Hernia krčného disku; Spinálna neurochirurgia

Základná anatómia chrbtice nevyhnutná na pochopenie herniácie krčného disku.

Zhrnutie: Krčná chrbtica sa skladá zo siedmich stavcov, z toho prvých dvochsú zodpovedné za veľkú časť rotačného pohybu hlavy. QMedzi ďalšie stavce patria medzistavcové platničky, ktoré sú tvorené vláknitým vonkajším plášťom a mäkkým vnútorným jadrom. Chrbtica má za telom stavca kanál, v ktorom je miecha, z ktorej idú nervy do zvyšku tela. Nervové korene opúšťajú krčnú chrbticu a inervujú ruky a plecia.

Ľudská chrbtica pozostáva z 33 stavcov, rozdelených do piatich segmentov. Tri z nich, respektíve krčný segment (7 stavcov), hrudný (12 stavcov), bedrový (5 stavcov), sú tvorené samostatnými stavcami. Krížová kosť a kostrč, posledné dva segmenty, sú tvorené zrastenými stavcami, ktoré prakticky tvoria jednu kosť. Stavce obklopujú miechu a vytvárajú kanál, ktorým prechádza. Miecha prenáša všetky nervové impulzy z mozgu a do mozgu. Miecha je pokrytá tromi listami, ktoré sa nazývajú mozgové blany, z ktorých sa vonkajšia a najhrubšia tabuľa nazýva dura mater. Medzi mozgovými blánami a miechou je tekutina nazývaná mozgovomiechový mok (CSF), ktorá chráni miechu a nervové vlákna. Z úrovne miechy idú nervy do zvyšku tela. Nervy opúšťajú chrbticu cez foramen (otvory) medzi stavcami, ktoré sa nazývajú konjugačné otvory. Krčná chrbtica sa skladá zo siedmich stavcov na krku, ktoré hrajú úlohu pri rotácii, flexii a natiahnutí hlavy.

Medzi stavcami je množstvo 23 medzistavcových platničiek. Umožňujú vám robiť pohyby a absorbovať sily pôsobiace na chrbticu a rozložiť ich okolo. Nucleus pulposus je želatínová štruktúra s vysokým obsahom tekutiny, ktorá sa nachádza v strede disku a je obklopená vláknitým krúžkom, ktorý je vyrobený z kolagénových vlákien.

Ako dochádza k herniácii cervikálneho disku

Zhrnutie: K herniovanému disku dochádza, keď sa zlomí vonkajší vláknitý prstenec disku a mäkší obsah z vnútra disku vyjde a stlačí okolité nervové štruktúry.

V dôsledku starnutia a opotrebovania stratí nucleus pulposus tekutinu včas, čo spôsobí, že disky budú hubovitejšie. Tento proces, známy ako degenerácia disku, sa začína pomerne skoro v živote, niekedy u mladých dospelých. Tieto zdegenerované disky môžu byť jednou z bežných príčin bolesti chrbta, ktorá často postihuje ľudí. Tlak pôsobiaci na chrbticu, opotrebovanie a dehydratácia môžu viesť k prasknutiu vonkajšieho prstenca disku. Roztrhnutý disk teda môže prísť do kontaktu s blízkymi nervovými koreňmi v konjugačných otvoroch. Priama kompresia na nerv a zápalový účinok disku tu môžu spôsobiť podráždenie nervových koreňov vedúce k bolesti, necitlivosti, motorickému deficitu (slabosti) v ramenách a rukách. Zriedkavo môže herniácia krčnej platničky tlačiť na miechu a spôsobiť necitlivosť a znecitlivenie nôh.

Ako diagnostikovať herniáciu krčného disku

Zhrnutie: MRI (MRI) je hlavné vyšetrovanie potrebné na diagnostiku herniovaného disku. Niekedy môžu poskytnúť ďalšie informácie CT alebo röntgenové snímky v dynamike (ohyb/predĺženie).

