Gastroduodenálna vredová choroba - príznaky, diagnostika, terapia Žltý zoznam
Pojem vredová choroba žalúdka zhŕňa dva klinické obrazy žalúdočný vred a dvanástnikový vred. Ochorenie sa prejavuje čiastočne asymptomaticky alebo epigastrickými bolesťami.
Gastroduodenálna vredová choroba: prehľad
gastroduodenálny vred, žalúdočný vred, dvanástnikový vred, peptický vred
definícia
Pri vredovej chorobe gastroduodenálu existuje jeden alebo viac defektov sliznice, ktoré prechádzajú cez lamina muscularis sliznice, takzvané vredy, žalúdka alebo dvanástnika. V závislosti od miesta sa rozlišuje žalúdočný vred, ktorý sa zvyčajne nachádza v menšom zakrivení alebo žalúdočné antrum, a dvanástnikový vred, ktorý sa zvyčajne nachádza v dvanástnikovej baňke.
Epidemiológia
Asi u 10% populácie sa aspoň raz v živote objaví žalúdočný vred alebo dvanástnikový vred. Žalúdočný vred postihuje rovnako ženy aj mužov. Vyskytuje sa častejšie vo veku od 50 do 60 rokov. Naopak dvanástnikový vred častejšie postihuje mladších mužov.
Celkovo je dvanástnikový vred s incidenciou 150/100 000/rok 2 - 3 krát častejšie ako žalúdočný vred s incidenciou 50/100 000/rok.
príčiny
Gastroduodenálne vredové ochorenie môže byť spôsobené rôznymi etiologickými faktormi. Dôležitým a bežným etiologickým faktorom pre vznik žalúdočných vredov a dvanástnikových vredov je kolonizácia Helicobactor pylori (H. pylori) (vredová choroba pozitívna na Helicobacter pylori). 90% pacientov postihnutých dvanástnikovým vredom a približne 75% pacientov so žalúdočným vredom je infikovaných H. pylori.
Hlavnými rizikovými faktormi pre vredovú chorobu s negatívnym účinkom na H. pylori je užívanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID). To zvyšuje riziko vredov asi 5-krát, pri súčasnom použití glukokortikoidov sa riziko vredov ešte zvyšuje 10 až 15-krát.
Fajčenie a alkohol tiež zvyšujú riziko vredov.
Je tiež potrebné spomenúť vek; vredy postihujú najmä ľudí starších ako 65 rokov.
Prítomnosť chronickej renálnej insuficiencie s uremiou môže tiež podporiť výskyt gastroduodenálneho vredového ochorenia.
Ďalším príkladom vývoja negatívneho vredu H. pylori je akútny stresový vred. K tomu dochádza hlavne v priebehu operácií, mnohopočetných poranení a zlyhaní obličiek. Menej časté príčiny gastroduodenálneho vredového ochorenia môžu zahŕňať: B. hyperparatyreóza alebo Zollinger-Ellisonov syndróm. V druhom prípade sa vyskytujú viaceré vredy.
Patogenéza
V centre vývoja klasického vredu je nepomer medzi agresívnymi a ochrannými faktormi sliznice. Medzi agresívne faktory patrí napríklad príliš veľké množstvo a/alebo doba zdržania kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku a/alebo prítomnosť chronickej gastritídy. Môže to byť napríklad spôsobené poruchou nadmernej vagovej stimulácie. Medzi obranné faktory patrí napríklad adekvátna tvorba hlienu, sekrécia bikarbonátu a nerušený krvný obeh. Častým kofaktorom v patogenéze vredovej choroby je kolonizácia H. pylori, ktorá môže zvyšovať sekréciu kyseliny a znižovať ochranné faktory, ako je tvorba hlienu. U postihnutých pacientov sa vyvinú malé ostrovčeky žalúdočnej sliznice v dvanástniku, takzvané „žalúdočné metaplázie“, ktoré sú následne kolonizované H. pylori. Presne v týchto bodoch sa potom vyvinú dvanástnikové vredy.
