Fibrilácia predsiení - Altmeyersova encyklopédia - Interné oddelenie

Autor: DR. med. S. Leah Schröder-Bergmann

predsiení

Posledná aktualizácia: 18. 6. 2020

Synonymá

Prvý deskriptor

V roku 1628 William Harvey prvýkrát popísal nepravidelný pulz u ľudí. V roku 1827 Robert Adams pomocou stetoskopu zistil nepravidelný pulz ako príznak stenózy mitrálnej chlopne. Vulpian v roku 1874 opísal súvislosť medzi arytmiou a fibriláciou predsiení, ktorá bola podľa Einthoven (1900) popísaná ako pôvodca viacerých predsieňových ložísk. Až po vynájdení elektrokardiogramu v roku 1909 boli Rothenberger a Winterberg schopní prvýkrát dokumentovať fibriláciu predsiení (Doll 2008).

definícia

Fibriláciou predsiení (AF/AF) sa rozumie vysokofrekvenčná (medzi 300 - 600/min), úplne nepravidelná a nekoordinovaná elektromechanická aktivita predsiení, ktorá je definovaná v dlhodobom EKG po dobu najmenej 30 sekúnd alebo v krátkej dokumentácii 12-zvodového EKG musí existovať po celú dobu (Pinger 2019).

Zaujímavé tiež

Hemoragická diatéza s petechiálnym krvácaním z kože v dôsledku nedostatku krvných doštičiek.

Klasifikácia

VHF patrí do skupiny tachyarytmií ľavej predsiene (Paul 2018). Pri VHF sa rozlišuje medzi:

  • Paroxysmálny AF (minúty až hodiny - väčšinou 7 dní až 1 rok a nemožno ho spontánne ukončiť. Môže sa však kardioverziou vrátiť do sínusového rytmu.
  • Dlhodobo pretrvávajúci AF: AF existuje ≥ 1 rok. Opatrenia na obnovenie sínusového rytmu sú stále úspešné.
  • Permanent AF: S permanentným AF sa dosiahol konečný stav, ktorý už nie je možné alebo by nemal byť prevedený do stabilného sínusového rytmu (Stierle 2017/Sauerbruch 2018).

Ďalej sa rozlišujú dva rôzne typy:

  • Vagotonický typ: VHF sa vyskytuje prednostne pri poklese srdcovej frekvencie, ako napr B. v noci alebo v pokoji
  • Sympatický typ: Tu sa VHF nachádza hlavne vtedy, keď sa zvyšuje srdcová frekvencia, ako napr B. pod fyzickým vypätím, ráno, po strese atď. (Herold 2020):

Na základe diagnostických vyšetrení sa podľa EHRA 2913 a ESC 2016 rozlišuje:

  • AF v dôsledku štrukturálnych ochorení srdca
  • AF na stenózu mitrálnej chlopne alebo protézu chlopne
  • Pooperačné AF
  • Monogénny AF
  • Polygénny AF
  • Ohniskové indukované AF
  • AF u športovcov
  • Nezaradené AF (Pinger 2019)

Výskyt/epidemiológia

AF je najbežnejšia srdcová arytmia u ľudí. Vyskytuje sa výskyt závislý od veku:

  • v 5. dekáde sa zistí až 1%
  • v 6. dekáde na cca 5%
  • od 7. dekády až do 15%

AF je 1,5-krát častejšie u mužov (Pinger 2019) a o niečo častejšie u farebných ľudí ako u žien a bielych (Kasper 2015). Ženy s AF sú však vystavené vyššiemu riziku mozgovej príhody ako muži. Riziko rozvoja AF je u vytrvalostných športovcov v strednom až vyššom veku dvakrát vyššie ako u nešportujúcich (Herold 2020).

