkuje tak, že nekompetitívne blokuje centrum pterínového molybdénu, ktoré je aktívnym miestom xantínoxidázy. Inhibuje oxidovanú aj redukovanú formu xantínoxidázy a febuxostat ako taký sa nedá ľahko vytesniť z miesta molybdénu pterínu (14) .

Je zvlášť indikovaný u pacientov s dnou, ktorí majú súčasne aj problémy s obličkami alebo ak má liečba alopurinolom závažné vedľajšie účinky. Môže sa používať u pacientov s miernym až stredne ťažkým poškodením funkcie obličiek (14,16). Liečba sa začína nízkou dávkou, ktorá sa zvýši, ak hladina kyseliny močovej zostane vysoká. Môže zvýšiť sérové transaminázy, nevoľnosť, hnačky, bolesti kĺbov alebo svalov (13,14) .

Lesinurad

Bol schválený FDA pre klinické použitie v decembri 2015 (17). Je to selektívny inhibítor transportéra kyseliny močovej v obličkách URAT1, ktorý inhibuje reabsorpciu kyseliny močovej a zvyšuje vylučovanie obličkami, čím znižuje jej hladinu v sére. Inhibuje tiež bielkovinu OAT4, ktorá je spojená s hyperurikémiou spôsobenou užívaním diuretík. Má tiež mierne enzymatické indukčné pôsobenie (prostredníctvom rodiny cytochrómov CYP3A4) (17,18) .

V dávke 200 mg denne v jednej dávke sa indikuje v kombinácii s inhibítorom xantínoxidázy na liečbu hyperurikémie u dospelých s dnou, pri ktorých sa po liečbe inhibítormi xantínoxidázy nedosiahlo adekvátne zníženie hladiny kyseliny močovej v sére. 19.20). Počas liečby sa môžu vyskytnúť nasledujúce vedľajšie účinky: zvýšená hladina kreatinínu v krvi, gastroezofageálny reflux, obličkové kamene, poruchy srdcového rytmu, reakcie z precitlivenosti, bolesti hlavy. Na prevenciu nefrolitiázy je potrebná správna hydratácia pacienta (17,18). .

rasburikáza

Je to rekombinantná urát oxidáza, ktorá sa používa ako urolytické činidlo na prevenciu a liečbu hyperurikémie vyvolanej chemoterapiou (21). Klinické štúdie preukázali, že po dlhodobom podávaní sa dosahuje významné zníženie plazmatických koncentrácií kyseliny močovej (22). Na druhej strane došlo k významnej regresii chumáčikov prstov, čo naznačuje, že veľká časť urátových depozitov sa dá mobilizovať dlhodobou terapiou rasburikázou (23) .

Bola hlásená široká škála vedľajších účinkov, z ktorých najbežnejšie sú: hnačky, vredy na perách, jazyku a ústach, ťažkosti s prehĺtaním, bolesti brucha a gastrointestinálne ťažkosti, zmeny farby stolice, zmeny farby kože., agitácia, poruchy videnia (21) .

Pegloticaza

Je to rekombinantná urikáza podobná ako u ošípaných (24,25). Rovnako ako rasburikáza metabolizuje kyselinu močovú na alantoín. To pomáha znižovať riziko zrážania, pretože alantoín je päťkrát až desaťkrát rozpustnejší ako kyselina močová.

Na rozdiel od rasburikázy je peglotikáza pegylovaná, aby sa predĺžil polčas z asi 8 hodín na desať alebo dvanásť dní a znížila sa imunogenicita cudzieho proteínu. Táto úprava umožňuje aplikáciu iba raz, každé dva až štyri týždne, vďaka čomu je tento liek vhodný na dlhodobú liečbu dny (1,26). Zvyčajne sa podáva každé dva týždne intravenóznou infúziou.

Nežiaduce účinky spojené s liečbou peglotikázou sú: nevoľnosť, vracanie, zápcha, bolesť na hrudníku a krku, podráždenie nosa, kašeľ, ťažkosti s prehĺtaním, návaly horúčavy, začervenanie kože, vyrážka, bolesti hlavy, únava, podliatiny v mieste vpichu., alergické reakcie, akútne záchvaty dny (24) .