Príznaky
Často, najmä u starších pacientov, sú vredy asymptomatické a prejavia sa iba komplikáciami, napr. B. v súvislosti s krvácaním alebo perforáciou, symptomatická. Asi 20% vredov sa stane symptomatickými, keď dôjde ku krvácaniu. Môže sa to prejaviť napríklad ako krvavé alebo kávové usadeniny ako zvracanie, dechtová stolica alebo anémia. To platí najmä o vredoch spôsobených užívaním NSAID.
Nasledujúce príznaky sa však môžu vyskytnúť aj v súvislosti s gastroduodenálnou vredovou chorobou:
Všeobecné príznaky
Môžu sa objaviť všeobecné príznaky ako nevoľnosť, vracanie, pálenie záhy alebo pocit tlaku a plnosti.
Žalúdočný vred
V súvislosti so žalúdočným vredom sa môžu vyskytnúť bolesti v epigastriu s horiacim alebo nudným charakterom, ktoré sa môžu vyskytnúť okamžite po požití alebo nezávisle od požitia potravy.
Dvanástnikové vredy
S dvanástnikovým vredom je zvyčajne viac bolesti nalačno, ku ktorej dochádza hlavne v noci. Bolesť sa zvyčajne zmierni jedením.
Diagnóza
Endoskopia
Po anamnéze a fyzikálnom vyšetrení by sa pri podozrení na vredovú chorobu gastroduodenálnu mala vykonať ezofagogastroduodenoskopia (EGD), v prípade potreby s biopsiou.
Žalúdočný vred sa zvyčajne nachádza v oblasti menšieho zakrivenia alebo žalúdočného antra. Atypicky lokalizovaný žalúdočný vred v oblasti žalúdočného fundusu alebo väčšie zakrivenie musí byť pôvodne klasifikovaný ako podozrivý na karcinóm a vyžaduje ďalšie objasnenie.
H. pylori
Užitočné môže byť aj vyšetrenie na prítomnosť H. pylori. Podľa súčasných pokynov AWMF by sa mala H. pylori detegovať pomocou ureázového testu, histologického vyšetrenia, kultivácie, PCR, testu na antigénnu stolicu alebo močovinového dychového testu. Na ureázový test, histologické vyšetrenie, kultiváciu a PCR sa zo žalúdka odoberajú biopsie.
Laboratórne vyšetrenie
Môže byť užitočné laboratórne vyšetrenie, najmä hodnoty zápalu a hodnoty hemoglobínu alebo hematokritu môžu poskytnúť cenné informácie, napríklad pri podozrení na krvácanie.
terapia
Liečba nekomplikovaného žalúdočného vredu alebo dvanástnikového vredu je zvyčajne konzervatívna.
Všeobecné terapeutické opatrenia
Nasledujúce všeobecné opatrenia sú indikované, najmä v prípade negatívnych vredov H. pylori:
Je potrebné dodržiavať abstinenciu od kávy, stres, alkohol a fajčenie. Okrem toho je potrebné sa vyhnúť použitiu NSAID a najmä kombinácii glukokortikoidov a NSAID, ak je to možné.
Pri liekovej terapii je liekom prvej voľby inhibítor protónovej pumpy (PPI) alebo v prípade potreby antagonisti H2 receptorov, ako je ranitidín, famotidín, nizatidín alebo cimetidín, antacidá alebo anticholinergiká.
Eradikácia H. pylori
Ak sa u peptického vredu zistí infekcia H. pylori, mala by sa vykonať eradikačná liečba s použitím inhibítorov protónovej pumpy a antibiotík.
Eradikácia H. pylori sa vykonáva pomocou rôznych schém:
| Schéma | Látky | Trvanie |
| Štandardná trojitá terapia | PPI | |
| Klaritromycín | 7-14 dní | |
| Systém francúzsky verzus taliansky | Amoxicilín verzus metronidazol | |
| Štvornásobná terapia obsahujúca bizmut | PPI | |
| Draselná soľ bizmutu | 10 dní | |
| Tetracyklín | ||
| Metronidazol | ||
| Kombinovaná štvornásobná terapia | PPI | |
| Klaritromycín | 7 dní | |
| Amoxicilín | ||
| Metronidazol |
Pri výbere vhodnej eradikačnej terapie sa okrem iného zohľadňuje rezistencia, intolerancia, alergie a miera eradikácie jednotlivých schém.
