Gastroezofageálny reflux, medzi normálnym a patologickým
Gastroezofageálny reflux je často normálny, fyziologický proces. Vyskytuje sa v dôsledku premiestnenia žalúdočného obsahu do pažeráka bez osobitného úsilia v tomto ohľade a môže sa prejavovať niekoľkokrát denne, najmä po veľkých jedlách, bez tvorby príznaky alebo lézie na sliznici pažeráka.
Gastroezofageálna refluxná choroba je definovaná opakujúcim sa, opakujúcim sa pocitom pálenia, ktorý vyžaruje z epigastria do hltana a zhoršuje sa ohnutou polohou alebo klinostatizmom.
Pocit retrosternálneho pálenia (pálenia záhy) alebo regurgitácie žalúdočného obsahu s týždennou frekvenciou mal podľa štatistík zverejnených začiatkom roka 2013 prevalenciu 10 - 20% v západnej Európe a USA a asi 5% v ázijských krajinách., s tendenciou zvyšovať výskyt. Podľa článkov uverejnených v roku 2018 o tejto téme sa pozoruje, že v Spojených štátoch dosiahli hodnoty medzi 18% a 27,8%, v Európe medzi 8,8% a 25,9%, medzi 2,5% a 7, 8% v Ázii, medzi 8,7% a 33,1% na Blízkom východe, 11,6% v Austrálii a 23% v Južnej Amerike, čo ukazuje vzostupný trend.
Gastroezofageálna refluxná choroba prechodom žalúdočného obsahu do pažeráka vyvoláva široké spektrum príznakov, ktoré majú výrazný vplyv na kvalitu života postihnutých. Príznaky sú navyše také heterogénne, že definitívne posúdenie refluxnej choroby lekárom je pomerne ťažké.
Zvýšenie prevalencie ochorenia môže byť spôsobené niekoľkými faktormi: vekom, pohlavím, rasou, podávaním analgetík, konzumáciou určitých potravín (tuky, čokoláda, paradajková šťava, citrusy) a nápojmi (káva, alkoholické nápoje), prevalenciou infekcie Helicobacter pylori, fajčenie, rodinná anamnéza refluxnej choroby, vysoký index telesnej hmotnosti a nízka fyzická aktivita. Ako je zrejmé, väčšinu faktorov vyvoláva životný štýl postihnutých.
Medzi ďalšie faktory patrí: znížená pohyblivosť žalúdka (ktorá spôsobuje oneskorené vyprázdňovanie žalúdka), zmena mechanizmov ovplyvňujúcich pH žalúdka (hlien pažeráka, prehltnuté sliny) a zatlačenie žalúdočného obsahu späť do žalúdka, fibróza a svalová atrofia hladký („sklenený pažerák“). Môžu sa vyskytnúť aj mechanické problémy, ktoré vysvetľujú prítomnosť gastroezofageálneho refluxu u tehotných žien, obéznych, pacientov s ascitom alebo veľkými brušnými nádormi (zvýšením intraabdominálneho tlaku, čo vedie k zväčšeniu diafragmatickej prestávky), hiátovou herniou, rozšírením uhla medzi pažerákom a žalúdkom.
Klinický obraz refluxnej choroby je pomerne typický, s regurgitáciou a/alebo pocitmi nepretržitého alebo prerušovaného retrosternálneho pálenia. Bolesť v epigastriu môže byť najdôležitejším príznakom ochorenia, ku ktorému možno pridať hypersaliváciu, odynofágiu alebo nevoľnosť. Môžu sa vyskytnúť respiračné príznaky alebo príznaky ORL (laryngitída, dysfónia, chronický kašeľ) v dôsledku regurgitácie obsahu refluxnej kyseliny.
Aj keď je gastroezofageálny reflux možné vnímať ako súčasť obrazu, ktorý je v správach pacientov pomerne častý, komplikácie môžu byť značné: poškodenie steny pažeráka a výskyt zápalového stavu (ezofagitída), ktorý môže viesť k procesu erózie pažerákových ciev. s lokálnym krvácaním.
V pokročilejšom štádiu, v situácii, keď sa poškodenie opakuje, môžu nastať striktúry, ktoré môžu upchať vývod pažeráka a zablokovať tak priechod potravy alebo Barrettov pažerák, čo je metaplázia s črevným epitelom sliznice pažeráka. Barrettov pažerák sa vyskytuje u 10% pacientov a môže mať dve formy: dlhú (ak je prítomná viac ako 3 cm nad esogastrickou spojkou) a krátku (ak sa nachádza v prvých 2 - 3 cm nad esogastrickou spojkou). Závažné formy môžu viesť k adenokarcinómu pažeráka a krvácaniu z horného gastrointestinálneho traktu.
