Gastroenterologická sprievodca chorobami, gastroezofageálna refluxná choroba (GERD)

gastroenterologická

Refluxná choroba pažeráka charakterizuje sa to? chronickými príznakmi a léziami sliznice pažeráka spôsobenými abnormálnym refluxom obsahu žalúdočnej kyseliny v pažeráku.

Typickým príznakom gastroezofageálnej refluxnej choroby je pálenie záhy (pálenie záhy) - pocit retrosternálneho pálenia, ktorý sa vyskytuje po jedle.

Gastroezofageálny reflux sa objavuje v dôsledku trvalej alebo prechodnej zmeny bariéry predstavovanej eso-žalúdočnou križovatkou: nekompetentnosť dolného pažerákového zvierača, prechodná relaxácia dolného pažerákového zvierača, dysfunkcia antirefluxných mechanizmov (peristaltické pažerákové vlny) alebo hiátová hernia.

Pálenie záhy je častým príznakom návštevy lekára vo vyspelých krajinách. Asi 7% populácie vykazuje príznaky refluxu každý deň, ale je to fyziologické po jedle; Gastroezofageálna refluxná choroba sa vyskytuje iba vtedy, keď je pažerák vystavený abnormálnemu množstvu žalúdočnej šťavy - čo je asi 20 - 40% ľudí, ktorí majú príznaky refluxu. Toto ochorenie je však nedostatočne diagnostikované, pretože veľká časť pacientov sa lieči OTC liekmi sama. Asi u 50% pacientov s gastroezofageálnym refluxným ochorením sa vyvinie ezofagitída.

Ezofagitída je klasifikovaná do 4 stupňov, v závislosti od závažnosti:

  • stupeň I - erytematózna sliznica
  • stupeň II - nekonfekčné lineárne erózie
  • stupeň III - sútokové kruhové erózie
  • stupeň IV - prítomnosť striktúr alebo Barrettovho pažeráka (transformácia plochého epitelu do stĺpcového epitelu)

Prevalencia gastroezofageálneho refluxu sa zvyšuje po 40. roku života. GERD ovplyvňuje rovnako mužov aj ženy. Pomer pohlaví v prípade ezofagitídy je 2: 1-3: 1 v prospech mužov. Barrettov pažerák je 10-krát častejší u mužov ako u žien.

Za hlavnú príčinu gastroezofageálneho refluxu sa považuje srdcové zlyhanie. Ďalšími mechanizmami inkriminovanými v patogenéze GERD sú: abnormality Hisovho uhla (uhol medzi pažerákom a veľkým zakrivením žalúdka), deficit klírensu pažeráka, poruchy evakuácie žalúdka (gastroparéza, pylorická stenóza), hiátová hernia, abnormálna dĺžka alebo tlak dolný pažerákový zvierač (hypotenzný SEI, SEI s častými prechodnými relaxáciami), niektoré potraviny (káva, alkohol), niektoré lieky (blokátory vápnika, nitráty, betablokátory, progesterón), obezita.

Všetky tieto mechanizmy uprednostňujú reflux žalúdočnej obsahu do pažeráka, čo vedie k jeho podráždeniu.

Niekedy sa môže vyskytnúť bilio-gastroezofageálny reflux, pri ktorom je sliznica pažeráka podráždená vylučovaním žlče a pankreasu.

Rizikové faktory pre gastroezofageálny reflux sú:

  • hiatálna kýla (kvôli mechanickým a pohybovým faktorom)
  • obezita (existuje priama proporcionálna korelácia medzi závažnosťou BMI a GERD)
  • Zollinger-Ellisonov syndróm (prekyslenie žalúdka v dôsledku hypergastrinémie)
  • hyperkalcémia (ktorá zvyšuje produkciu gastrínu)
  • systémová sklerodermia a CREST syndróm (podľa dysmotility pažeráka)
  • visceroptóza alebo Glénardov syndróm (charakterizovaný ptózou žalúdka)
  • liek (prednizolón)