Robí to lekár na základe klinických a zobrazovacích vyšetrení a vzájomnej korelácie. Bolesť krku, ožarovaná na jednom z ramien, je klasickým znakom herniovaného disku. Dôkladné klinické vyhodnotenie určí charakter, lokalizáciu bolesti a starostlivé vyhodnotenie akýchkoľvek príznakov slabosti, straty citlivosti alebo abnormálnych reflexov môže naznačovať prítomnosť a úroveň hernie. Diagnóza lekára bude potvrdená zobrazovacími vyšetreniami. CT a röntgenové lúče používajú röntgenové lúče a môžu ukazovať prítomnosť kostných ostroh (nazývaných osteofyty), ktoré môžu tlačiť na nervové štruktúry alebo prítomnosť zúženia medzistavcových platničiek. Röntgenové lúče sú dobré na hodnotenie kostí, ale nedokážu vizualizovať prítomnosť herniovaného disku alebo tlak na nervové štruktúry.

MRI (nukleárna magnetická rezonancia) zvyčajne poskytuje najlepšie zobrazovacie hodnotenie chrbtice, pričom ukazuje, kde sa vyskytla kýla a aké sú stlačené nervové štruktúry. Existujú prípady, keď pacient nemôže vykonať MRI (prítomnosť kardiostimulátora, magnetické kovové implantáty atď.).

V niektorých prípadoch sa môžu vykonať štúdie elektrického vedenia nervov (EMG, ENG), aby sa zistili príznaky poškodenia nervov, ktoré môžu vyplynúť zo skutočnosti, že disk je stlačený.

Aké liečby sú k dispozícii?

Príznaky: U pacientov s miernymi príznakmi sa najskôr vyskúša medikamentózna liečba protizápalovými liekmi a liekmi proti bolesti. Chirurgická liečba je vyhradená pre tých pacientov, u ktorých príznaky neustúpia pri liečbe liekom, majú závažné príznaky alebo veľké herniácie. Operáciu herniácie krčného disku je možné vykonať v závislosti od umiestnenia hernie predným prístupom (pred krkom) alebo zadným (za krkom). Lekár s vami prediskutuje, aký je najlepší prístup vo vašej situácii. V predchádzajúcich prípadoch musí byť priestor medzi stavcami protetický buď pomocou umelého disku alebo protézy, ktorá spojí stavce dohromady, o čom sa poradíte s lekárom.

Bolesť a znecitlivenie spôsobené herniovaným diskom sa často zlepšia bez akejkoľvek liečby. Váš lekár môže predpísať liečbu protizápalovými liekmi na zníženie zápalu nervových prvkov, liekov proti bolesti, fyzickej námahy alebo epidurálnych infiltrácií. Účelom týchto ošetrení je znížiť podráždenie nervového koreňa platničkou, znížiť bolesť a zabezpečiť dobrú kvalitu života pacienta.

Ak má pacient veľmi závažné príznaky alebo ak príznaky pretrvávajú aj napriek konzervatívnej liečbe, bude potrebný chirurgický zákrok. Chirurgický zákrok pri herniácii cervikálneho disku má úspešnosť približne 95 - 98% a líši sa v závislosti od závažnosti ochorenia (ako závažne sú ovplyvnené nervové a diskové štruktúry) a ďalších faktorov súvisiacich s pacientom - prítomnosti chorôb, ktoré môžu ovplyvniť tento počet. komplikácie (cukrovka, osteoporóza), faktory, ktoré môžu mať vplyv na hojenie (cukrovka, fajčenie, staroba). V závislosti od veku pacienta, zdravotného stavu, typu hernie, umiestnenia existuje niekoľko možných operácií pri herniácii cervikálneho disku.

