HAV a HEV Dvaja nerovnakí súrodenci PZ - Pharmazeutische Zeitung
Autor: Hermann Feldmeier/Vírusy hepatitídy A a hepatitídy E sú bežnou príčinou infekčného zápalu pečene. Aj keď tieto dva patogény navzájom úzko súvisia, líšia sa svojou infekčno-epidemiologickou charakteristikou a patogénnym potenciálom. Pokiaľ ide o cestovnú medicínu, obe sú veľmi dôležité.
Vírus hepatitídy A (HAV) patrí do rodiny pikornavírusov a je jediným členom rodu hepatovírusov (tabuľka 1). Je relatívne necitlivý na kolísanie pH a teploty a zostáva infekčný vo vonkajšom svete po dlhú dobu, najmä ak je vírus zmiešaný s organickým materiálom (1). To vysvetľuje prenos cez pitnú vodu a potraviny kontaminované výkalmi.
"width =" 290 "height =" 209 "/>
Odhaduje sa, že každý rok je v Afrike a Ázii infikovaných 20 miliónov ľudí vírusom hepatitídy E. Miera komplikácií je obzvlášť vysoká u tehotných žien.
Foto: Shutterstock/Quick Shot (vľavo), DAHW
Vylučovanie vírusu stolicou sa začína tri až desať dní pred objavením sa príznakov a pokračuje asi dva týždne po objavení sa žltačky (žltačky). U detí a ľudí so zníženou imunitou môže vylučovanie vírusu pokračovať niekoľko mesiacov, aj keď pacient nemá žiadne príznaky. Počas tejto doby sú vysoko infekčné.
Naproti tomu vírus hepatitídy E (HEV) patrí do čeľade Hepeviridae (tabuľka 1). Rozlišujú sa štyri genotypy. Genotypy 1 a 2 sa vyskytujú prevažne v krajinách so subtropickým alebo tropickým podnebím a prenášajú sa väčšinou fekálne-orálne. Zásobníkom týchto dvoch genotypov sú ľudia. Genotypy 3 a 4 sú distribuované po celom svete (okrem Afriky). Nádržou sú domáce zvieratá, najmä ošípané, a veľa divej zveri. Prenos patogénu zo zvierat na človeka sa tiež uskutočňuje fekálno-orálnou cestou alebo prostredníctvom mäsových výrobkov.
HAV infekcia: detská choroba na juhu
Podľa WHO je na svete každý rok okolo 1,5 milióna infekcií HAV. Ostatné odhady sú vyššie o faktor 10. Výskyt (počet nových prípadov na 100 000 obyvateľov ročne) sa však v jednotlivých regiónoch a krajinách veľmi líši.
V krajinách globálneho juhu je infekcia HAV klasickou detskou chorobou. Až do veku 14 rokov boli takmer všetky deti v kontakte s patogénom (čo sa dá preukázať prítomnosťou protilátok IgG v krvi); infekcia HAV v príslušnej populácii je takmer 100 percent.
V krajinách s vysokým hygienickým štandardom počet infekcií HAV klesá už celé desaťročia. V Európskej únii je v súčasnosti výskyt menej ako 3 chorôb/100 000 obyvateľov/rok; v Nemecku je rozmer 1,5 (2).
Údaje z inštitútu Roberta Kocha ukazujú, že 44 percent infekcií HAV súvisí s cestovaním (2). Iba asi pätina chorôb sa však vyskytla na dovolenke alebo služobných cestách, zatiaľ čo štyri pätiny sa získali po návšteve rodinných príslušníkov alebo priateľov v Turecku, na Balkáne, v Egypte alebo Španielsku. Importované infekcie HAV sa vyskytli hlavne u detí a dospievajúcich. To naznačuje, že v Nemecku je cirkulácia HAV v prostredí do značnej miery prerušená - deti už nie sú v kontakte s patogénom, a preto si nevytvárajú imunitu. V krajinách cestovného ruchu však HAV naďalej cirkuluje vo veľkej miere v populácii.
Tabuľka 1: Virologické a klinické charakteristiky vírusov hepatitídy A a E a hepatitídy nimi vyvolanej
| Vírusová rodina | Picornaviridae (rod Hepatovirus) | Hepeviridae (rod Hepevirus) |
| Veľkosť genómu (KB) | 7.5 | 7.3 |
| konštrukcia | RNA + štrukturálne proteíny | RNA + štrukturálne proteíny |
| Inkubačná doba (dni) | 15 až 50 | 15 až 60 |
| Priebeh choroby | Foto: Fotolia/Eugene Chernetsov |
"width =" 250 "height =" 257 "/>
Ošípané prinášajú šťastie - ale niekedy aj HEV.