Ďalšie prejavy spojené s refluxnou chorobou: kašeľ a astma, zápal hrtana - ak regurgitovaná potrava prechádza cez horný pažerákový zvierač, aspiračná pneumónia, ktorá môže buď spôsobiť kašeľ, alebo zostať bez príznakov a viesť k pľúcna fibróza, zápal stredného ucha a prínosových dutín tváre.
Ako odporúčané možnosti liečby môžeme v prvom rade myslieť na hygienicko-diétne prvky, ako je vyhýbanie sa objemným jedlám a vysokému príjmu tekutín, večerné jedlo s malým objemom a užívané viac ako 3 hodiny pred spaním, vyhýbanie sa jedlu alebo nápoje, ktoré znižujú tlak dolného pažerákového zvierača, kyslé jedlá, fajčenie, korenie, vyhýbanie sa ľahu a ohýbaniu bezprostredne po jedle a vyhýbanie sa zvieraniu brucha opaskom, chudnutie a vyhýbanie sa liekom, ktoré znižujú tlak pažerákového zvierača.
Liečba liekom je zložitá, terapeutickým štandardom na liečbu refluxnej ezofagitídy je antisekrečná liečba inhibítormi protónovej pumpy. Cieľom liečby je znížiť sekréciu kyseliny bez ovplyvnenia objemu refluxu pažeráka. Dôležitým aspektom je, že liečba musí byť prispôsobená konkrétnym príznakom pacienta, od formy ochorenia, ktorá vedie k výberu typu liečby, dávkam, rytmu a dĺžke liečby.
Pokiaľ ide o najvhodnejšiu stratégiu riešenia gastroezofageálneho refluxu, existuje niekoľko bodov, ku ktorým sa nedosiahol konečný záver. Je to tak preto, lebo podľa literatúry existuje relatívne nízka úroveň korelácie medzi reakciou na antisekrečnú liečbu a výsledkami testov na stanovenie pH na úrovni pažeráka. Na druhej strane existuje možnosť terapeutického prístupu „zvýšenia“ a „zníženia“, ktorý nedávno priniesol záver, že pre pacientov so závažným erozívnym ochorením je vhodnejšie začať liečbu najúčinnejším liekom vo vysokých dávkach. Ďalšia myšlienka, o ktorej sa diskutuje, sa týka odporúčania antisekrečnej liečby na požiadanie po liečbe ezofagitídy.
Inhibítory protónovej pumpy (PPI) sa podávajú v dennej dávke raz alebo dvakrát a odporúča sa ich užiť 30 minút pred jedlom. Štandardné dávky závisia od povahy účinnej látky, ktorá má terapeutickú účinnosť závislú od dávky. Účinky pozorované pri štandardných dávkach sú mierna až stredná erózia erozívnej ezofagitídy až u 80% pacientov po 4 týždňoch liečby a 90% po 8 týždňoch.
Prokinetika sa odporúča v kombinácii s antisekrečnou liečbou, ale s relatívne malými prínosmi. S PPI sa používali agonisty receptora GABA, ale nemožno ich odporúčať ako rutinnú liečbu refluxnej choroby pažeráka.
Pre priamy neutralizačný účinok sa odporúčajú antacidá, ktoré rýchlo zmierňujú nepríjemné príznaky. Z chemického hľadiska sú to zásadité soli (vápnik, horčík alebo hliník), ktoré sa odporúčajú v počiatočných štádiách refluxnej choroby spojené s látkami s antisekrečným účinkom. Prípravky obsahujúce algináty pôsobia špecificky antirefluxne, pretože vytvárajú na povrchu žalúdočného obsahu vrstvu (gél), ktorá vytvára mechanickú viskóznu bariéru.
Ak lieky nie sú dostatočne účinné na liečbu stavov spôsobených refluxnou chorobou, je možné použiť endoskopickú terapiu alebo chirurgické metódy, ktoré sa osvedčili pri zmierňovaní príznakov.
Záverom vidíme, že stav, ktorý možno spočiatku definovať ako fyziologický, ako je napríklad gastroezofageálny reflux, zvýšením frekvencie môže spôsobiť príznaky (pálenie záhy) a môže viesť k závažným ochoreniam, nielen vplyv na kvalitu života, ale aj prostredníctvom organických zmien, ktoré generuje a ktorých liečba je zložitá.