AF je signifikantne častejšia u pacientov so srdcovým zlyhaním ako u normálnej populácie. Srdcové zlyhanie bolo prítomné u 37% pacientov s novo vznikajúcim AF (priemerný vek 75 rokov) a 57% pacientov s novo vznikajúcim srdcovým zlyhaním malo AF (Pinger 2019)

  • Srdcové zlyhanie (Pinger 2019)
  • Arteriálna hypertenzia (Kallistratos 2018)
  • Ischemická choroba srdca
  • Primárne ochorenia myokardu
  • Chlopňové srdcové ochorenie
  • Hypertyreóza
  • Momentálne po chirurgických zákrokoch (najlepšie v oblasti kardiovaskulárneho systému) (Sauerbruch 2018)

Etiopatogenéza

Rozlišuje sa medzi:

  • primárny AF
  • sekundárne AF a
  • extrakardiálny AF

VHF je založená na rôznych patofyziologických mechanizmoch. Napriek početným štúdiám doteraz nebola patofyziológia dostatočne objasnená. Vo väčšine prípadov existuje mikro-reentry excitácia (rozpoznateľná v EKG ako kmitavá vlna [tzv. F-vlny]). Predsieňové excitácie sa prenášajú do komôr iba nepravidelne. To vedie k zníženiu srdcového výdaja (CO) až o 25%. Klinicky to však nie je relevantné, ako ukazuje frekvencia asymptomatických recidív. Predsieňová refraktérna doba sa skracuje.

Dochádza tiež k zvýšeniu veľkosti predsiení:

  • 43 mm s prvým prejavom AF
  • 46 mm pri paroxysmálnom AF
  • 51 mm pre trvalé VHF

Ľavá predsieň je dôležitá pre perzistenciu AF. Príčinou môže byť kratšia refraktérna doba, blízkosť pľúcnych žíl a silnejšia tendencia k remodelácii (Fölsch 2000/Pinger 2019).

Klinický obraz

Existuje malá korelácia medzi arytmiou a príznakmi. Až 60% pacientov je asymptomatických a 40% pacientov má príznaky AF napriek sínusovému rytmu.

  • Dýchavičnosť
  • Palpitácie
  • závrat
  • Zníženie fyzickej odolnosti
  • Angina pectoris
  • Výskyt embólie (niekedy prvý príznak)
  • zriedkavý výskyt synkopy (Pinger 2019)
  • Polyúria (účinok ANP; predsieňový natriuretický peptid spôsobuje okrem iného zvýšené vylučovanie sodíka a chloridov obličkami) (Herold 2020)

Pomocou takzvanej klasifikácie EHRA (klasifikácia E.uropan Hucho R.ythm A.možno priradiť závažnosť symptómov.

Upravená klasifikácia EHRA:

  • Trieda I: Neexistujú vôbec žiadne príznaky, takzvané „tiché AF“
  • Trieda II: Vyskytujú sa príznaky. V závislosti od závažnosti príznakov sa rozlišuje medzi:
    • Trieda II a: Existujú iba mierne príznaky, denná aktivita nie je obmedzená, nazýva sa tiež „nie je nepríjemná“
    • Trieda II b: Existujú mierne príznaky, ktoré neovplyvňujú každodenné činnosti, takzvané „pacient má problémy s príznakmi“
  • Trieda III: Vyskytujú sa tu závažné príznaky. Bežná každodenná činnosť je výrazne narušená.
  • Trieda IV: V tomto štádiu už nie je možná bežná každodenná činnosť. Jeden hovorí o takzvaných „deaktivujúcich príznakoch“ (Pinger 2019/Kirchof 2016).

Diagnóza

Diagnostický a terapeutický postup pre fibriláciu predsiení zodpovedá postupu pre predsieňovú reentry tachykardiu/predsieňový flutter (Paul 2018).

Auskultácia: Často existuje deficit pulzu (rozdiel medzi auskultovateľnou srdcovou frekvenciou a radiálnym pulzom) (Herold 2020).