Barrettov pažerák je komplikáciou gastroezofageálneho refluxu, ktorý sa vyskytuje v 8 - 15% prípadov a je charakterizovaný metapláziou sliznice pažeráka z plochého epitelu do stĺpca. Barrettova metaplázia je prekancerózna lézia, ktorá v 20% prípadov progreduje do dysplázie (spočiatku nízkej kvality, potom vysokej kvality) a nakoniec progreduje do rakoviny pažeráka. Na včasné zistenie Barrettovho pažeráka sa u pacientov s chronickou gastroezofageálnou refluxnou chorobou odporúča každých 5 rokov skríning s endoskopiou hornej časti tráviaceho traktu; u pacientov s Barrettovým pažerákom sa skríning dysplázie robí po 6 - 12 mesiacoch. Barrettov pažerák je bežnejší u mužov kaukazského pôvodu ako v iných populáciách.

Fyzikálne vyšetrenie pri refluxnej chorobe pažeráka nie je presvedčivé.

Metriky pH pažeráka: Monitorovanie pH pažeráka sa v súčasnosti považuje za zlatý štandard pre diagnostiku gastroezofageálneho refluxu. pH-metria tiež umožňuje sledovanie pacientov s GERD na vyhodnotenie odpovede na lekársku alebo chirurgickú liečbu. Jedným z diagnostických prístupov k gastroezofageálnemu refluxu je podávanie krátkeho cyklu inhibítorov protónovej pumpy; objavenie sa zlepšenia symptomatológie naznačuje diagnózu GERD (pomer pravdepodobnosti 1,7), pričom test má prediktívnu hodnotu na detekciu abnormalít v metóde pH pažeráka po dobu 24 hodín. 24-hodinové ambulantné sledovanie pH pažeráka má senzitivitu 96% a špecificitu 95%. Pacienti s endoskopicky potvrdenou ezofagitídou už na diagnostiku gastroezofageálnej refluxnej choroby nepotrebujú metriky pH.

Manometria pažeráka: charakterizuje funkciu dolného zvierača pažeráka a peristaltiky pažeráka. Manometria je nevyhnutná pre správne umiestnenie sondy pre 24-hodinovú pH metriu.

Horná zažívacia endoskopia (esogastroduodenoscopy): zdôrazňuje ulcerácie, erózie a striktúry pažeráka a ponúka možnosť vykonania biopsie na diagnostiku Barrettovej metaplázie, dysplázie alebo malignity. Biopsia môže vykazovať edém a bazálnu hyperpláziu (nešpecifické zápalové zmeny), lymfocytárnu infiltráciu (nešpecifickú), neutrofily (naznačujúce reflux alebo gastritídu s Helicoabcter pylori), eozinofily (naznačujúce reflux), metapláziu črevného epitelu a Barrett), predĺženie papíl na povrch sliznice, dysplázia, karcinóm. Horná zažívacia endoskopia (EDS) je indikovaná, ak pacient nereaguje dobre na liečbu, ak sa vyskytnú poplašné príznaky a príznaky ako dysfágia, anémia, gastrointestinálne krvácanie, sipot, strata hmotnosti alebo zmeny hlasu (dysfónia). EDS je tiež užitočný na diferenciálnu diagnostiku s inými stavmi, ktoré majú podobné príznaky. Aj keď sa diagnostika gastroezofageálneho refluxu bežne vykonáva, endoskopia hornej časti tráviaceho systému nie je nákladovo najefektívnejším diagnostickým vyšetrením, pretože ezofagitída je u pacientov s GERD prítomná iba v 50% prípadov.

Esogastrický prechod báriom: je indikovaný za rovnakých podmienok ako horná zažívacia endoskopia, keď nie je možné vykonať endoskopické vyšetrenie. Tranzit barytu môže naznačovať prítomnosť a lokalizáciu striktúry, ulcerácie alebo hiatálnej hernie.

