Hematológia. Anémia. Špeciálna časť - A nä m i e n. Riegler Alexander, MPH, EMPH 2013 V.1.2
Hematologická anémia Riegler Alexander, MPH, EMPH 2013 V.1.2
Definícia anémie Anémia je definovaná znížením koncentrácie hemoglobínu v krvi. Anémia podľa WHO: Hb 3) krvácajúca hemolýza hypersplenizmus Riegler A. 9
Klasifikácia anémií Anémie s nízkym počtom retikulocytov, mikrocytárne (nedostatok Fe, ACD, menšia talasémia), normocytárne (hematologické ochorenia - napr. Leukémia), makrocytárne (nedostatok vitamínu B12 a kyseliny listovej, MDS), anémie s vysokým počtom retikulocytov po (akútnom) krvácaní po prekonaní aplázie (chem.) pri hemolýzach Riegler A. ACD = anémia chronických chorôb 10
HÄMOGLOBIN alebo HÄMATOKRIT znížil MCH, MCV MCH, MCV n MCH, MCV Reti variabilný Reti Reti n/Reti Reti Reti n Reti Feritín Feritín n/Feritín n/Nedostatok železa Aplastický A. Infiltrácia kostnej drene Akútne krvácanie Hemolytická anémia Hemolytické anémie Hyperslobemická anémia Hyperslobemia chronické choroby anémia chronické choroby renálna anémia aplastická anémia MDS megaloblastická anémia vrodená anémia hemolytická anémia akútne krvácanie Riegler A. 11 vrodená = vrodená
Anémia s nedostatkom železa MCV 380 mg/dl) Rozdiel: mikrocytárno-hypochrómna anulocytóza, poikilocytóza, mierna trombocytóza (
450 000/μl) Železo v sére (µg/dl) Tf-Säti% = 71 NW = 16-45% transferín v sére (mg/dl) Riegler A. 12
Príčiny nedostatku železa Nedostatočný príjem železa Ovplyvnené sú malé deti, vegetariáni a pacienti s nedostatočným príjmom potravy (napr. Nádorové ochorenia, alkoholici) Nedostatočná absorpcia železa Celiakia (malassimilačný syndróm) niekedy resekcia čreva Chronické zápalové ochorenie čriev (Crohnova choroba) Zvýšená potreba (fyziologická) Deti a dospievajúci v Rast Ženy v reprodukčnom veku, tehotenstvo, dojčenie Zvýšená strata Gastrointestinálne a urogenitálne krvácanie Riegler A. 13
Metabolizmus železa Základné zásoby železa (asi 70%) hemoglobín 85% myoglobín 5% hemové enzýmy, transport železa 10% neesenciálne (asi 30%) intracelulárne ukladanie vo forme feritínu a hemosiderínu (ťažko rozpustné, akumulácia pravdepodobne toxická hemosideróza) ) v tele: 3 - 5 g Riegler A. 14
Laboratórium Rozhodujúci laboratórny parameter: SERUMFERRITÍN. Znížený obsah feritínu dokazuje nedostatok železa Zvýšený feritín (proteín akútnej fázy) nevylučuje nedostatok železa (maskovanie) Zvážte fluktuácie dennej doby Riegler A. Feritín: M: 40-400/F: 10-200 mg/dl 15
Korelácia celkového obsahu železa v tele feritínu Pravidlo: 1 μg/l sérového feritínu zodpovedá 10 mg skladovaného železa platí pre normálny metabolizmus železa všetky stupne nedostatku železa všetky formy preťaženia železom (s výnimkou neskorých štádií so sekundárnym poškodením pečene) neplatia pre intravenóznu terapiu železom pri zápaloch, nádoroch, rozpade pečeňových buniek Referenčné rozpätie: M 34 310 μg/l a F 22 112 μg/l (20 - 64 LJ) Riegler A. 16
Stupeň nedostatku železa Nebe, Mannheim Riegler A. 17
