Hepatocelulárny karcinóm, medzi nádejami a skutočnosťami
Výskyt hepatocelulárneho karcinómu sa na celom svete za posledných 20 rokov zvýšil a očakáva sa, že sa bude stabilne zvyšovať počas nasledujúcich 10 rokov. V roku 2012 bola rakovina pečene piatym najbežnejším rakovinovým ochorením u mužov a druhým najrozšírenejším nádorovým ochorením na celom svete. Výskyt karcinómu pečene je najvyšší v afrických a ázijských krajinách a dôsledne sleduje výskyt infekcie vírusom hepatitídy B a/alebo C. s postupujúcim vekom.
Diagnóza hepatocelulárnej rakoviny je založená na jednej strane na analýze biopsie a na druhej strane na vysokovýkonných zobrazovacích vyšetreniach (CT alebo MRI s kontrastnou látkou). U pacientov s diagnostikovanou cirhózou, ktorí majú zobrazovacie kritériá pre hepatocelulárny karcinóm, nie je biopsia pri diagnostike povinná. Diagnózu naznačujú vaskulárne zmeny typické pre karcinóm (hypervaskularizácia v arteriálnej fáze injekcie kontrastnej látky a fenomén vymývania vo venóznej fáze) pre akýkoľvek uzol nad 1 cm. Alfafetoproteín v sére (nádorový marker spojený s karcinómom pečene) nemá žiadnu diagnostickú hodnotu.
Na diagnostiku hepatocelulárneho karcinómu sa tiež neodporúča angiografia alebo PET-CT.
Stanovenie štádia hepatocelulárneho karcinómu je dôležité na jednej strane pri stanovení prognózy a na druhej strane pri plánovaní optimálnej liečby. Zahŕňa na jednej strane prvky, ktoré kvantifikujú rozšírenie nádoru, na druhej strane sérovú hladinu AFP, funkciu pečene, portálny tlak, ale a stav výkonnosti pacienta.
Funkcia pečene sa štandardne hodnotí pomocou Child-Pughovho skórovacieho systému, ktorý zohľadňuje niekoľko konštánt (sérový bilirubín, albumín, ascit, protrombínový čas a prítomnosť alebo neprítomnosť hepatálnej encefalopatie).
Hepatálna dekompenzácia (žltačka, varixy pažeráka, ascites, encefalopatia) je vždy kontraindikáciou pre akúkoľvek lokoregionálnu liečbu, ktorá by mohla vyvolať subklinickú degradáciu pečene (resekcia, perkutánna ablácia alebo transarteriálna liečba).
Liečba včasného karcinómu pečene je takmer výlučne chirurgická. Resekcia pečene, ortotopická transplantácia pečene alebo postupy lokálneho ničenia, ako je rádiofrekvenčná ablácia, sú rovnako mnohými terapeutickými metódami na liečenie. Výber optimálnej terapie pre každého pacienta je dosť ťažký, pretože neexistujú klinické štúdie fázy 3 porovnávajúce tieto terapeutické postupy.
Resekcia pečene je pravidlom u pacientov s jednotlivými nádormi a neporušenou funkciou pečene. Pacienti so skóre Child-Pugh C majú absolútnu kontraindikáciu resekcie pečene, zatiaľ čo portálna hypertenzia alebo Child-Pugh B nie sú absolútnou kontraindikáciou. Resekcie môžu byť klasické alebo laparoskopické, z ktorých každá má svoje vlastné výhody a nevýhody. Bohužiaľ, po resekcii pečene sú recidívy pozorované v 50-70% prípadov do 5 rokov po operácii.
Ortotopická transplantácia pečene ponúka možnosť vyliečenia tak nádoru, ako aj pečene postihnutej chronickým ochorením prekurzorov. Kritériá pre transplantáciu sú jasné a zahŕňajú buď jednotlivé lézie menšie ako 5 cm alebo maximálne 3 lézie do veľkosti 3 cm bez makrovaskulárnej invázie. Bohužiaľ, dostupnosť aloštepu pečene je hlavnou výzvou a limitujúcim prvkom pre ortotopickú transplantáciu.
Terapeutickou možnosťou v prvej línii liečby v počiatočných štádiách (tumory s priemerom menej ako 2 cm) môžu byť termoablácia alebo rádiofrekvenčná ablácia. Chorobnosť týchto zákrokov je nepochybne nižšia ako pri chirurgickom zákroku, či už ide o klasický alebo laparoskopický zákrok.
Transarteriálna chemoembolizácia (TACE) má kontroverzné výhody pri skorom ochorení, je skôr výsadou pokročilých situácií. Absolútnymi kontraindikáciami TACE sú dekompenzovaná cirhóza, rozsiahly rast nádoru, znížený portálny prietok krvi, zlyhanie obličiek alebo akýkoľvek iný technický dôvod, ktorý tento postup kontraindikuje.
Selektívna interná rádioterapia (SIRT) je založená na injekcii mikrosfér s obsahom Ytria 90 do pečeňového arteriálneho obehu. Nie je akceptovaná ako liečba prvej línie u pacientov v pokročilom alebo strednom štádiu.
Liečba pokročilého karcinómu pečene
Systémová terapia, pri ktorej sú vystavené inhibítory tyrozínkinázy, ktoré blokujú niekoľko receptorov, vrátane receptora endoteliálneho vaskulárneho rastového faktora (VEGFR2) a BRAF, je terapeutickým štandardom podľa všetkých medzinárodných terapeutických pokynov pre pečeňové karcinómy so zachovanou funkciou pečene alebo pre pokročilé nádory. po lokoregionálnych terapiách. Sorafenib zostáva prvou možnosťou, zatiaľ čo Lenvantinib sa ukázal byť neporovnateľný.
Liečba druhej línie zahŕňa regorafenib (inhibítor multikinázy), kabozantinib (inhibítor MET, VEGFR2, AXL, RET) a ramucirumab (monoklonálna protilátka IG1).
Ukázalo sa, že systémová chemoterapia je v hepatocelulárnom karcinóme sklamaním s viac ako miernou mierou odpovedí a bez dopadu na celkové prežitie, a preto už v súčasnosti nie je terapeutickou možnosťou.
Imunoterapia je terapeutickou možnosťou pre pacientov, ktorí netolerujú alebo nepostupujú v liečbe štandardnými inhibítormi tyrozínkinázy. Sľubné výsledky sú hlásené s inhibítormi kontrolných bodov, ako sú látky anti-PD1 (Nivolumab, Pembrolizumab) alebo anti-CTL4 (Tremelimumab).
Pokiaľ ide o molekulárne profilovanie (komplexná molekulárna analýza nádoru), nie je to v súčasnosti štandard lekárskej praxe. Namiesto toho môže byť predpokladom následných klinických štúdií identifikovať opakujúce sa génové mutácie, ktoré by v súčasnosti mohli byť terčom rôznych študovaných farmakologických látok.