Štúdie evakuácie žalúdka s rádionuklidom: jeho klinická využiteľnosť je obmedzená, pretože poruchy evakuácie žalúdka, hoci sú prítomné u 60% pacientov s GERD, majú malú úlohu v patogenéze ochorenia (s výnimkou pacientov s cukrovkou alebo ochorením spojivového tkaniva, kde hlavnú úlohu zohráva oneskorené vyprázdnenie žalúdka). Okrem príznakov refluxu majú pacienti s poruchami vyprázdňovania žalúdka postprandiálne nadúvanie a pocit sýtosti.

Intraluminálna elektrická impedancia pažeráka: zisťuje kyslý aj nekyselný reflux meraním retrográdneho prietoku v pažeráku. Dajú sa zistiť epizódy refluxu dlhšie ako 15 sekúnd.

Ezofageálna manometria a dlhodobé sledovanie pH pažeráka sú indikované, ak príznaky pretrvávajú aj napriek antisekrečnej liečbe, ak sú prerušené recidívy antisekrečnej liečby, atypické ťažkosti (sipot, bolesť na hrudníku) u pacientov bez ezofagitídy alebo na potvrdenie diagnózy. antirefluxná chirurgia.

Gastroezofageálny reflux je najbežnejšou príčinou nekardiálnych bolestí na hrudníku a vyskytuje sa asi v 50% prípadov. U pacientov s akútnymi bolesťami na hrudníku je potrebné najskôr vylúčiť srdcovú etiológiu a potom gastroezofageálny reflux.

Diferenciálna diagnostika gastroezofageálneho refluxu by sa mala vykonať pomocou:

  • pálenie záhy
  • pažeráka
  • cholelitiáza
  • srdcová ischémia
  • akútna/chronická gastritída
  • syndróm dráždivého čreva
  • peptický vred
  • rakovina pažeráka
  • spazmus pažeráka
  • esotracheálna fistula
  • vrodené chyby (duodenálna atrézia/stenóza, antrálne membrány)

Na prevenciu gastroezofageálneho refluxu sa odporúča vyhnúť sa 30 minút po jedle klinostatizmu (ležať v posteli), zdvihnúť posteľ pri hlave alebo použiť niekoľko vankúšov. Pretože ťažké jedlá spôsobujú výrazné vylučovanie žalúdočnej šťavy, odporúča sa jesť malé a časté jedlá, najmä večer. Zároveň sa zabráni potravinám, ktoré nadmerne stimulujú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej, a potravinám, ktoré určujú relaxáciu dolného pažerákového zvierača: ovocie alebo džúsy (citrusy), tučné jedlá, praclíky, káva, čaj, cibuľa, mäta, čokoláda, korenie, alkohol, paradajky. Odporúča sa nosiť voľné oblečenie, pretože pevné odevy môžu vytvárať tlak v bruchu a podporovať reflux. Večera sa musí podávať najmenej 2 hodiny pred spaním.

Liečba gastroezofageálneho refluxu zahrnuje: všeobecné opatrenia (zmena životného štýlu, strava), farmakologické opatrenia a chirurgické opatrenia.

Aj keď neexistuje žiadne odporúčanie týkajúce sa obmedzenia stravovania, pacienti by sa mali vyhýbať jedlám, ktoré podporujú reflux (žalúdočnou nadmernou sekréciou alebo relaxáciou dolného pažerákového zvierača), niektorým liekom (antacidá uhličitanu vápenatého - hoci všetky antacidá znižujú kyslosť v distálnom pažeráku). a čistý efekt môže byť pozitívny) a fajčenie. Namiesto bohatých jedál sa uprednostnia malé a časté jedlá.

Zdvihnutie postele blízko hlavy (10 - 15 cm) sa považuje za prospešné spolu s ďalšími terapeutickými metódami. Ukázalo sa tiež, že spánok na ľavej strane zmierňuje epizódy nočného refluxu.

