Glutenová enteropatia - PPT Powerpoint
v Európe a Amerike
Dokumenty
Definícia. Nosologický rámec Gluténová enteropatia = zápalové ochorenie čriev, imunitne sprostredkované, vyvolané kontaktom s črevnou sliznicou, ktorá je geneticky citlivá na určité bielkoviny v strave, všeobecne nazývané glutén, obsiahnuté v pšenici, raži, jačmeni. Je charakterizovaná: intestinálnou vilóznou atrofiou sdr. malabsorpcie, rýchleho zlepšenia, klinického a morfologického, pri bezlepkovej diéte a opätovného objavenia sa symptómov po opätovnom zavedení gluténu do stravy.
Refraktérna celiakia je definovaná ako závažná symptomatická črevná vilózna atrofia, ktorá napodobňuje celiakiu, ale nereaguje na prísnu bezlepkovú diétu po dobu 6 mesiacov.
Je to diagnóza vylúčenia.
Epidemiológia Skutočná frekvencia celiakie nie je známa z dôvodu mnohých miernych alebo asymptomatických klinických foriem, ktoré zostávajú nediagnostikované. Geografická variabilita ovplyvnená etnickými/rasovými a environmentálnymi faktormi: frekvencia bielej populácie severozápadnej Európy a Severnej Ameriky, Židia a zriedkavé u Afričanov, Ázijcov, Latinoameričanov. - Američania atď., Charakteristické pre populácie, v ktorých je pšenica hlavnou obilninou v strave Prevalencia 1/100 (severná Európa) 1/10000 (Stredný východ, juhovýchodná Ázia) 2 vrcholy prevalencie: deti (2 16 rokov), dospelí (25-45 rokov) rokov); dg prípadov vo veku 65-70 rokov Zvyšujúci sa výskyt v posledných 2 desaťročiach (dospievajúci, dospelí) Rovnaké rozdelenie podľa pohlavia
Klinicko-patologické spektrum citlivosti na lepok Celiakický ľadovec a spektrum celiakie
EMA, endomysiálna protilátka; Ig, imunoglobulín; tTG, tkanivová transglutamináza. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9. vydanie, 2010
Patogenéza je založená na komplexnej interakcii medzi: faktormi životného prostredia (lepok), genetickými faktormi, imunologickými faktormi: Abnormálna imunitná odpoveď (humorálna a bunková) na požitie lepku a následné širokospektrálne histologické lézie.
Je to autoimunitný stav vyvolaný environmentálnymi faktormi (gliadín) u geneticky náchylných ľudí
Atrofia čreva je výsledkom poranenia/neadekvátneho imunitného zápalu T lymfocytov na črevnú sliznicu u ľudí geneticky náchylných po kontakte s lepkom v strave.
vo vode rozpustný vo fyziologickom roztoku rozpustné vo vode bielkoviny a peptidy v obilninách globulíny rozpustné v alkohole v alkohole prolamíny (,) gluteníny
Glutén Patogenéza Prolamíny imunogénnych zlúčenín v obilninách Gliadin (pšenica) Secaline (raž) Ordein (jačmeň) Avenine (ovos)
Etiopatogenéza Potravinové faktory = spúšťač GLIADINA (glutamínová prolamínová frakcia) v obilninách: pšenica, jačmeň, ovos, raž Genetické faktory Rodinná agregácia (10 - 15% príbuzných I. stupňa, 75% monozygotných dvojčiat) Asociácia s HLA subtypmi DR3-DQ2 (95%) alebo DR4- DQ8Numai
30-40% jedincov s EG má tieto haplotypy, čo ponecháva dôležité miesto pre genetickú náchylnosť na iné ako HLA. Imunologické faktory. Asociácia s autoimunitnými ochoreniami: diabetes typu 1 a autoimunitná tyroiditída. Humory: cirkulujúce protilátky antigliadín a antitusikum. (CD8 +). Zvýšený pomer receptorov LIE k/(TCR1) k/(TCR2)
Etiopatogenéza Genetický nedostatok oligopeptidázy v enterocytoch spôsobuje senzibilizáciu na gliadín (tretia frakcia gluténu). Gliadín sa nachádza hlavne v pšenici a raži a menej v jačmeni a ovse.
Gliadín účinkuje ako antigén, pri dlhodobom kontakte s enterocytmi lokálny imunitný konflikt tvorba imunitných komplexov protilátky proti gliadínu antigliadínu, ktoré sa budú viazať na črevnú sliznicu aktivácia lymfocytov K poškodenie sliznice strata klkov a množenie kryptických buniek
Prijatie bezlepkovej diéty v prvých 3 - 6 rokoch po klinickom nástupe choroby, zlepšenie tranzitných porúch, malabsorpcia a regenerácia črevnej sliznice.
Patofyziológia Intrapiteliálne lymfocyty (typ potlačujúci CD8) sú numericky zvýšené; môžu produkovať lýzu enterocytov a zvyšovať priepustnosť pre sliznice. Tak otváram cestu pre prolamín, ktorý dosiahne chorion, potom sa stretne s makrofágmi, ktoré ho zachytia, spracujú, spoja s HLA II, DQ, potom sa komplexu predstaví LTH pomocou CD4. LTH syntetizuje prozápalové pôsobenie IL2 stimuláciou B lymfy a syntézy Ac. Anti gliadín. Tieto ihly. môže fixovať komplement a viesť k lýze enterocytov. LTH syntetizuje IFN gama, TNF, ktoré môžu stimulovať intraepiteliálnu toxickú lymfu CD8, ktorá ničí ďalšie enterocyty. HLA, ľudský leukocytový antigén; IFN-, interferón gama; IL-4, interleukín-4; NK, prírodný zabijak; TNF-, faktor nekrózy nádorov alfa; tTG, tkanivová transglutamináza.
