Gastroezofageálna refluxná choroba u detí a dospievajúcich

Terapeutické možnosti

Susanne Liptay a Stefan Burdach, Mníchov

Gastroezofageálny reflux (GÖR) je definovaný ako reflux obsahu žalúdka do pažeráka. Toto je normálny fyziologický proces, ktorý sa môže vyskytnúť kedykoľvek počas dňa u zdravých dojčiat, detí a dospelých. Gastroezofageálny reflux (GÖRK alebo GERD, gastroezofageálny reflux) je, keď sú príznaky alebo komplikácie spôsobené gastroezofageálnym refluxom [43].

Epidemiológia

V dojčenskom veku je GOR bežný a zvyčajne sa prejavuje pľuvaním kvôli malému objemu pažeráka, ktorý je iba 10 až 15 ml. V prvých štyroch mesiacoch života 50 až 70% všetkých dojčiat pľuje najmenej raz denne; časté pľuvanie s viac ako troma epizódami denne sa vyskytuje u 20 až 30%. U väčšiny detí sa vekom spontánne zlepšujú príznaky. V siedmich mesiacoch pľuvalo iba 20% detí, v jednom roku menej ako 5% [38]. Na základe týchto čísel možno predpokladať fyziologické dozrievanie GÖR dieťaťa. Nie je známe, koľko z dojčiat s GÖRK má GÖRK.

Existuje len málo štúdií o frekvencii GÖRK u starších detí. V kohortnej štúdii z USA, v ktorej bol kontrolovaný zdravotný stav 3 až 17-ročných detí, boli príznaky GOR (pálenie záhy, bolesť v epigastriu, zvracanie) zistené u 1,8 až 8,2% opýtaných detí, v závislosti od vekovej skupiny. 0,5% detí vo veku 3 až 9 rokov a 2,3% detí vo veku 10 až 17 rokov už dostalo antacidá a 1,3% detí vo veku 10 až 17 rokov bolo liečených antagonistami H2 receptorov [39].

Vzťah medzi detským pľuvaním a neskorším vývojom GÖRK nebol dobre študovaný, existujú však dôkazy o asociácii. V štúdii so 693 deťmi, ktoré boli pozorované dva roky po narodení a potom boli znova kontaktované v deviatich rokoch, sa zistilo, že deti, ktoré často pľuvali ako kojenci, mali významne zvýšené riziko neskoršieho vývoja príznakov GÖRK ( relatívne riziko 2,3, 95% CI 1,3–4,0) [36]. V inej štúdii bolo 207 dospievajúcich a mladých dospelých, ktorým bola diagnostikovaná GÖRK v detstve, požiadané o vyplnenie dotazníka o pretrvávajúcich príznakoch. Odpovedalo 80 pacientov. Z nich 80% malo príznaky GÖRK mesačne, 23% týždenne a 30% užívalo antagonistu H2-receptora alebo inhibítor protónovej pumpy. 19 pacientov odvtedy dostalo fundoplikáciu. Za predpokladu, že všetci pacienti, ktorí neodpovedali, sú bez príznakov, najmenej 31% pacientov má stále príznaky vhodné pre GÖRK. GÖRK v detstve sa preto musí pravdepodobne považovať za rizikový faktor pre GÖRK u dospievajúcich a mladých dospelých [19].

Patofyziológia

zhoršené samočistenie (klírens) pažeráka,
neuromuskulárne ochorenia,
anatomické lézie pažeráka a žalúdka
zloženie refluxu (môže obsahovať žalúdočnú kyselinu, pepsín a/alebo žlčové kyseliny).

Kyselina žalúdka sa produkuje v parietálnych bunkách žalúdka. Acetylcholín, gastrín a histamín stimulujú produkciu kyseliny aktiváciou H +/K + -ATPázy (protónová pumpa). Dĺžka kontaktného času medzi agresívnym refluxom a sliznicou pažeráka je spojená so závažnosťou poškodenia sliznice.

Na základe patofyziológie je možné identifikovať deti s vysokým rizikom GOR. Sú to:

Predčasne narodené deti a deti v dôsledku plytkého Jeho uhla a nezrelosti antirefluxných mechanizmov [35],
Deti s operovanou atréziou pažeráka a poruchou pohyblivosti pažeráka v dôsledku zjazvenia, neurogénneho poškodenia a tiež pretrvávajúcich anatomických lézií
Deti s chronickými pľúcnymi ochoreniami, ako je bronchiálna astma a cystická fibróza v dôsledku zvýšeného vnútrobrušného tlaku zo zvýšeného kašľa.

Mali by sa spomenúť aj deti s neurologickými a neuromuskulárnymi ochoreniami.

Príznaky a komplikácie

Iba malá menšina kojencov s GÖRK si vyvinie GÖRK, ktorí potrebujú liečbu s príznakmi ako nepokoj a zvýšený plač počas kŕmenia, odmietanie jesť, zlyhanie v prospievaní alebo hyperextenzia trupu. GÖRK je spájaný s pľúcnymi chorobami, ako je opakovaný kašeľ, stridor, chrapot, obštrukčná bronchitída alebo aspiračná pneumónia. Pri vyšetrovaní apnoí, záchvatov cyanózy alebo zjavných život ohrozujúcich udalostí (ALTE) by sa mala ako možná príčina považovať aj GÖR. Príležitostne sa GÖR môže prejaviť ako stereotypná hyperextenzia so sklonenou polohou hlavy (Sandiferov syndróm) alebo ako záchvat podobný záchvatu.