Ak je pravdepodobnosť rezistencie na klaritromycín nízka, môže sa ako prvá línia liečby podľa pokynov použiť štandardná trojitá liečba alebo štvornásobná terapia založená na bizmute.
Operatívna terapia
Chirurgická liečba gastroduodenálnych vredov sa zriedka používa kvôli účinnosti liečby PPI. Indikácie sa uvádzajú napríklad v prípade endoskopicky nekontrolovateľného krvácania z vredu, podozrenia na karcinóm a v krajnom prípade v prípade vredu, ktorý sa nedá liečiť pomocou liekov. Terapeutická stratégia zahŕňa opatrenia na zníženie sekrécie kyseliny, často kombinované s opatreniami na podporu dobrého vyprázdňovania žalúdka.
Vykonávajú sa napríklad čiastočné resekcie žalúdka podľa Billrotha, ale aj vagotómie, tu v. a. trunkulárna a selektívna proximálna vagotómia.
predpoveď
Ak sa nekomplikovaný žalúdočný vred alebo dvanástnikový vred lieči dôsledne skoro, zvyčajne sa vylieči bez následkov. Infekcia H. pylori ako hlavná príčina sa dá dobre liečiť antibiotikami. Rýchlosť hojenia je potom okolo 90%. U pacientov, ktorí boli liečení iba kyselinou potlačujúcimi opatreniami, je riziko vzniku relapsu 40 - 80%.
Gastroduodenálne vredové ochorenie môže viesť k rôznym komplikáciám. Môže sa napríklad vyskytnúť krvácanie. Môžu sa prejaviť najmä ako hemateméza alebo meléna. Krvácanie môže byť životne nebezpečné, najmä v prípade erózie gastroduodenálnej artérie v prípade dvanástnikového vredu alebo žalúdočnej artérie v prípade žalúdočného vredu. Peptický vred môže tiež preniknúť do susedných orgánov. a. pomenovať pankreas a pečeň v dvanástnikovom vredu. Vred môže tiež perforovať, čo vedie k akútnemu bruchu. Ďalej môže dôjsť k stenóze pyloru, čo vedie k prekážke v prechode potravy. Okrem toho existuje zvýšené riziko vzniku karcinómu žalúdka so žalúdočným vredom. Žalúdočný vred vykazuje malígnu degeneráciu až v 5%. Dvanástnikový vred však veľmi zriedka degeneruje.
profylaxia
Opatrenia na prevenciu infekcie H. pylori, ako napr B. očkovanie nie je v súčasnosti k dispozícii.
Avšak na profylaxiu negatívnych vredov iných ako H. pylori sú k dispozícii možnosti profylaxie založené na redukcii faktorov, ktoré poškodzujú žalúdočnú sliznicu.
Ktoré zahŕňa:
- Výživové faktory: Najmä veľmi teplé a/alebo korenené jedlá, káva a alkohol môžu dráždiť sliznicu žalúdka.
- Stres: Aby sa zabránilo vzniku vredov, mal by sa stres čo najviac znižovať a mala by sa podporovať relaxácia.
- Lieky: Lieky potenciálne poškodzujúce žalúdok (napr. NSAID, najmä v kombinácii s glukokortikosteroidmi) by sa nemali, pokiaľ je to možné, používať trvale a pokiaľ je to možné, vymeniť ich za lieky iné ako žalúdočné. Tu je potrebné starostlivo zvážiť pomer rizika a prínosu.
Užívanie PPI môže navyše znížiť riziko vzniku gastroduodenálnych vredov spojených s NSAID alebo riziko žalúdočného krvácania. Sprievodná terapia PPI je preto podľa smernice AWMF za určitých podmienok napr. B. ak existuje rizikový faktor pre vznik gastroduodenálnej vredovej choroby, má zmysel. Medzi rizikové faktory patrí vek> 60 alebo 65 rokov, mužské pohlavie, prítomnosť gastroduodenálnych vredov alebo krvácanie v anamnéze, užívanie perorálnych antikoagulancií alebo liečba kortikosteroidmi.