Foto: Fotolia/Eugene Chernetsov
Ako skoré príznaky sa môžu vyskytnúť nešpecifické gastrointestinálne ťažkosti, celkový pocit choroby alebo občas horúčka (13). Potom môže nasledovať ikterická fáza, ktorá trvá niekoľko dní až niekoľko týždňov. Existuje zväčšená pečeň; slezina je zväčšená asi u štvrtiny pacientov. Pokožka je často svrbivá a občas sa môžu vyskytnúť prchavé vyrážky.
Ochorenie zvyčajne trvá štyri až osem týždňov a lieči sa bez komplikácií (14). Hojenie trvá až šesť mesiacov, čo je zhruba 10 percent. Chronické infekcie sa nevyskytujú. Závažný priebeh so zlyhaním pečene, ktorý môže viesť k smrti, trpí 0,01 až 0,1 percenta pacientov. Títo pacienti už často mali chronické ochorenie pečene, napríklad z iných vírusov hepatitídy.
Samotný HAV nie je cytopatický a rozmnožuje sa iba v pečeňových bunkách bez ich poškodenia. Iba vtedy, keď dôjde k špecifickej imunitnej reakcii, sú bunky zničené cytotoxickými T lymfocytmi a prirodzenými zabíjačskými bunkami, čo je indikované zvýšením sérových aminotransferáz, alkalickej fosfatázy a bilirubínu v krvi. Zápal pečene je takpovediac „vedľajšie poškodenie“ súvisiace s obranou infekcie.
Nárast transamináz v krvi je jasný, ale nešpecifický. Podozrenie na diagnózu potvrdzuje detekcia špecifických protilátok IgM, ktoré sú zistiteľné u 99 percent všetkých pacientov s nástupom klinických príznakov. HAV je možné detegovať aj v stolici, krvi alebo pečeni pomocou ELISA alebo PCR. Tieto metódy sú však výrazne nákladnejšie a dávajú zmysel, iba ak nie sú k dispozícii žiadne protilátky IgM. IgG protilátky sa objavujú v krvi paralelne s zotavením a zostávajú detekovateľné po celé desaťročia. Poskytujú celoživotnú imunitu.
Tabuľka 2: Prenosové cesty pre vírusy hepatitídy A a hepatitídy E.
| Fekálne-orálne: Pitná voda a nealkoholické nápoje kontaminované potraviny Morské plody **) | +++ +/ +++ *) + | +++ (Genotyp 1 - 4) +++ (Genotyp 1 - 4) ++ |
| od človeka k človeku: priamo alebo nepriamo (asi kontaminované výkalmi Prsty alebo povrchy) | +/+++ | (+) |
| Kontakt so zvieratami, najmä s ošípanými | - | ++ (Genotyp 3 + 4) |
| Bravčové a klobása | - | +++ (Genotyp 3 + 4) |
| Parenterálne: Krvné produkty, darcovstvo orgánov | - | (+) |
*) Frekvencia závisí od polohy; v krajinách globálneho juhu výrazne častejšie ako v krajinách s dobrými hygienickými normami
**) Slávky hromadia vírusy z morskej vody; Riziko je obzvlášť vysoké pre mušle v ústiach riek alebo zátokách, do ktorých sa vypúšťa neupravená odpadová voda
Infekcia HEV predstavuje riziko pre tehotné ženy
Progresia ochorenia pri infekcii HEV sa pohybuje od bezpríznakových (v 99 percentách prípadov) po väčšinou fatálne, akútne zlyhanie pečene (8). Klinicky sa hepatitída E ťažko odlišuje od iných akútnych zápalov pečene, napríklad v dôsledku HAV. Zdá sa, že genotypy 1 a 2 sú často zodpovedné za priebeh závažnejších ochorení. Tieto genotypy spôsobujú život ohrozujúce ochorenie až u 3 percent pacientov.
Miera komplikácií u tehotných žien je obzvlášť vysoká v rozvojových krajinách. Napríklad v Bangladéši je asi 10 percent všetkých úmrtí súvisiacich s tehotenstvom pripísaných vírusu HE (15). Nie je známe, či to súvisí s imunosupresiou, ktorá sa vyvíja počas tehotenstva, alebo so skutočnosťou, že tehotné ženy v krajinách s endemickým výskytom HEV sú často infikované aj inými vírusmi hepatitídy.
