Funkcia, postup, riziká biliopankreatickej diverzie - NetDoktor
DR. med. Fabian Sinowatz je na voľnej nohe v lekárskom odbore NetDoktor.
The Biliopankreatická diverzia (tiež BPD alebo biliopankreatické delenie) je najkomplexnejšia a zároveň najefektívnejšia operácia v chirurgii obezity. Intervencia vedome spôsobuje poruchy absorpcie potravy v tenkom čreve (malabsorpcia). Biliopankreatický odklon však nemožno neskôr úplne zvrátiť a je potrebné brať doplnky výživy po celý život. Tu môžete zistiť všetko o požiadavkách, implementácii a účinkoch biliopankreatickej diverzie.
Čo je to biliopankreatická diverzia?
Pojem „biliopankreatická diverzia“ znamená, že tráviace sekréty z žlče (bilis) a pankreasu (pankreas) sa prenášajú iba do dužiny v dolnej časti tenkého čreva. To bráni odbúravaniu živín a tie sa z tenkého čreva do krvi vstrebávajú iba vo významne menšom množstve .
Biliopankreatická diverzia má obvykle za následok obzvlášť významné zníženie hmotnosti u obéznych pacientov. V medzinárodnom meradle sa biliopankreatická divízia považuje za štandardný postup, ale v Nemecku si ju ťažko získala.
Čo sa stane prostredníctvom biliopankreatického zneužívania?
Princíp činnosti je primárne založený na malabsorpcii, ktorá je zámerne spôsobená operáciou - toto je odborný výraz pre slabú absorpciu živín z čreva. Normálne sa chyma pochádzajúca zo žalúdka zmieša s tráviacimi enzýmami z pankreasu a žlčníka už v dvanástniku. Živiny sa štiepia a teraz ich môže absorbovať črevná sliznica a preniesť do krvi.
Avšak kvôli biliopankreatickej diverzii sa zavádzajú iba oveľa ďalej dolu do tenkého čreva. Až odtiaľ sa zmiešajú dužina potravy a tráviace šťavy. To znamená, že na odbúranie a vstrebávanie potravy je k dispozícii iba krátky úsek čreva a podstatne menej času - veľká časť živín preto migruje ďalej nestrávená do hrubého čreva a vylučuje sa stolicou.
Redukcia hmotnosti nevyplýva iba z malabsorpcie. Druhým princípom pôsobenia je takzvané obmedzenie: Pri biliopankreatickom rozdelení je veľkosť žalúdka tiež výrazne zmenšená. Znížený objem žalúdka (obmedzenie) znamená, že ste spokojní oveľa rýchlejšie, a preto jete menej.
Chirurgický zákrok pre biliopankreatickú diverziu
V zásade sa rozlišuje medzi dvoma variantmi operácie: biliopankreatickou diverziou (BPD) a biliopankreatickou diverziou s duodenálnym prepínačom (BPD-DS). Pri BPD sa žalúdok zníži na objem okolo 250 až 500 mililitrov. Pri BPD-DS je naopak veľkosť žalúdka zmenšená na takzvaný „rukávový žalúdok“ s objemom iba asi 100 až 120 mililitrov. To znamená, že obmedzenie v BPD-DS je ešte výraznejšie ako v samotnej BPD. Ďalšou výhodou je, že BPD-DS tiež zadržiava žalúdočného nosiča (pylorus). Cmym sa neprekáža zo zostávajúceho žalúdka do čreva, ale je uvoľňovaný pomalšie a kontinuálnejšie cez pylorus do čreva. To významne znižuje riziko takzvaného dumpingového syndrómu (pozri nižšie).
Príprava na biliopankreatickú diverziu
Pred zákrokom je dôležité podstúpiť gastroskopiu, aby sa vylúčili závažné ochorenia žalúdka a dvanástnika. Predtým by sa mal vykonať aj ultrazvuk brucha, aby sa predtým zistili akékoľvek existujúce poruchy žlčového toku. Ak sa objavia žlčové kamene, žlčník sa zvyčajne preventívne odstráni počas biliopankreatického odklonu, pretože neskôr sa môžu počas požadovaného úbytku hmotnosti rýchlo vytvoriť ďalšie kamene, ktoré potom veľmi často vedú k zápalu žlčníka a žlčových ciest. Pred operáciou je zvyčajne nevyhnutný elektrokardiogram (EKG) a test pľúcnych funkcií.