Žiadne zlepšenie perorálnej liečby Fe nesprávna diagnóza (menšia talasémia, anémia chronických chorôb) nedostatočné trvanie alebo dávka liekov Fe nedostatočné predpísanie liekov (dávka, forma, trvanie) najlepšie Fe ++ pretrvávajúca strata krvi (menorágia, M. Osler,) Malabsorpcia (celiakia, gastrektómia) Oslerova choroba: veľmi citlivé na patologické rozšírenie krvných ciev Slzy rýchlo vedú ku krvácaniu Riegler A. 18
Makrocytárna anémia (MCV> 100 fl) Diferenciácia na megaloblastickú (nedostatok vitamínu B 12 a nedostatok kyseliny listovej) a nemagaloblastickú, makrocytárnu anémiu Riegler A. 19
Megaloblastická anémia Etiológia a patogenéza Porušená syntéza tymidilátu (DNA)> Vplyv na erytro- (granulo- a trombo) póry, klinické príznaky anémie, ako je únava a znížený výkon. S neúčinnou hematopoézou> intramedulárna hemolýza so žltačkou Laboratórium: hladina v sére, LDH, haptoglobín, hyperplastické kontrastné médium, Schillingov test Riegler A. 20
Vitamín B12 sa dodáva iba v živočíšnych zdrojoch potravy (mäso, pečeň) - nie v rastlinách. Nachádza sa však v baktériách a hubách> Vitamín B12, ktorý je tvorený v hrubom čreve baktériami, sa nemôže vstrebávať. Odporúčaný denný príjem 2 - 3 μg Pokrytý priemerným denným príjmom 5 - 15 μg Uložené v pečeni: 1 600 μg Nedostatok Hematologické, neurologické a gastrointestinálne poruchy Atrofická glositída Poškodenie epitelu (angulárna cheilitída) Riegler A. 21
Príčiny nedostatku vitamínu B12 Nedostatočný príjem Dlhodobá (!) Podvýživa prísni vegetariáni, vegáni. ako zvýšená spotreba (tehotenstvo) nedostatok vnútorného faktora atrofická gastritída (= zápal žalúdočnej sliznice) St. p. (celková) žalúdočná resekcia Zničenie alebo konzumácia črevného vitamínu B12, pásomnice (Fínsko), kolonizácia tenkého čreva, celiakia, narušená absorpcia po resekcii ilea, Crohnova choroba atď. Imerslundov syndróm (porucha absorpcie vitamínu B12 a proteinúria) Riegler A. 22
Perniciózna anémia (Biermerova choroba) Absorpcia vitamínu B12 v dôsledku AK proti parietálnym bunkám žalúdka alebo proti vnútornému faktoru. Dôkaz pomocou Schillingovho testu: podávanie IF a B12 na rozdiel od podávania samotného B12. Ak začne absorpcia, preukáže sa perniciózna anémia Riegler A. 23
Príjem kyseliny listovej Kyselina listová sa nachádza hlavne v zelenej zelenine, pečeni a mlieku; Nedostatok kyseliny listovej spôsobený malým obsahom škrobu/zŕn je extrémne zriedkavý, napríklad strava z čistého kukurice, zvýšená potreba počas tehotenstva, detstva, CML, hemolýza. Deficit Hematologické abnormality ako pri deficite B12, ale žiadne neurologické príznaky Znížená absorpcia: Celiakia, Crohnova choroba atď. Deficit kyseliny listovej vyvolaný liekmi: Fenytoín, primidóny a barbituráty inhibujú dekonjugáciu kyseliny listovej v tenkom čreve Terapia Cca 1 mg/deň pre 1 týždeň po (tiež účinný pri malabsorpcii) Riegler A. 24
Rôzne príčiny Makrocytóza (s anémiou alebo bez nej) často alkohol> Dôvod zväčšenia erytrocytov (MCV ochrana pred oxidáciou postráda skorú degradáciu. Riegler A. 29