Patofyziológia malabsorpcie EGR Zníženie absorpčného povrchu Zhoršenie vilárnych a mikroklkov Zníženie kontaktnej bunkovej enzymatickej digescie: disacharidázy/peptidázy Intracelulárne Zníženie intestinálnej permeability pre absorpciu Sekrécia Na a vody Črevná enterálna bakteriálna porucha, narušenie hormonálneho profilu
Klinické prejavy v premenlivom klinickom spektre medzi klasickými prejavmi (hnačka, steatorea, plynatosť, plynatosť, úbytok hmotnosti, výživové následky v dôsledku malabsorpcie, asténia) a jemnými atypickými klinickými prejavmi bez hnačky (> 50%) tráviace príznaky: 1. hnačka kardinálny príznak (malabsorpcia) 70% pacientov má steatorea (lesklý vzhľad vo výkaloch, zatuchnutý zápach); multifaktoriálny mechanizmus: osmotický, prebytok malabsorbovaných lipidov, znížená sekrécia tráviacich hormónov, zriedenie živín v nadmernej osmotickej fáze, zlý prístup enzýmov k substrátom2. plynatosť brucha, nadúvanie; Chuť do jedla je zachovaná, dokonca zvýšená.3. bolesť brucha - zvyčajne neexistuje; ak existujú, potom nastali komplikácie.4. flatulenta5. Borborizmus extradigestívne príznaky spojené s autoimunitnými ochoreniami: b. Basedow, b. Addison, autoimunitná tyroiditída, cukrovka typu I atď. A ďalšie stavy: nedostatok IgA, syndróm. Turner, sindr. dole.
Extraintestinálne prejavy pri EG
CutanateAnemieSindrom hemoragiparTrombocitoza telo JollyAtrofieTetanieOsteopenieOsteoartropatieHepatocitoliza Howell, colestazaNeuropatie perifericaAtaxieHiperparatiroidism secundarAmenoree, infertilitateHiperkeratoza folicularaPetesii, herpetiformný echimozeEdemeDermatita Fe, folát, vitamín B12 proteín Khiposplenismmalabsorbtie Ca, Ca D Vit Vit D - B1, B12- Ca, H-Hp Vit Vit AVITA Ddisfunctie Khipoalbuminemie-
Klinická klasifikácia klasického EGEG diagnostikovaného v detstve: EG dieťaťa celiakálna triáda: hnačka so steatoreou, deficit telesnej hmotnosti, celiakálny objem brucha: silná hnačka, dehydratácia, acidóza
Atypické EG, s neskorým nástupom, v dospelosti. Vysoká latencia až dg = roky (11 rokov)
Tichá/subklinická, asymptomatická EG (nájdeme ju u príbuzných prvého stupňa): nemajú žiadne príznaky, ale majú pozitívne sérologické testy na EG a vilovú atrofiu
Latentná/potenciálna EG buď mala zjavné ochorenie, a je teraz na diéte, alebo sú pacientmi, u ktorých sa ochorenie rozvinie neskôr
Herpetiformná dermatitída Anomálie zubnej skloviny Vilózna atrofia
Biochemické a hematologické skríningové testy Koprologické vyšetrenie Endoskopické/rádiologické zobrazovanie Črevná biopsia Sérologické testy (autoprotilátky: EMA, tTG) Testy črevnej absorpcie (d-xylóza, steatorea, test tolerancie laktózy) Koho testujeme na EG? Príbuzní prvého stupňa, cukrovka typu I, herpetiformná dermatitída, autoimunitné choroby Genetika: HLA DQ2/DQ8 Diagnóza EG
Laboratórne skríningové vyšetrenia môžu ukázať v EG: 1. anémia, nedostatok železa alebo makrocytické látky (vitamín B12 alebo kyselina listová) 2. hypokalciémia 3. Mg serická4. hypoproteinémia alebo hypoalbuminémia.
Paraklinické vyšetrenia sa môžu pri EG preukázať:
Rádiologické vyšetrenie nešpecifického tenkého čreva ukazuje na rozšírenie slučiek, zmiznutie črevnej sliznice. Normálny test na D-xylózu sa absorbuje v proximálnom čreve a vylúči sa močom, viac ako 25% v prvých hodinách po podaní. Nie je metabolizovaný pečeňou. V prípade nízkej absorpcie bude tiež nízke vylučovanie močom; ex adm. 5 g perorálne a močom sa vylúči 6 g/24 h steatoreaHorná zažívacia endoskopia a vyšetrenie pomocou videokapsúlredukcia/redukcia/vymiznutie kruhových záhybov Kerckring v dvanástniku robí sa čo najďalej od žiarovky dvanástnika (v bezpríznakových). intraepiteliálnych lymfocytov je oveľa zvýšený (zvyčajne 8 lymfatických/4 enterocytov). 30% lymfocytov má receptory gama/delta, namiesto 10% tých, ktoré tieto receptory bežne dostávajú. anti endomisium tot IgA. (IgA-EMA)
ZLATÝ ŠTANDARD morfologické lézie sú obmedzené iba na črevnú sliznicu; Maximálna závažnosť lézií je int