FONOSURGÉRIA LEKÁRSKY SPRIEVODCA
FONOSURGÉRIA A ZDRAVOTNÝ PRÍRUČKA Tadeus NAWKA 1 Werner G. HOSEMANN 2 1 Klinika pre audiológiu a foniatriu na Charité Universitätsmedizin Berlin 2 Klinika pre ORL choroby, chirurgiu hlavy a krku na Univerzite Ernsta-Moritze-Arndta v Greifswalde
Fonochirurgia A Lekársky sprievodca 11 a b c d e Obr. 1 Princíp odstraňovania uzlín hlasiviek (po 31). Uzol (a) je označený epitelom. Strihá sa tangenciálne nožnicami (b) až (d). Povrchová vrstva lamina propria je zachovaná, epiteliálny defekt je minimálny (e). 2.2.2 Anestézia Podľa dnešného štandardu je prvou voľbou celková intravenózna anestézia propofolom a remifentanilom (Ultiva), relaxácia mivakuriumchloridom (Mivacron) a intubácia. Trysková ventilácia nemá pri fonochirurgických zákrokoch žiadne výhody 29. Môže byť zvolená ako alternatíva pre zmeny chrupavkovej časti hlasiviek. Pomocou transgloticky umiestneného tryskového katétra sa dosahuje optimálna expozícia s minimálnym pasívnym pohybom hlasiviek. 2.2.3 Nezhubné zmeny uzliny hlasiviek, polypy a Reinkeho edém sú primárne zmeny v lamina propria s natiahnutím nadložného epitelu. Uzliny sú úplne odstránené (obr. 1).
12 Fonochirurgia A Lekársky sprievodca Obr. 1.1a e Uzlíky hlasiviek (a) sa uchopia miniatúrnymi kliešťami s lyžičkami (d) alebo trojuholníkovými čeľusťami (b) a oddelia sa nožnicami (c). Epitel sa nad výslednými defektmi úplne nezatvára. Ak nie je poranená lamina propria, hojenie rán prebieha bez zjazvenia. a b c Jeho malá veľkosť so základňou 1 až 3 mm umožňuje excíziu bez ďalších opatrení na ochranu epitelu. Polypy sú buď stopkaté, a preto majú úzku základňu, alebo sú široko založené na voľnom okraji hlasiviek. Jednoduchá excízia by sa mala zvoliť aj pre pedunkulované polypy. Polypy na širokom základe sa odstránia takým spôsobom, že časť epitelu zostane in situ, aby zakryla ranu (obr. 2). Táto metóda je tiež známa ako technika mikrošlapiek alebo dokonca mini-mikrošlapiek. Iba prebytok epitelu sa odstráni 30-32. d e
Phonosurgery A Medical Guide 13 a b c d e Obr. 2 Princíp odstránenia polypov hlasiviek (po 31). Polypy hlasiviek sú epiteliálne výbežky s ostrým okrajom s okolitým epitelom hlasiviek (a). Sú narezané kraniolaterálne (b), prebytočná hmota subepiteliálneho priestoru a epitelu je ostro oddelená (c) a (d) a rana je pokrytá epitelom (e). Obr. 2.1a e Polyp hlasiviek (a) so zreteľne označeným okrajom. Resekcia nožnicami sa vykonáva na hranici medzi pevným a zdravým epitelom a natiahnutým krehkým epitelom veľkého polypu (b d). Epitel je kaudálne ušetrený, takže zakrýva ranu (e). a B C d e
14 Fonochirurgia A Lekársky sprievodca a b c d e f g Obr. 3 Princíp operácie Reinkeho edému (po 31). Epitel nad Reinkeovým edémom nie je jasne ohraničený od okolitého epitelu (a). Na hornej ploche sa urobí rez alebo veľmi úzka excízia epitelu, pokiaľ je to možné laterálne (b) a (c). Kvapalná alebo želatínová medzibunková látka lamina propria sa odsaje (d) alebo masíruje (e). Nakoniec sa nadbytočný natiahnutý epitel resekuje (f) tak, aby okraje rany ležali proti sebe (g). Podľa rovnakého princípu je Reinkeho edém subepitelovo ablatovaný. Krycí epitel sa po incízii na povrchu lebečnej hlasivkovej vrstvy disekuje od lamina propria a je do značnej miery zachovaný. Edém sa odsaje a vymasíruje. Odstránia sa iba nadbytočné časti epitelu (obr. 3).
Phonosurgery A Medical Guide 15 a b c d e Obr. 3.1a e Reinkeov edém má krehký, ľahko roztrhnutý epitel a niekedy polypoidnú expanziu (a). Resekcia sa vykonáva nožnicami (b d). Voľný okraj hlasiviek zostáva pokrytý epitelom (e). Odstránenie príliš veľkého množstva epitelu je najčastejšou chybou Reinkeho operácie na opuchy. Všimnite si, že epitel je často veľmi tenký a pri uchopení kliešťami sa trhá. Chirurg preto uchopí iba epitel na lebečnej ploche hlasiviek a urobí rezy laterálne na Morgagniho sínuse, kde Reinkeov priestor končí v oblúkovej línii. Pre hlasovú funkciu je mimoriadne dôležité, aby voľný okraj hlasiviek zostal pokrytý epitelom. Opatrenia na fixáciu chlopne fibrínom alebo intralaryngeálnym stehom nie sú zvyčajne potrebné, ale príležitostne sa odporúčajú 33. Disekcia epitelu musí byť vykonaná pokojne a s veľkou opatrnosťou. Ak nie je poškodená lamina propria, po zahojení rany nezostanú žiadne jazvy. Epitel sa potom uzavrie a zahojí bez straty pružnosti a pružnosti a posunutie okrajovej hrany sa počas regenerácie znovu formuje.