EKG: 12-zvodové EKG často obsahuje:

  • absolútna arytmia
  • P vlny s frekvenciou 300 - 600/min možno zvyčajne rozpoznať iba vo zvodoch V, III a aVF (Baenkler 2010), môžu však tiež chýbať
  • nepravidelné intervaly RR
  • komplexy úzkych komôr
  • Komplexy rozšírenej komory s ďalšími blokovými obrázkami

Môžu sa vyskytnúť jednotlivo - alebo zriedka - aj v salvách. Väčšinou sú výsledkom aberantného komorového vedenia (blokáda vetvy zväzku). Spravidla sa objavujú v dôsledku dlhého a potom krátkeho intervalu medzi údermi (takzvaný Ashmanov jav) (Herold 2020).

  • Micro reentry excitácie: v EKG ako kmitavá vlna [tzv. f-vlna] rozpoznateľný; nepravidelná frekvencia medzi 300 - 600/min., najlepšie vo vedení V1 (Fölsch 2000).

Transezofageálna echokardiografia (TEE): Na kontrolu liečby u všetkých pacientov s AF sa odporúča transezofageálna echokardiografia (usmernenie: odporúčací stupeň I, úroveň dôkazu B). Okrem toho možno TEE použiť na detekciu alebo vylúčenie predsieňových trombov (pred plánovanou skorou kardioverziou: odporúčací stupeň I, úroveň dôkazu B) (Kirchof 2016).

Ľavá predsieň je pri echokardiografii zvyčajne rozšírená. Index objemu ľavej predsiene (LAVI) je> 34 ml/m². Kardiomyopatia vyvolaná tachyarytmiou je často závažná, ale pri adekvátnej liečbe je reverzibilná (Pinger 2019).

Odlišná diagnóza

Multifokálna predsieňová tachykardia: Tu často existuje absolútne arytmická sekvencia komplexu QRS, ale existujú jasne vymedzené P vlny, ktoré majú viac ako dve rôzne morfológie.

Pseudo-regularizácia pri AF: Medzi komplexmi QRS sú takmer pravidelné intervaly s veľmi malými kmitavými vlnami junkčného (AV uzla) rytmu.

Elektrické alebo mechanické artefakty (Stierle 2017)

Komplikácie

Dysfunkcia ľavej komory a srdcové zlyhanie: Asi u 20% - 30% pacientov s AF sa časom vyvinie komorová dysfunkcia. Existujúca dysfunkcia ľavej komory sa môže zhoršiť výskytom AF. Existujú však aj pacienti, u ktorých - napriek dlhodobým AF - je funkcia ĽK úplne zachovaná (Kirchof 2016).

Kognitívne deficity a vaskulárna demencia: Kognitívne deficity aj vaskulárna demencia sú bežnejšie u pacientov s AF ako u bežnej populácie, dokonca aj u antikoagulačných pacientov. Lézie bielej hmoty sú častejšie na MRI (Kirchof 2016).

Tachykardiomyopatia: Keď dôjde k tachykardiomyopatii, zväčšenie ľavého srdca so zlyhaním ľavého srdca, ktoré je súčasťou dilatovanej kardiomyopatie a je reverzibilné (Herold 2020/Weihrauch 2020).

Najbežnejšie a najdôležitejšie komplikácie AF sú:

Tvorba trombov v sedavom predsieni

Následná embólia (väčšinou v mozgu): Riziko vzniku apoplexie sa zvyšuje päťkrát. Fibrilácia predsiení sa nachádza u 25% pacientov s apoplexiou. Zvyšuje sa tiež riziko demencie, ako aj riziko srdcového zlyhania (Kasper 2015/Baenkler 2010).

S pomocou CHA2 DS2 - VASc - skóre riziko apoplexie pri AF možno vypočítať:

  • C.chronické srdcové zlyhanie alebo dysfunkcia ľavej komory: 1 bod
  • Hypertonie: 1 bod
  • A.starší ako 75 rokov: 2 body
  • D.iabetes mellitus: 1 bod
  • A.poplex/TIA/tromboembolizmus: 2 body
  • V.Predchádzajúce askulárne ochorenie: 1 bod
  • A.Starší 65 - 74 rokov: 1 bod
  • S.ex kategória (ženské pohlavie): 1 bod

Pri hodnote 0 bodov je riziko apoplexie nízke a antikoagulácia sa nevyžaduje.