Klinika G6PDH Ľahká až ťažká chronická hemolýza akútne krízy s oxidačným stresom s infekciami konzumácia fazule obyčajnej (fazuľa obyčajná> favizmus) príjem liekov (lieky proti malárii, ASA) diagnostická laboratórium chemická anémia a parametre hemolýzy Heinz-IK (= oxig. Denat. Hb), fragmenty a poikilocytóza G6PDH Enzýmová aktivita Terapia Vyhýbajte sa škodlivým látkam alebo v závažných prípadoch krvným transfúziám Dojčatá: fototerapia (fotohemolýza ?) a výmenné transfúzie Riegler A. 30
Získané, extracorpuscular anémia Defect klasifikácie a príklady Imunologická Genesis autoimunitné hemolytická (chlad, teplo aglutiníny) aloimunitní hemolytická (Rh inkompatibilita, transfúzia udalosť) Drug immunohemolysis syndrómy s Ery dezintegrácie mechanické (srdcové chlopne) mikroangiopatických, Dlobin, Dlobin, Dlobin, a ochorenia, ochorenia, ochorenia, ochorenia, ochorenia, Dlobin a physiopathic, Dlobin, ochorenia, ochorenia, ochorenia, ochorenia, ochorenia, ochorenia, mikroangipatická, Dlobin, ochorenia, ochorenia, ochorenia, ochorenia, physiopathic, Dlobin, a ochorenia, ochorenia, ochorenia, ochorenia, ochorenia, ochorenia, ochorenia, ochorenia, ochorenia, ochorenia, ochorenia, ochorenia, ochorenia a ochorenia Lieky, popáleniny NADOBUDNUTÉ, nočné hemoglobinúrie (PNH), ale korpuskulárne Riegler A. 31
Diagnostika založená na morfológii Ery Erytrocytový tvar Morfologický popis a výskyt Sféocyty (sférické bunky) Malé a sférické bez centrálneho osvetlenia Znížená osmotická rezistencia pri dedičnej sférocytóze Cieľové bunky (cieľové bunky) Hypochromické erysy s centrálnou kompresiou Inguteálne bunky Kosáčikovité inklúzie Agrothousové bunky Vnútorné bunky (Schistocyty Pozostatky kosáčikovitých buniek: mechanické alebo spôsobené mikroangiopatickou hemolytickou anémiou, akumulácia studeného AK? Zráža sa Hb pri defektoch enzýmov a hemoglobinopatiách Malária (plazmodia) Riegler A. 32
Krvný náter Riegler A. 33
Intra- a extravaskulárna hemolýza Voľná Hb hemolýza Retikulocyty Bilirubín Haptoglobín Hemoglobinúria Intravaskulárna + + Extravaskulárna - - - Intravaskulárna: krvný obeh; extravazálna: slezina, pečeň Hore: 12 hodín po prijatí do nemocnice (intravaskulárna H.) Pacientka s B-CLL Dole: Autoimunitná hemolytická anémia (AIHA) pri chronickej lymfocytovej leukémii (B-CLL): retikulocyty sú zvýšené, sú prítomné sféroidné bunky, Coombsov test je pozitívny. Riegler A. 34
Hemolýza - Eryabbau Riegler A. 35
PAROXYSMÁLNA NOČNÁ HEMOGLOBINÚRIA Jediná získaná korpuskulárna anémia Klonálna choroba myeloidných kmeňových buniek (preto sú postihnuté Ery, leukocyty a trombocyty) Deficit/nedostatok syntézy povrchového proteínu na Ery (spontánna mutácia)> Membrány inhibujúce komplement znižujú A lýzu sprostredkovanú komplementom vo všetkých vekových skupinách 36
PAROXYSMAL NIGHTLY HEMOGLOBINURIA Klinika (veľmi variabilná) COOMBS negatívna Hemoglobinúria (väčšinou ráno) Nízke sérové železo Tlw. Život ohrozujúca trombóza Stredná splenomegália Žltačka Častá súvislosť s trombocytopéniou a leukopéniou Terapia Eculizumab (drahý liek, monokl. AK proti C5) Na hemolytické relapsy liek proti bolesti Allogénna prognóza KMTX Prechod na aplastickú L. alebo AML Riegler A. 37