Lieky používané na liečbu gastroezofageálneho refluxu sú:

Chirurgická a endoskopická liečba - podrobnosti tu

Približne 80% pacientov liečených liekmi má rekurentnú, ale progresívnu formu GERD. Identifikácia podielu 20% pacientov trpiacich progresívnou formou ochorenia je dôležitá, pretože sú vystavení riziku vzniku závažných komplikácií, ako sú Barrettove štruktúry alebo pažerák. U pacientov, u ktorých sa vyskytnú komplikácie, je potrebné zvážiť chirurgickú liečbu od samého začiatku, aby sa zabránilo následkom.

Štandardnou chirurgickou liečbou je Nissenova fundoplikácia, ktorá sa vykonáva v celkovej anestézii a spočíva v tom, že sa urobí 5 malých rezov (5 - 10 mm) v hornej časti žalúdka a obalí sa žalúdočný fundus okolo dolného zvierača pažeráka, aby sa posilnila kontrola zvierača a zabrániť kyslému refluxu. Zákrok sa vykonáva laparoskopicky, trvá 2 - 2,5 hodiny, vyžaduje si 2-dňovú hospitalizáciu a používa sa aj na liečbu hiátovej hernie. Pacienti môžu pokračovať v normálnej činnosti po 2 - 3 týždňoch. Laparoskopická fundoplikácia má lepšie výsledky ako liečba liekom po 1 roku sledovania, znižuje potrebu antisekretorov a zlepšuje kvalitu života (objektivizované skóre SF36). Po fundoplikačnej operácii 92% pacientov dosiahne ústup príznakov.

Indikácie pre fundoplikáciu predstavujú: pacienti, ktorých príznaky nie sú úplne zvládnuté terapiou PPI alebo ktorí chcú liečiť túto chorobu, Barrettov pažerák, prítomnosť extraezofageálnych prejavov (dýchanie - kašeľ, sipot, aspirácia, ORL - dysfónia, faryngitída, zápal stredného ucha, zubné lekárstvo - erózia skloviny), mladí pacienti, nízka adherencia k liečbe, ženy po menopauze s osteoporózou, pacienti s poruchami srdcového vedenia, drahá lieková terapia.

Chirurgickou terapeutickou alternatívou je vagotómia, ktorá spočíva v odstránení nervových vetiev, ktoré inervujú sliznicu žalúdka. Aj keď už boli vyvinuté techniky supraselektívnej vagotómie, bola táto metóda nahradená medikamentóznou liečbou.

Na liečbu GERD bolo tiež zavedených množstvo endoskopických zariadení (NDO Surgical Plicator, Stretta Procedure, Endocinch), ktoré však priniesli neuspokojivé výsledky. Modernou chirurgickou metódou je transorálna bezrezná fundoplikácia (TIF), ktorá na rekonštruovanie esogastrického spoja využíva zariadenie s názvom Esophyx.

Počas tehotenstva je potrebné sa čo najviac vyhnúť užívaniu liekov, preto sa urobí pokus o zlepšenie symptómov zmenou stravovania a životného štýlu; ak nefarmakologické opatrenia nefungujú, odporúčajú sa antacidá na báze vápnika. Antacidá na báze hliníka a horčíka majú bezpečnostný profil ekvivalentný ranitidínu.

Gastroezofageálna refluxná choroba je spojená s mnohými respiračnými a hrtanovými prejavmi - laryngitída, chronický kašeľ, pľúcna fibróza, otalgia, astma - ktoré sú známe ako laryngofaryngeálny reflux alebo extraezofageálna refluxná choroba. Hlavnými komplikáciami GERD sú ezofagitída (vyskytuje sa asi u 50% pacientov), ​​Barrettov pažerák (prekancerózna lézia sliznice pažeráka) a adenokarcinóm pažeráka.

Väčšina pacientov s gastroezofageálnym refluxným ochorením získava dobrú kontrolu nad symptomatológiou pomocou liekov, hoci recidívy sa vyskytujú často po ukončení liečby a naznačujú potrebu dlhodobej liečby.