-Diskektómia a predná cervikálna fúzia (ACDF) - je to chirurgický zákrok, ktorý odstráni postihnutý disk a tým zlepší príznaky spôsobené prítomnosťou hernie. Tento postup má dve časti:

discektómia - lekár sa dostane k postihnutému disku rezom na niekoľkých centimetroch kože na krku v jeho prednej bočnej časti. Potom postihnutý disk úplne odstráni, čím dekomprimuje postihnutú miechu a nervové korene.
fúzia - po odstránení postihnutej medzistavcovej platničky chirurg vloží medzi dva postihnuté stavce materiál, ktorý podporí fúziu (zlepenie) postihnutých stavcov medzi nimi. Týmto materiálom môže byť buď kúsok kosti odobratej z iliakálneho hrebeňa, ktorý sa dá zafixovať na miesto pomocou platničky a niekoľkých skrutiek zasunutých do stavcov susediacich s diskom, alebo protéza naplnená kostnou náhradou, ktorá je fixuje na dvoch stavcoch. V obidvoch prípadoch sa týmto postupom oba stavce navzájom včas spoja.

- Diskektómia a cervikálna artroplastika- je to chirurgický zákrok, ktorým sa odstráni postihnutý disk, a tým sa zlepší symptomatológia určená prítomnosťou hernie pomocou diskektómie identickej s postupom popísaným vyššie. Chirurg potom vloží medzi dva disky typ protézy disku, ktorý sa nazýva umelý disk. Táto protéza je vyrobená tak, aby vyzerala veľmi podobne ako prírodný disk a prebrala jeho funkcie. Na rozdiel od fúzie, umelý disk preberá funkciu vymeneného disku a tým pádom znižuje tlak vyvíjaný na disky v susedných úrovniach. Je však potrebné mať na pamäti, že chirurg sa môže rozhodnúť pre použitie artroplastiky v závislosti od preferencií, nákladov, veku pacienta a najmä stavu chrbtice. Artroplastika je indikovaná iba v tých prípadoch, keď je krčná chrbtica, okrem postihnutej úrovne, vo veľmi dobrom stave, inak je preferovanou možnosťou fúzia. V prípade myelopatie a zvýraznenej degenerácie chrbtice bude okolo umelého disku zvýraznená pseudortróza, ktorá môže spôsobovať bolesť a vyžadovať nový chirurgický zákrok.

- Zadná cervikálna discektómia - je chirurgický zákrok, pri ktorom je možné odstrániť fragmenty intraforaminálneho disku, tj fragmenty disku vo foramene, cez ktoré miechový nerv opúšťa miechu. Tento postup sa používa pomerne zriedka, pretože umožňuje iba odstránenie fragmentov intraforaminálneho disku a je pre pacienta pracnejší a často bolestivejší.

- krčná korektómia - Niekedy môže byť herniovaný krčný disk extrémne tvrdý alebo môže mať kostné ostrohy nazývané osteofyty, ktoré stláčajú miechu. Tiež telo stavca susediace s herniovaným diskom môže niekedy mať tieto degeneratívne zmeny a môže mať tieto osteofyty. V takom prípade môže chirurg rozhodnúť o odstránení časti tela stavca. Namiesto toho chirurg zavedie kostný štep odobratý z kyčelného hrebeňa, ktorý zafixuje pomocou platničky a skrutiek, aby včas vytvoril fúziu (pozri vyššie).

Čo sa stane po operácii ?

Operácie vykonané predchádzajúcim prístupom k chrbtici zvyčajne nespôsobujú príliš veľa bolesti. Hospitalizácia často trvá iba jeden deň a pacient môže ísť domov pomerne rýchlo. Bolesť v rukách a krku po operácii zmizne pomerne rýchlo, ale znecitlivenie a svalová slabosť môžu zmiznúť až po niekoľkých týždňoch až niekoľkých mesiacoch. Niektorí chirurgovia predpisujú pacientom, aby pooperačne nosili mäkký golier a obmedzili aktivitu po operácii, ale tieto veci sa veľmi líšia v závislosti od chirurga a pacienta. Pred chirurgickým zákrokom sa o týchto problémoch poraďte so svojím lekárom.