Priebeh operácie
V súčasnosti sa biliopankreatická diverzia vykonáva hlavne ako minimálne invazívna operácia. Tento postup, tiež známy ako „technika kľúčovej dierky“, nevyžaduje veľký brušný rez. Namiesto toho sa chirurgické nástroje a malá špeciálna kamera zavedú do brucha niekoľkými malými rezmi na koži. Minimálne invazívne operácie majú všeobecne nižšie chirurgické riziko ako otvorené operácie, a sú preto vhodné najmä pre obéznych pacientov, ktorí už majú výrazne vyššie chirurgické riziko.
Biliopankreatická diverzia prebieha v niekoľkých chirurgických krokoch. V celkovej anestézii chirurg vloží nástroje a kameru so zdrojom svetla do brušnej dutiny niekoľkými kožnými rezmi. Počas operácie sa do brušnej dutiny zavádza aj plynný oxid uhličitý, aby brušná stena vyčnievala z orgánov a chirurg mal lepší výhľad a viac priestoru v brušnej dutine.
Teraz je žalúdok odrezaný tesne pod pažerákom. Na konci pažeráka zostáva iba malý zvyškový žalúdok (žalúdočné vrecko). Zvyšné časti žalúdka sú odstránené. V prípade biliopankreatickej diverzie s duodenálnym prepínačom sa namiesto žalúdočného vaku vytvorí takzvaný rukávový žalúdok s podstatne menším objemom.
Ďalej chirurg prereže tenké črevo asi 2,5 metra od začiatku hrubého čreva. Spodná časť je teraz vytiahnutá nahor a prišitá priamo do žalúdočného vaku alebo žalúdka na rukáve. Horná časť tenkého čreva už nemá žiadne spojenie so žalúdkom a bude slúžiť iba na transport tráviacich sekrétov z žlče a pankreasu. Teraz sa vedie asi 50 centimetrov nad hrubým črevom do tenkého čreva a zašije sa.
Spoločný kúsok tenkého čreva, v ktorom sa zmiešajú častice potravy a tráviace šťavy, je preto namiesto niekoľkých metrov dlhý iba asi pol metra. Pretože to už nestačí na úplné odbúranie a vstrebávanie zložiek potravy, tieto sa prenášajú hlavne nestrávené do hrubého čreva, ktoré naopak ťažko absorbuje akékoľvek živiny. Pretože slúži hlavne na zahustenie stráveného jedla.
Trvanie chirurgického zákroku, pobyt v nemocnici a práceneschopnosť
Biliopankreatická diverzia trvá asi dve až tri hodiny a vždy sa vykonáva v celkovej anestézii. Operácia si zvyčajne vyžaduje pobyt v nemocnici približne osem dní - jeden na prípravu a sedem na dôsledné lekárske sledovanie po ukončení procedúry. V priemere asi tri týždne po operácii, ak je kurz nekomplikovaný, je možné pokračovať v profesionálnej činnosti.
Potrebujete schudnúť?
Christiane Fux vyštudovala žurnalistiku a psychológiu v Hamburgu. Skúsený lekársky redaktor od roku 2001 píše články v časopisoch, správy a faktické texty na všetky mysliteľné zdravotné témy. Popri práci pre NetDoktor sa Christiane Fux venuje aj próze. Jej prvý kriminálny román vyšiel v roku 2012 a venuje sa tiež písaniu, navrhovaniu a vydávaniu vlastných kriminálnych hier.
Som príliš tučný?
Keď vás diéty stučnia
Nie každý musí ísť po slaninu
O päť percent menej prinesie veľa
Nepresné BMI
Riziko rýchleho prírastku hmotnosti
Vážna podváha
Pre koho je vhodná biliopankreatická diverzia?
Biliopancreatic Diversion je postup pre ľudí s obezitou a indexom telesnej hmotnosti (BMI) ≥ 40 kg/m² (stupeň obezity III). Ak už existujú metabolické choroby, ako je cukrovka, vysoký krvný tlak alebo syndróm spánkového apnoe spôsobený nadváhou, môže byť užitočná biliopankreatická diverzia od BMI 35 kg/m².