Fonochirurgia A Lekársky sprievodca 17 a b c d Obr. 4.1a h Odstránenie retenčnej cysty v pravej prednej komisúre (a). Je to stav po odstránení Reinkeho edému s nadmernou resekciou epitelu, ktorý viedol k zjazveniu pravého hlasového záhybu a stredne ťažkej dysfónii. Cysta sa otvorí nožnicou (b, c) a obsah sa odsaje (d). Pod jazvové tkanivo (e) sa vstrekuje izotonický roztok chloridu sodného. To zdvihne jazvu z hlasiviek. Hlasový vrub sa mediálne vydúva (f). Stále je možné vykonať korekciu pomocou naťahovania (g), aby sa cysta úplne odstránila a už v nej nebol žiadny nadbytok epitelu (h). napr. h
20 Fonochirurgia A Lekársky sprievodca Obr. 6 Subepiteliálna cordektómia (po 43). Odstránenie epitelu a vrchnej vrstvy lamina propria. Zachovanie hlasového väzu a svalu vokálu. a b Obr. 6.1a d Ťažká dysplázia plochého epitelu ľavej hlasivky (a). Po subepiteliálnej infúzii sa patologicky zmenené tkanivo zdvihne (b). Infiltrácia pod hladinu epitelu je teda vylúčená. Pomocou CO2 lasera sa epitel na hranici so zdravým tkanivom rozreže ultrakrátkymi pulzmi (0,01 s) (c). Tekutina pod epitelom chráni hlasivku a hlbšie vrstvy lamina propria. Po vykonaní patologických nálezov zostáva na zvyšných častiach lamina propria (d) porucha, ktorá umožňuje vývoj vibračnej jazvy po štyroch až šiestich mesiacoch liečby. a b Okrem toho sú k dispozícii chirurgické techniky subepiteliálnej a subligamentárnej resekcie pre skoré štádiá rakoviny (obr. 6 a obr. 7, pozri s. 21). Týmto spôsobom je možné pri fonácii zachovať štruktúry neovplyvnené nádorom (ligamentum vocale alebo M. vocalis) pri dodržaní onkologických kritérií 42, 43. c d
24 Fonochirurgia A Lekársky sprievodca a b c Obr. 8 Princíp medializačnej hyroplastiky. Okienko je tvorené v dolnej polovici štítnej žľazy ala, ako je znázornené na obr. Obr. 9 Princíp tvorby okna chrbtovej a štítnej chrupavky. Podľa Maragosa, 1999 73. 3.1.5 Medializačná tyroplastika Najrozšírenejšou metódou medzi aproximačnými laryngoplastikami je medializačná tyroplastika, ktorá je odvodená z predstavy, že ochrnuté vokálne záhyby v celku od bočného po stredný je posunutý, medializovaný (obr. 8 a obr. 9). Zodpovedá tyroplastike typu I od Isshikiho 71. Medializačná tyroplastika sa pôvodne uskutočňovala pomocou chrupavkového odtlačku 71, 72 na základe prvého návrhu Payra z roku 1915 73. Ako variant 74, 75 sa použili chrupavkové kliny alebo autológne chrupavky z hornej časti štítnej chrupavky. použitý 76. Isshiki neskôr propagoval adaptáciu kúska silikónu, ktorý je odrezaný z bloku 77. Ďalšími materiálmi na medializáciu sú keramické kliny vyrobené z hydroxyapatitu 78, pásy Gore-Tex 79-84, plastové kliny z implantátového systému Thyroplasty Montgomery 85 a titánový implantát Systém podľa Friedricha 86, 87.
Fonochirurgia A Lekársky sprievodca 25 a b c d e f g h i k Obr. 8.1a k Tyroplastika pre opakujúcu sa obrnu vľavo. Chrupavka štítnej žľazy je odkrytá a okno, ktoré sa má vytvoriť, je označené skalpelom (a). Chrupavka je rozdelená pomocou otrepov (b). Kus chrupavky je mobilizovaný a je na neho urobený dojem raspatory (c). Vnútorné perichondrium zostáva nedotknuté. Horný okraj štítnej chrupavky je oslobodený od perichondria (d). Nožnicami (e) a (f) sa odreže pásik chrupavky. Tento kúsok chrupavky sa vloží do tyroplastického okienka cez mobilizovaný kúsok chrupavky (g). Toto udržuje vtlačenú chrupavku v medializovanej polohe (h). Stabilizovanú chrupavku je možné zafixovať lepidlom Histoacryl (i), ktoré vyplní vybranie po úroveň ala thyroidea (k).
28 Fonochirurgia A Sprievodca lekárom a b c d e f g Obr. 11.1a g Ľavý hlasový záhyb je nehybný a sval vokálneho nervu je atrofovaný (b). Pri telefonovaní zostáva oválna medzera v hlasivke (a). Injekcia Zyplastu je umiestnená bočne za sval vokálneho (c). Počas operácií v lokálnej anestézii, ako je to v tomto prípade, je možné skontrolovať hlasový výsledok tak, že pacientovi zavoláte (d). Nadkorekcia je nevyhnutná z dôvodu resorpcie kolagénu (e). Po absorpcii je záver stále úplný (f). Po podaní injekcie sa hlasový záhyb zmenil zo zakriveného tvaru na rovný (g).