Možné komplikácie chirurgického zákroku pri herniácii cervikálneho disku(1-5)

Zhrnutie: Najčastejšie sa vyskytuje náhodné otvorenie tvrdej peny s fistuláciou mozgovomiechového moku, infekcie rán, opakovanie herniácie disku, pretrvávanie príznakov, bolesť hrdla, zachrípnutie, znecitlivenie rúk alebo nôh a poškodenie krvných ciev na krku. . Aj keď je miera komplikácií po operácii herniácie krčných platničiek nízka, mali by ich poznať všetci pacienti.

Miera komplikácií po operácii sa líši, ako je uvedené vyššie, ale zvyčajne je nižšia ako 5%. Väčšina z nich (> 90%) sú menšie komplikácie, ktoré sa zvyčajne rýchlo vyriešia a nevyžadujú liečbu. Fajčenie, obezita, cukrovka sú rizikové faktory a môžu zvýšiť výskyt komplikácií. Komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť, môžu byť všeobecné - komplikácie, ktoré môžu nastať po každej operácii - a konkrétne - komplikácie špecifické pre konkrétny chirurgický zákrok.

Všeobecné komplikácie

Pretrvávanie príznakov po operácii

U niektorých pacientov sa môžu po operácii vyskytnúť trvalé príznaky. Najčastejšie bolesť krku pretrváva, aj keď je často oveľa menej závažná ako pred chirurgickým zákrokom. Tiež v prípadoch, keď existuje vysoký stupeň kompresie miechy alebo nervových koreňov, môže po operácii pretrvávať svalová slabosť nôh a rúk. Pretrvávanie neurologických príznakov sa vyskytuje častejšie u tých pacientov, ktorí mali príznaky dlho pred operáciou.

Komplikácie spojené s anestéziou a polohou

Miera respiračných problémov po operácii krčka maternice sa pohybuje medzi 0-4%. Spravidla rýchlo ustúpia a nevyžadujú liečbu. Niekedy môže mať pacient v dôsledku zníženého krvného tlaku počas operácie pooperačný neurologický deficit. Operácia krčnej chrbtice môže mimoriadne zriedkavo spôsobiť prudké poklesy krvného tlaku, ktoré vedú k pooperačnej paralýze. Chirurg často ťahá (tiahne) paže, aby mal lepší prístup ku krčnej chrbtici, čo môže po operácii spôsobiť mierny deficit v pohybe paží. Pri operácii zozadu môže dôjsť k zvýšeniu vnútroočného tlaku, ktoré môže zriedka spôsobiť slepotu.

Komplikácie spojené s odberom kostí (kostný štep)

V tých operáciách, pri ktorých chirurg bude odoberať kostný štep (pozri vyššie), môže dôjsť k bolesti, keď chirurg odoberie kostný štep. Trvalá bolesť (viac ako 3 mesiace po odbere kostí) sa vyskytuje u menej ako 2% všetkých úrod štepov. Väčšina bolesti zmizne za niekoľko dní a lieči sa liekmi proti bolesti.

Infekcia chirurgickej rany a diskitída (infekcia medzistavcových platničiek).

Pooperačné infekcie pri predných prístupoch sa vyskytujú s incidenciou medzi 0,1 - 1,6%. Z nich sú najčastejšie infekcie povrchových tkanív (kože a podkožia), ktoré sa prejavujú lokálnou bolesťou, začervenaním a únikom tekutín z rany. Niekedy sa môžu v krku vyskytnúť infekcie hlbších tkanív, ktoré sa prejavujú bolesťou, horúčkou, potením, ťažkosťami s prehĺtaním. Discitída sa vyskytuje oveľa menej často, ale môže sa vyskytnúť až 3 mesiace po operácii. Väčšina pacientov vyžaduje iba antibiotickú liečbu, ktorá môže trvať niekoľko dní (pri povrchových infekciách) až 4 - 8 týždňov pri hlbokých infekciách. Niekedy, ak sa objaví hromadenie hnisu, chirurg sa môže rozhodnúť, že ho evakuuje pomocou novej operácie. Viac ako 90% pacientov s pooperačnými infekciami už nebude mať bolesti a vylieči sa dva roky po ich vzniku.