Predpokladom pre biliopankreatickú diverziu a všetky ďalšie intervencie v chirurgii obezity je, že všetky nechirurgické opatrenia nepreukázali dostatočný úspech počas šiestich až dvanástich mesiacov. Tieto opatrenia zahŕňajú odborné výživové poradenstvo, cvičebný tréning a behaviorálnu terapiu (takzvaný multimodálny koncept obezity). Pre biliopankreatickú diverziu by mal mať človek najmenej 18 a najviac 65 rokov, hoci operácia je v individuálnych prípadoch možná aj u mladších alebo starších ľudí.
U ľudí s extrémnou obezitou (BMI> 50 kg/m²) sa operácia niekedy rozdelí na dve operácie: Najskôr sa aplikuje iba žalúdok na rukáve. To by malo znížiť váhu, a tým aj riziko chirurgického zákroku pre druhý zákrok (skutočné rozptýlenie biliopankreatiku).
Malabsorpčný postup, ako je biliopankreatická diverzia, sa odporúča najmä ľuďom, ktorí nemôžu zmeniť svoje nepriaznivé stravovacie návyky. Zatiaľ čo títo ľudia chudnú zle pomocou iných postupov (ako je žalúdok na rukáve alebo bandáž žalúdka), pri biliopankreatickej diverzii možno očakávať úbytok hmotnosti v dôsledku malabsorpcie, a to aj pri pretrvávajúcich nepriaznivých stravovacích návykoch.
Pre koho nie je vhodná biliopankreatická diverzia?
Existujú rôzne fyzické a duševné choroby, pre ktoré nie je indikovaná (kontraindikovaná) operácia obezity, ako je biliopankreatická diverzia. Najmä predchádzajúce operácie a malformácie žalúdka alebo čriev môžu predstavovať dôležité kontraindikácie pre biliopankreatický odklon. Psychologické sprievodné choroby, ako sú závislosti alebo neliečené poruchy stravovania (napr. „Prejedanie sa“ alebo bulímia), sú tiež vylučujúcimi kritériami pre postup. Či ste alebo nie ste vhodný na biliopankreatickú diverziu, môžete si to vopred zistiť v rozhovore s chirurgom.
Účinnosť biliopankreatickej diverzie
Biliopankreatická diverzia je chirurgický zákrok, ktorým sa obvykle dosahuje najväčší úbytok hmotnosti. Štúdie ukazujú, že nadmerný úbytok hmotnosti (EWL) po jednom roku je 52 percent iba pre BPD a 72 percent pre BPD-DS. Okrem čisto kozmetickej a psychologickej úľavy má chudnutie po procedúre aj pozitívne účinky na metabolizmus pacienta. V mnohých prípadoch postup výrazne zlepšuje alebo dokonca lieči existujúcu cukrovku. Hladina cukru v krvi sa často vráti do normálu krátko po operácii, aj keď pacient v tomto okamihu výrazne neschudol. Dôvody nie sú zatiaľ úplne jasné. Niektorí vedci majú podozrenie, že zmenený gastrointestinálny priechod nastavuje do pohybu rôzne hormonálne zmeny, ktoré majú priaznivý vplyv na energetický metabolizmus.
Výhody biliopankreatického odklonu oproti iným postupom
Pretože účinok biliopankreatického zneužívania je založený na dvoch rôznych princípoch (obmedzenie a malabsorpcia, pozri vyššie), je tento postup obzvlášť efektívny a je obzvlášť účinný u ľudí, ktorých obezita je spôsobená nadmernou konzumáciou vysokokalorických jedál alebo nápojov. Pre týchto ľudí, niekedy označovaných ako „jedlíci“, by nebol dostatočne efektívny postup na zmenšenie žalúdka, ako je napríklad žalúdočný balónik, žalúdočná bandáž alebo žalúdok na rukáve.