Klinický vzhľad reklamy Riegler A. 38
(Auto) imunitná hemolytická anémia Hapten typ Imunný komplex typu Autoprotilátka typu IHA vzniká z predčasnej erytýzy v dôsledku tvorby auto-Ab (IgG, IgM). Postihnutý je každý vek bez ohľadu na pohlavie. 70% pacientov má horúce AC, 15% studené AC, zvyšok obaja. Coombsov test je pozitívny Venujte pozornosť poklesu parametrov Hb a hemolýzy: imunitná hemolýza založená na liekoch? Vysadiť lieky! Liečivá imunohemolýza Riegler A. 39
Imunitné hemolytické anémie Definícia AIHA Predčasná lýza Ery v dôsledku tvorby auto-AK Etiológia Primárne: väčšinou idiopatické Sekundárne: po infekciách, liekoch, malígnych lymfoproliveratívnych alebo reumatických ochoreniach Diagnostika Príznaky intra- a extraversálnej anémie Pozitívny Coombsov test Klasifikácia AIHA podľa tepla (IgG ) - a studený (IgM) -Ak Riegler A. 40
http://www.dermis.net AIHA prostredníctvom studených protilátok triedy IgM s optimom pri 4 C Princíp studeného AK fixného doplnku k Ery> v. a. intraversálna lýza anémia pacienta: zhoršenie pri vystavení chladu> aglutinácia v kapilárach> akrocyanóza Riegler A. 41
AIHA tepelnými protilátkami triedy IgG s optimom pri 37 ° C opsonizácia Erys> extraversálna deštrukcia v MMS v slezine a pečeni> chronické príhody? Anémia pacienta a splenomegália Ťažká kríza: horúčka, žltačka, pivo hnedý moč Rozdiel: mikrosferocyty, anizocyty, aglutinácia, polychromázia Terapia: Ery koncentráty/splenektómia (podľa situácie) Riegler A. 42
AIHA, autor: Kälte-Ak Riegler A. 43
Malária Získaná mimotelová anémia spôsobená infekciou Klinika: Detekcia pôvodcu ochorenia Malaria tropica Plasmodium falciparum Malaria tertiana Plasmodium vivax Malaria quartana Plasmodium malariae Riegler A. 44
TTP = tromboticko-trombocytopenická purpura (Moschcowitzova choroba), hematologická pohotovosť, výrazná trombocytopénia (2%), terapia nedostatkom ADAMTS13 (metaloproteáza VWF), výmena plazmy alebo náhrada rituximabových steroidov (?), IVIG, splenektómia (?) Riegler A. 45
Talasémia Kvantitatívna porucha tvorby Hb Genetický defekt Recesívna dedičnosť častejšie v Stredomorí (β) a JV Ázii (α) α-talasémia - delécia na chromozóne 16 β-talasémia Porucha štrukturálneho génu Bodová mutácia na chromozóme 11 Diagnóza Rodinná anamnéza Krvný ster: cieľové bunky, bazofilné farbenie Koncentrácia Hb> hypochrómna, mikrocytická elektroforéza Hb, PCR Riegler A. 46
Talasémia Patofyziologický význam Akumulácia α> β reťazca a naopak> precipitát, apozícia bunkovej steny> apoptóza erytropoetických kmeňových buniek >> neúčinná erytropoéza a hemolýza Dôsledok Kompenzačná tvorba abnormálnych hemoglobínov s γ (delta, HbF) a δ (gama, HbA2) Rieg 47
α-talasémia Delécia na jednom lokusu (α +) génu alebo na oboch lokusoch génov (α -)> žiadna anémia Sú postihnuté tri lokusy HbH> stredná až ťažká anémia Ak sú ovplyvnené všetky štyri gény (2x otec, 2x matka), potom netvoria sa žiadne reťazce α (bez HbF) Hydrops fetalis (smrť in utero) Riegler A. 48