V Európe sa chronické ochorenie s cirhózou pečene a výsledné život ohrozujúce komplikácie vyskytujú predovšetkým u pacientov so zníženou imunitou (8, 14). Ďalšími rizikovými faktormi závažného priebehu ochorenia sú predchádzajúce ochorenia, ako je cukrovka, vysoký krvný tlak, obezita alebo srdcové choroby.
Hodnoty pečene sa zvyšujú aj pri infekcii HEV. Spoľahlivá diagnóza sa stanoví detekciou špecifických protilátok IgM v krvi. Alternatívne je možné HEV RNA detegovať v krvi alebo stolici. Keď sa objavia príznaky, objavia sa IgM protilátky a vírusová RNA. Vírusová RNA zmizne jeden až šesť týždňov po nástupe choroby, protilátky IgM zostávajú prítomné mesiace. IgG protilátky sa vytvárajú v druhom týždni choroby a zostávajú dlhodobo detekovateľné. Nie je známe, či je imunita špecifická pre genotyp.
Infekcia HEV po konzumácii klobásy
Francúzski lekári zaoberajúci sa infekciami už dlho pozorujú, že infekcie spôsobené HEV sa vyskytujú prevažne na juhu ich krajiny. Pretože sa kulinárske preferencie v jednotlivých regiónoch veľmi líšia, bolo možné predpokladať, že stravovacie návyky južných Francúzov prispievajú k riziku infekcie HEV.
Keď sa v Marseille v marci 2014 u jedenástich ľudí vyvinula akútna žltačka spôsobená HEV, lekári sa konkrétne pýtali svojich pacientov na ich stravu. Uviedli, že uprednostňujú Figatelli, miestny druh klobásy z tepelne neupravenej bravčovej pečene, ktorá pôvodne pochádza z Korziky a konzumuje sa surová v južnom Francúzsku. Väčšina pacientov konzumovala Figatelli niekoľkokrát.
Pomocou molekulárnych biologických testov dokázali vedci preukázať, že vírusy hepatitídy E identifikované v bravčových párkoch boli genotypu 4 a že ich genetický materiál bol z viac ako 99 percent totožný s genetickým kódom patogénu izolovaného od pacienta. Hodnotili to ako znak toho, že patogén pochádzal z ošípaných (11).
Terapia väčšinou symptomatická
Pretože sa infekcia HAV lieči bez komplikácií u viac ako 99 percent pacientov, medikamentózna terapia zvyčajne nie je potrebná.
"width =" 260 "height =" 158 "/>
Olúpte ho, povarte, povarte alebo na neho zabudnite: Dobre vyprážaný egyptský falafel by mal byť stráviteľný podľa starého cestovného pravidla.
Fotografie: Shutterstock/Egyptské štúdio
Užitočný je (odpočinok) v posteli a symptomatická liečba problémov, ako sú zvracanie alebo príznaky podobné chrípke (13). Potenciálne pečeňové toxické lieky a alkohol sú tabu. Prísna strava sa nevyžaduje; Na začiatku sa odporúča diéta s vysokým obsahom sacharidov a nízkym obsahom tukov.
Dve malé série prípadov preukázali, že ribavirín má antivírusové účinky proti HEV a dá sa použiť na liečbu akútnych a chronických infekcií (16, 17). Dávka musí byť upravená podľa hladiny hemoglobínu a funkcie obličiek a nemá byť nižšia ako 600 mg denne. Ribavirín sa musí užívať najmenej tri mesiace na liečbu chronickej infekcie HEV.
Profylaxia je nevyhnutná
Pretože infekcie HAV a HEV sa prenášajú hlavne fekálne-orálne a patogény sú rozšírené v mnohých tradičných krajinách na cestách, platí staré odporúčanie: Nejedzte nič, čo sa nedá olúpať alebo čo sa nevarilo ani nevyprážalo (ošúpte, uvarte, uvarte ju alebo na ňu zabudnite). Všeobecne by ste sa mali vyhnúť nápojom, ktoré môžu obsahovať kontaminovanú vodu (kocky ľadu!). Tím lekární by mal každému cestovateľovi odporučiť, aby si so sebou vzal dezinfekčný prostriedok na ruky - baktericídny a virucidný prostriedok tiež chráni pred patogénmi hnačky cestovateľov.
V očkovacom kalendári Stálej očkovacej komisie (STIKO) pre deti a dorast sa očkovanie proti HAV neposkytuje. Iba v slobodnom štáte Sasko sa toto odporúčanie vzťahuje na súčasné očkovanie detí proti vírusom hepatitídy B a A. Preočkovacia dávka sa vykonáva šesť až dvanásť mesiacov po základnom očkovaní.