V predškolskom a školskom veku sa GÖRK často prejavuje opakovaným zvracaním a regurgitáciami.

S pribúdajúcim vekom sa čoraz viac vyskytujú príznaky typické pre dospelých, ako je pálenie záhy, nevoľnosť, retrosternálne a epigastrické bolesti. U starších detí môže ezofagitída viesť k dysfágii a strate potravy. Spojenie medzi bronchiálnou astmou a GÖR je známe už dlho. Či je GÖR príčinou alebo následkom bronchiálnej astmy, ešte nebolo s určitosťou objasnené [24].

Závažná refluxná ezofagitída môže mať za následok chronické straty krvi s anémiou, hematemézou, melenou a hypoproteinémiou. Ďalšie komplikácie chronickej neliečenej refluxnej ezofagitídy sú zjazvenie, striktúry a vývoj Barrettovho pažeráka, ktoré sa môžu vyskytnúť v detstve [28].

Diagnóza

Diagnóza GÖR u dojčiat a detí je spočiatku založená na podrobnej anamnéze a fyzikálnom vyšetrení. Pri vytriezvení neexistuje dobrá korelácia medzi klinickými príznakmi, 24-hodinovou pH-metriou a endoskopicko-histologickým nálezom, najmä u dojčiat [8, 44]. Napriek tomu anamnestické údaje a nálezy z fyzikálneho vyšetrenia vždy určia ďalší diagnostický postup. Neexistuje zhoda na diagnostickom algoritme, ktorý by sa dal považovať za zlatý štandard. Najčastejšie používanými metódami sú 24-hodinová pH-metria a endoskopia, ktoré však poskytujú nezhubné výsledky asi v tretine prípadov u dojčiat [44]. Pomocou merania impedancie možno zistiť aj nekyslé refluxy, ale táto metóda je zatiaľ k dispozícii iba v niekoľkých centrách. Ak sa vykonáva endoskopia, mali by sa vždy robiť biopsie a vyšetrovať histologicky, pretože ezofagitída je u detí často makroskopicky podceňovaná, aj keď to už možno histologicky zistiť [8]. Na posúdenie dôležitosti rôznych diagnostických postupov sa odkazuje na články s predchádzajúcimi prehľadmi [3, 43, 52].

terapia

Na liečbu GÖRK sú k dispozícii rôzne terapeutické možnosti. Ktoré z nich sa vyberú, závisia od príznakov a veku pacienta. Cieľom je dosiahnuť, aby bol pacient bez príznakov, liečiť existujúci zápal sliznice pažeráka a eliminovať a predchádzať komplikáciám. Možnosti nefarmakologickej, farmakologickej a chirurgickej liečby môžu byť diferencované. Pokyny vypracovali nemecká (GPGE) [47], európska (ESPGHAN) [49] a severoamerická (NASPGN) spoločnosť pre detskú gastroenterológiu [43]. Vzhľadom na to, že už neexistuje schválenie cisapridu, niektoré z nich už nie sú aktuálne.

Nefarmakologická terapia

Poradenstvo rodičom

Správanie na počkanie a čakanie je u pľuvajúceho a prosperujúceho dieťaťa oprávnené bez ďalších príznakov. Podrobná konzultácia a ubezpečenie rodičov o väčšinou samoregulačnom priebehu GÖR v prvom roku života môže často zabrániť zbytočnej diagnostike a liečbe.

Diétne opatrenia

Prínos úprav stravy u detí a dospievajúcich nebol dostatočne študovaný. Odporúčania vychádzajú zo štúdií s dospelými. Deti a dospievajúci by sa mali vyhýbať kofeínu, čokoláde, mäte piepornej, alkoholu, aktívnemu a pasívnemu fajčeniu a koreneným jedlám, pretože znižujú tón dolného pažerákového zvierača [43]. U obéznych detí a dospievajúcich by sa malo zamerať na redukciu hmotnosti.

Poloha na spanie

Pri 24-hodinovej pH metrii by sa mohlo preukázať, že deti v polohe na brušku majú menej GOUR. Kvôli výrazne zvýšenému riziku náhleho úmrtia dojčiat v polohe na bruchu je odporúčanie pre túto polohu v spánku už zastarané a už sa nesmie ďalej používať. Najbezpečnejšou polohou na spanie pre kojencov je poloha na chrbte, ktorá sa dnes odporúča iba [32]. V polohe na chrbte ponúka zvýšenie hlavovej časti na 30 ° žiadnu výhodu oproti plochej polohe, frekvencia refluxu je pre obe polohy rovnaká [12]. U detí a dospievajúcich s GÖR by sa mala odporúčať ľavá bočná poloha, pretože v tejto polohe sa vyskytuje podstatne menej epizód refluxu, ako sa ukázalo u dospelých [34].

Farmakologická terapia

Na liečbu GÖR máme šesť rôznych tried liekov.