V prípade ≥ 2 bodov by sa mala určite použiť perorálna antikoagulácia. Medzi tým by sa malo rozhodovať od prípadu k prípadu (Baenkler 2010).

Terapia všeobecne

Typ liečby závisí od:

  • klinický vzhľad
  • hemodynamické účinky
  • trvanie VHF
  • akékoľvek rizikové faktory pre mŕtvicu
  • kauzálne srdcové choroby (Kasper 2015)

  • Znižovanie úmrtnosti
  • Zlepšenie príznakov
  • Prevencia tachykardiomyopatie
  • Zníženie rizika embólie (Pinger 2019)

Pre AF existujú nasledujúce terapeutické možnosti:

  • Liečivé zníženie srdcovej frekvencie (Herold 2020)
  • Podávanie antiarytmických liekov
  • ablácia
  • Kardioverzia (Sauerbruch 2018)

V prípade akútneho nového AF môže dôjsť k premene na sínusový rytmus v priebehu prvých 24 hodín asi v 50% prípadov. Ak to tak nie je, odporúča sa u hemodynamicky stabilných pacientov medikamentózna liečba (podrobnosti pozri v časti „Interná terapia“).

U hemodynamicky nestabilných pacientov (napr. Ťažká hypotenzia, akútna dekompenzácia ľavého srdca, šok) by sa mala núdzovo vykonať elektrická kardioverzia (podrobnosti pozri v časti „Interná terapia“) (Baenkler 2010).

Interná terapia

Akútna terapia: V prípade akútneho, novo sa vyskytujúceho AF s vysokými komorovými frekvenciami, hemodynamická nestabilita ako napr B. Príznaky šoku s hypotenziou, angínou pectoris, kongesciou pľúc ako známkou zlyhania ľavého srdca, treba okamžite vykonať elektrickú kardioverziu. Najskôr sa podáva 200 J v sedácii alebo anestézii. Predo-zadná konfigurácia elektród sa ukázala ako najefektívnejšia. Ak nebudete úspešní, môžete

  • možno použiť vyššiu energiu príp
  • možno zmeniť polohu elektród (Kasper 2015)

Ablácia nie je indikovaná pri akútnej liečbe; po kardioverzii by sa mala vždy vykonať profylaxia rekurencie (pozri nižšie) (Stierle 2017).

Heparín: Je potrebné okamžite začať s antikoaguláciou, pretože kardioverzia zvyšuje riziko tromboembolických komplikácií. Odporúčané dávkovanie: Heparín spočiatku 5 000 IU i.v. v., potom heparínovým perfuzorom 10 000 IU/50 ml, 5 ml/hs dennou kontrolou PTT (PTT by sa mala predĺžiť na dvojnásobok normálnej hodnoty). Po úspešnej rytmizácii by mala byť antikoagulácia udržiavaná najmenej 4 týždne, ak existujú zodpovedajúce rizikové faktory (pozri tiež CHA2 DS2 - VASc - skóre v časti „Komplikácie“), trvale (Stierle 2017)

Beta blokátory alebo blokátory kalciového kanála: Ak je funkcia ľavej komory dobrá, môžu sa použiť beta blokátory aj antagonisty vápnika. Odporúčané dávkovanie beta blokátor: z. B. Metoprolol 5 mg - 15 mg i.v. v., orálne 50 mg - 200 mg/deň. Odporúčané dávkovanie blokátora kalciových kanálov: z. B. Verapamil 5 mg - 10 mg i.v. v., orálne 120 mg - 480 mg/deň

Digitalis: pozri nižšie v časti „Chronická terapia“. Ak je funkcia ľavej komory obmedzená, odporúča sa rýchla digitalizácia (Stierle 2017). Odporúčané dávkovanie: z. B. digoxín 3 x 0,4 mg i.v. v. do 24 hodín, potom denné podávanie udržiavacej dávky 0,25 mg - 0,375 mg/dv závislosti od sérovej hladiny (terapeutická hladina 0,8 - 2 ng/ml) (Luippold 2012).

