FORMA SÚHLASU; NT INFORMOVANÁ Metodická norma aktualizovaná do roku 2020

Ja, dolu podpísaný,. . . . . . . . . ., žiť v . . . . . . . . . ., legitimizované B.I/C.I. bolo by. . . . . . . . . . č. . . . . . . . . . ., ako:

2. zákonný zástupca pacienta (ak sa pacient nevie rozhodnúť, nemá rozlišovaciu schopnosť). . . . . . . . . ., Vystúpil som bez akýchkoľvek obmedzení a požiadal som o poskytnutie nasledujúcich služieb lekárskej starostlivosti:

Upozornila ma na ne sestra. . . . . . . . . . dostatočným vysvetlením, v jasnom a úctivom jazyku a podľa môjho chápania, nasledovné:

- techniky a/alebo manévre starostlivosti a/alebo liečby, ktoré sa majú vykonať;

- povaha, účel a výhody lekárskych zákrokov;

- riziká a dôsledky odmietnutia alebo prerušenia lekárskeho zákroku;

- všeobecne akceptované riziká starostlivosti a liečebných metód.

Som si vedomý, že mám právo odmietnuť alebo zastaviť lekársky zákrok, ktorý prevezme zodpovednosť za moje rozhodnutie. Súhlasím s tým, aby zdravotnícky personál úradu zdravotnej starostlivosti vykonával všetky techniky a/alebo manévre starostlivosti alebo liečby potrebné na poskytnutie požadovanej lekárskej starostlivosti v právnom rámci správnej lekárskej praxe, okrem tých, v súvislosti s ktorými: Vyjadrujem svoj nesúhlas.

Ak počas lekárskeho zákroku dôjde k nepredvídateľným situáciám a stavom, ktoré si vyžadujú ďalšie postupy ako tie, ktoré sú popísané vyššie, ako sú mnou akceptované, akceptujem, že zdravotnícky personál bude konať na základe svojho odborného vzdelania, primerane, iba ak tieto postupy sú absolútne oprávnené zo zdravotných dôvodov a iba v mojom osobnom záujme a pre moje dobro.

Zobral som na vedomie, že osobné údaje sa uchovávajú v registri úradu, archivujú sa a používajú sa pri príprave štatistických správ pre príslušné inštitúcie. tieto údaje sú dôverné a bez môjho názoru nebudú poskytnuté na iné účely.

Následne a za stanovených podmienok poskytujem slobodný a informovaný súhlas s požadovanými lekárskymi zákrokmi.

Potvrdzujem, že som si vyššie uvedené prečítal, porozumel im a plne ich akceptujem, a preto ich podpisujem.

Dátum . . . . . . . . . .
Podpis pacienta / Zákonný zástupca . . . . . . . . . .	Zdravotná sestra, . . . . . . . . . . Podpis a iniciály . . . . . . . . . .

Ja, dolu podpísaný,. . . . . . . . . ., legitimizované sériou BI/CI. . . . . . . . . . č. . . . . . . . . . ., vydané. . . . . . . . . ., dňa. . . . . . . . . ., CNP. . . . . . . . . ., ako svedok, potvrdzujem, že tento formulár súhlasu bol vyplnený za mojej prítomnosti a bol podpísaný pacientom bez použitia nátlaku.

---