Nevýhody a vedľajšie účinky postupu
Biliopankreatické rozdelenie je chirurgicky náročný zákrok. V porovnaní s chirurgickým zákrokom na žalúdočnom rukáve je potrebných podstatne viac rezov a stehov. Zásah do tráviaceho systému je veľmi výrazný a po úspešnom chudnutí nie je úplne reverzibilný. Preto by sa mal človek pred zákrokom oboznámiť s možnými vedľajšími účinkami. Ich sila sa v jednotlivých prípadoch líši:
Príznaky nedostatku: Jedným z najbežnejších vedľajších účinkov biliopankreatického zneužívania je nedostatok vitamínu D a vitamínu B12: Vitamín B12 sa vstrebáva v poslednej časti tenkého čreva (terminálne ileum). Pre absorpciu však musí byť k dispozícii aj určitý pomocný proteín, takzvaný vnútorný faktor. Vnútorný faktor sa produkuje v žalúdku. Pretože sa veľká časť žalúdka odstraňuje biliopankreatickým rozptýlením, tvorba vnútorného faktora sa znižuje a tým sa výrazne znižuje absorpcia vitamínu B12.
Z tohto dôvodu by sa mal vitamín B12 počas celého života pravidelne podávať do svalu alebo cez žilu do krvi. Existujú aj prípravky vitamínu B-12, ktoré sa vstrebávajú priamo cez sliznicu úst (sublingválna aplikácia), ale ich účinnosť je otázna. Prečo môže dôjsť k nedostatku vitamínu D po biliopankreatickom rozptýlení, nie je zatiaľ isté objasnené.
Pacienti s biliopankreatickou diverziou musia byť opatrní, aby dôsledne dodávali vitamíny B12 a D - inak hrozia závažné komplikácie ako anémia (anémia s nedostatkom vitamínu B-12) a osteoporóza (kvôli nedostatku vitamínu D).
Dumpingový syndróm: Dumpingový syndróm je termín, ktorý sa používa na označenie kombinácie viacerých príznakov, ktoré môžu vzniknúť pri náhlom vyprázdnení iba mierne predtrávenej potravy zo zostávajúceho žalúdka do tenkého čreva. Pretože nie sú dvere žalúdka, koncentrovaná strava ide priamo do tenkého čreva. Tam podľa fyzikálnych zákonov (osmóza) čerpá vodu z okolitého tkaniva a krvných ciev do čreva.
To znižuje objem tekutín v krvi, čo môže viesť k výraznému poklesu krvného tlaku a dokonca k zrúteniu. Niektorí ľudia hlásia súvisiace príznaky, ako sú závraty, nevoľnosť, potenie alebo silné palpitácie (skoré vylučovanie). Vysoký obsah vody v chyme môže navyše spôsobiť silné hnačky.
K syndrómu dumpingu dochádza najmä po konzumácii osmoticky veľmi aktívneho (hyperosmolárneho) jedla, napríklad so sladkými nápojmi alebo po tučných jedlách. PBD-DS zabraňuje dumpingovému syndrómu (pozri vyššie). V tomto variante biliopankreatickej diverzie sa zachováva žalúdočný nosič.
Strata svalovej hmoty: Vďaka výrazne zníženému prísunu živín dochádza k relatívnemu nedostatku sacharidov, ktoré sa telo snaží kompenzovať tvorbou nových cukrov z aminokyselín. Aminokyseliny sú stavebnou jednotkou bielkovín, ktoré sú zase dôležitou stavebnou jednotkou pre svaly. Telo predovšetkým odbúrava nedostatočne použité svaly, aby si zabezpečilo energetickú rovnováhu. Pacienti po biliopankreatickej diverzii by preto mali pôsobiť proti odbúravaniu svalov zvýšením fyzickej aktivity. Obzvlášť vhodné sú spoločné priateľské športy, ako je cyklistika, mierne silové tréningy, plávanie alebo aqua jogging.
Biliopankreatická diverzia: riziká a komplikácie
Biliopankreatická diverzia skrýva rôzne všeobecné a špecifické chirurgické riziká. Toto zahŕňa:
- celkové anestetické riziká
- Trombóza hlbokých žíl na nohe s rizikom pľúcnej embólie
- Infekcie v oblasti vonkajších stehov a stehov rany
- Únik stehov orgánov na žalúdočnom vaku/rukáve žalúdka alebo tenkom čreve (nedostatočnosť stehov) s rizikom zápalu pobrušnice (zápal pobrušnice).
V štúdiách sa úmrtnosť po biliopankreatickej diverzii pohybovala od 0,5 do 7,6 percenta. Ide však o čisto štatistické hodnoty. Individuálne chirurgické riziko závisí vo veľkej miere od fyzického stavu v čase operácie.