Chronická terapia: Chronické liečenie AF sa dá dosiahnuť pomocou frekvenčnej kontroly alebo kontroly rytmu. Ide o dve rovnaké stratégie (Herold 2020).

1. Ovládanie frekvencie: Ovládanie frekvencie by sa malo používať na:

- AF známy> 1 rok (môže zabrániť klinicky relevantným tachyarytmiám a bradykardiám [Herold 2020])

- vysoké riziko antiarytmickej liečby

- Priemer LA> 55 mm (Stierle 2017)

Cieľom liečby tachyarytmie absoluta je zníženie frekvencie na 90%, ale dôkazy zo štúdie sú slabé (Trappe 2012).

Katéterová ablácia: U pacientov s paroxyzmálnou AF alebo s krátkou anamnézou perzistujúcej AF môžu byť spúšťacie oblasti (väčšinou v pľúcnych žilách) sklerotizované pomocou chladu alebo tepla (Baenkler 2010). Z dôvodu procesného rizika by sa malo vykonávať v skúsených centrách. Sínusový rytmus je možné dosiahnuť u 60% pacientov po jednom sedení a u 70% - 80% po niekoľkých zákrokoch. V prípade perzistentného AF je však ablácia menej efektívna (Kasper 2015)

Prognóza závisí od základného srdcového alebo extrakardiálneho ochorenia (Herold 2020). Riziko apoplexie je 5-krát vyššie (platí aj pre pacientov so subklinickým AF alebo s> 5 min. Pretrvávajúcim AF) a riziko srdcového zlyhania je 3-krát (Pinger 2019).

Celkovo je pravdepodobnosť prežitia pacienta s sínusovým rytmom lepšia ako pravdepodobnosť prežitia u pacienta s AF (Kasper 2015).

Najbežnejšie príčiny smrti sú:

  • náhla srdcová smrť
  • Zástava srdca
  • Mŕtvica

Štúdia AFFIRM publikovaná v roku 2002, ktorá zahŕňala 4 060 pacientov, ukázala, že prognóza pacientov s liečbou na zachovanie sínusového rytmu a pacientov s kontrolou frekvencie na základe liekov s pretrvávajúcou AF nevykazuje žiadny rozdiel.

Jedinou výnimkou sú pacienti so srdcovým zlyhaním a fibriláciou predsiení. Ich úmrtnosť je dvakrát vyššia ako úmrtnosť pacientov so zachovaným sínusovým rytmom.

Miera recidívy u pacientov s pôvodne paroxyzmálnou AF je 25% po 5 rokoch a zmeny na chronickú AF po> 10 rokoch u viac ako 50%.

Na prevenciu opakovania AF sú k dispozícii rôzne antiarytmické látky:

  • Trieda Ic: ako napr B. Propafenón 3 x 150 mg - 300 mg/d u pacientov bez štrukturálneho ochorenia srdca
  • Trieda II: beta blokátory ako napr B. Metoprolol 1 x 100 mg - 200 mg/d (Kirchof 2016)
  • Trieda III: ako napr B. Amiodarón 1 x 200 mg/d

Antikoagulanciá znižujú riziko mŕtvice približne o 60% v primárnej prevencii a takmer o 70% v sekundárnej prevencii.

Rady)

Po prvýkrát v pokynoch ESC 2016 bol spomenutý skríning možnej existencie FS u pacientov> 65 rokov s odporúčanou triedou I (Pinger 2019).

Títo pacienti by mali - aj keď nemajú žiadne príznaky - dostať 24-hodinové EKG na vylúčenie AF.