"width =" 190 "height =" 242 "/>
Šaláty a letné nápoje nie sú vždy stráviteľné.
Deti, ktoré vyrastali v Nemecku, preto zvyčajne nie sú očkované proti HAV a nezískali žiadnu ochrannú imunitu v zmysle tichej slávnosti. Pri cestovaní do krajín, kde sú hygienické normy nedostatočné, sa tieto deti ľahko nakazia, prinesú HAV takpovediac ako pasažieri späť do Nemecka a často tu vypuknú. Príkladom je prípad päťročného chlapca, ktorý so svojimi pakistanskými rodičmi navštevoval príbuzných v Pakistane tri týždne. Do dvoch a pol mesiaca po návrate nakazil vo svojom rodnom meste v Sasku-Anhaltsku ďalších 14 detí. Sám chlapec mal iba opakovanú miernu hnačku, ale žiaden z príznakov typických pre infekčnú žltačku, takže lekári si nemysleli, že ide o infekciu HAV.
Pediatri a cestovní lekári všeobecne odporúčajú očkovanie proti hepatitíde A na cesty do endemických oblastí s HAV. Okrem väčšiny tropických a subtropických oblastí to zahŕňa celý stredomorský región a východnú Európu. Odporúčanie sa týka detí aj dospelých. V závislosti od typu cesty do zahraničia a životného štýlu počas cesty sa odporúča kombinované očkovanie proti HAV a HBV. Podľa STIKO má sérologický predbežný test na anti-HAV protilátky zmysel iba pre ľudí, ktorí dlho žili v endemickej oblasti alebo sa narodili pred rokom 1950 - samozrejme iba vtedy, ak ešte nebolo dokázané, že mali infekciu HAV.
RKI odporúča očkovanie proti HAV aj pre homosexuálne aktívnych mužov, ľudí s hemofíliou vyžadujúcich substitúciu, ľudí, ktorí žijú v psychiatrických zariadeniach alebo v určitých sociálnych zariadeniach, a pre ľudí s chronickým ochorením pečene, ktorí nemajú protilátky proti HAV (13). Očkovanie je tiež indikované, ak existuje zvýšené pracovné riziko infekcie.
"width =" 170 "height =" 245 "/>
Očkovanie môže chrániť pred hepatitídou A a B.
Ak lekár použije monovalentnú vakcínu, protilátky HAV sú detekovateľné najmenej u 95 percent očkovaných po prvej vakcinačnej dávke. Ochranné protilátky sa zvyčajne vytvárajú dvanásť až 15 dní po prvej dávke. Dôležité pre konzultáciu: Vzhľadom na dlhú inkubačnú dobu pre hepatitídu A (15 až 50 dní) je niekedy užitočné vakcinovať krátko pred cestou a dokonca krátko po expozícii.
Ak sa podáva kombinovaná vakcína HAV/HBV, adekvátna ochrana sa zvyčajne poskytuje až po druhej vakcinačnej dávke. Na úplné primárne očkovanie sú potrebné dve dávky monovalentnej vakcíny alebo tri dávky kombinovanej vakcíny. Imunita u dospelých trvá najmenej dvanásť rokov.
Ďalší tip pre cestujúcich na veľké vzdialenosti: V Nemecku sú povolené aj kombinované vakcíny proti hepatitíde A a týfusu.
Na druhej strane tu nie je žiadna vakcína proti HEV. Vakcína založená na genotype 1 je v Číne schválená od roku 2012. V randomizovanej štúdii mala vakcína ochranný účinok 87 percent počas obdobia piatich rokov (18, 19). Či je možné vakcínu odporučiť cestujúcim, ktorí budú v Číne, sa v súčasnosti nedá posúdiť. /
Autor
Hermann Feldmeier je doktorom pre mikrobiológiu a epidemiológiu infekcií. Študoval medicínu v Kolíne nad Rýnom, Cáchach a Paríži, doktorát a tropickú medicínu sa naučil na parížskej Hôpital Pitié-Salpetrière a na inštitúte Bernharda Nochta v Hamburgu. Skúmal infekčné choroby doma i v zahraničí. V roku 1990 nasledovala habilitácia. Feldmeier bol zástupcom vedúceho Štátneho ústavu pre tropickú medicínu v Berlíne a od roku 1987 vyučuje a skúma tropickú medicínu, najskôr na Slobodnej univerzite v Berlíne a od roku 2002 na Charité University Medicine v Berlíne.
Profesor Dr. Hermann Feldmeier
Inštitút pre mikrobiológiu a hygienu, Benjamin Franklin Campus, Charité University Medicine
literatúry
- Na prehľad nadpis.