β-talasémia Talasemia minor (heterozygotná) Bez príznakov až mierna anémia Talassemia intermedia stredná anémia Talasémia major (homozygotná) Žiadny alebo iba niekoľko β reťazcov> zvýšená tvorba α reťazcov Neúčinná hematopoéza/hyperplázia kostnej drene (deformácia kostí) a splenomegália Riegler A. 49
zvýšenie HbA2 (2α a 2δ (delta) reťazce)> 3% je dôkazom prítomnosti ß-talasémie malá talasémia malá Hb elektroforéza Príklad BB: Ery = 6,2 milióna/μl Hb = 11,5 g/dl MCV = 66 fl Riegler A. 50
Elektroforéza hemoglobínu Nebe, Mannheim Riegler A. 51
Typy hemoglobínu Riegler A. 52
Choroba kosáčikovitých buniek Autozomálny kodominant zdedená hemoglobinopatia Etiológia Bodová mutácia v lokusu β-globínu na chromozóme 11 (kvalitatívna porucha)> Tvorba HbS (zabudovaný valín namiesto kyseliny glutámovej) Tendencia tvorby parakryštálov> Strata deformovateľnosti v kapilárnych pasážach> Dislokácia> Mikroinfarkty a krátke erupcie Životnosť Výhoda Výhoda/nevýhoda výberu Klinika Heterozygotná a homozygotná forma Riegler A. 53
Zníženie diagnózy kosáčikovej choroby u Erys, HKT a Hb (normochromicko-normocytové), zvýšenie Reti, LDH a ind. Bilirubín (rozpad buniek). Nízky haptoglobín. Kosáčikovité bunky v BB HbS v Hb elektroforéze Terapia Zabráňte nedostatku kyslíka a exikóze Nahraďte kyselinu listovú, aby ste predišli aplastickej kríze Od 3. mesiaca života do 5. roku života Penicilín ako profylaxia bakteriálnych infekcií a vhodné očkovanie Akútna terapia: veľa izotonického roztoku kryštaloidu ako jediné experimentálne zlepšenie prietoku krvi KMTX liečebná terapia zriedka Riegler A. 54
Anémia pri chronických ochoreniach Chronické zápalové, infekčné alebo neoplastické ochorenia po dobu 4 týždňov môžu viesť k normochromickej, normocytovej anémii. Patogenéza Narušené ukladanie železa a znížená citlivosť na erytropoetín (Reti, Ferrtin) Nádory a infekcie vedú k uvoľňovaniu cytokínov> KM: KM makrofágy zaberajú viac železa a znižujú produkciu> Preťaženie železom? > žiadna ďalšia absorpcia> anémia. Cytokíny pravdepodobne tiež znižujú hladinu erytropoetínu Včasný rozpad erytrocytov (85 zo 120 dní) Riegler A. 55
Liečba anémie pri chronických chorobách: Liečba základného ochorenia. Jeden alebo viac? Ďalšia zámena železa by viedla k ďalšiemu preťaženiu železom Riegler A. 56
Aplastická anémia (AA) Generalizované ochorenie kostnej drene so znížením všetkých bunkových línií (pancytopénia), ale aj bicyktopénia a izolovaná. Obsah buniek v kostnej dreni Auto-AK ? (T-Lypm.> Hematopoetické kmeňové bunky) Klinika: anémia, neutropénia, trombopénia Riegler A. 57
Diagnostika aplastickej anémie: normochromická, normomakrocytická anémia, pancytopénia, prázdne kontrastné médium alebo tukové tkanivo. Terapia: eliminujte spúšť, alogénne darcovstvo kontrastnej látky, prognóza imunosupresívnej liečby: prechod na MDS alebo AML možný normálny a aplastický kontrastný prostriedok. Riegler A. 58
KRITÉRIÁ DIAGNOSTIKY PRE APLASTICKÚ ANÉMIU * Musia byť splnené 2 z 3 kritérií Nezávažná aplastická anémia (nezávažná AA, nsaa) * Počet retikulocytov 25% Závažná aplastická anémia (ťažká AA) * Počet retikulocytov