Poškodenie tvrdej pleny a fistuly mozgovomiechového moku

Niekedy môže byť počas operácie poškodená vrstva tvrdej miechy, list pokrývajúci miechu a cez poranenú oblasť môže dôjsť k úniku CSF. Náhodné poškodenie tvrdej pleny sa vyskytuje u 0,3-13% všetkých operácií chrbtice. Rizikovými faktormi sú vysoký vek, tvrdá pena zriedená dlhotrvajúcou chronickou kompresiou, opakované chirurgické zákroky, synoviálne cysty a osifikácia väzov. Trvanie tvrdej maternice je bežnejšie pri chirurgických zákrokoch zadným prístupom. V prevažnej väčšine prípadov môže chirurg medzeru ľahko uzavrieť. Ak to nie je možné, môžu sa vyskytnúť závraty a bolesti hlavy, najmä pri státí, a preto vám chirurg môže odporučiť, aby ste dlhšie ležali v posteli.

Degenerácia susedného segmentu

akýkoľvek zásah do chrbtice zahŕňajúci fixáciu jednej alebo viacerých stavcových úrovní, predisponuje susedné stavce k vyššiemu tlaku. Môže sa to vyskytnúť až v 15% prípadov a znamená to, že v priebehu času (rokov) sa môžu na susedných diskoch vyskytnúť občasné bolesti a obmedzená schopnosť pohybu. Veľmi zriedka si vyžadujú nový chirurgický zákrok.

Osobitné komplikácie predchádzajúceho prístupu

- Videnie hlasiviek - ide o mimoriadne zriedkavú komplikáciu (môže sa vyskytnúť v 0,0711% prípadov) a zvyčajne sa upraví po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch. Vyskytuje sa poškodením laryngeálneho nervu v dôsledku vyvíjanej trakcie. Príznaky sú chrapot a zmena tónu hlasu, a preto by o tom mali ľudia, ktorí si potrebujú zachovať úplnú celistvosť svojho hlasu, poradiť so svojím chirurgom.

- Perforácia a dysfágia pažeráka - pažerák prechádza pred stavcami a môže sa poraniť v čase trakcie, ktorá sa má odložiť, alebo v dôsledku použitého prístrojového vybavenia. Perforácia sa vyskytuje v menej ako 1% prípadov a najčastejšie si vyžaduje nový chirurgický zákrok. Dysfágia (ťažkosti alebo bolesť pri prehĺtaní) sa vyskytujú približne u 9% pacientov a zvyčajne vymiznú do dvoch až troch dní od operácie.

- Cievne lézie - vyskytujú sa v menej ako 0,5% prípadov a najčastejšie sa vyskytujú v vertebrálnej artérii. Krk je oblasťou, cez ktorú prechádza niekoľko dôležitých ciev (vertebrálne artérie, karotidy, krčné žily).

Osobitné komplikácie zadného prístupu

- Poranenia nervových prvkov - sú oveľa bežnejšie pri zadných prístupoch ako pri predných;

- lézie koreňa C5 - tento koreň má najkratšiu cestu od okamihu opustenia krčnej chrbtice a nachádza sa v strede krčnej chrbtice, preto sa môže zraniť pri umiestnení na chirurgický zákrok. Vyskytuje sa u menej ako 3% zadných prístupov ku krčnej chrbtici. Najbežnejšími príznakmi sú citlivosť a motorické poruchy v ramenách, ktoré sa časom postupne zlepšujú.

-Postlaminektomická kyfóza - niekedy, aby chirurg získal prístup k miestu, kde disk stláča nervový koreň, bude musieť chirurg odstrániť časť kosti zo zadnej časti stavca, ktorá sa nazýva vertebrálna čepeľ. To môže viesť k zníženiu pevnosti kostí v priebehu času a vzniku kyfózy, tj k zmene fyziologickej krivky krčnej chrbtice a bolesti, a preto môže byť potrebný nový chirurgický zákrok.

Čo nasleduje po operácii

Zhrnutie: Ja neexistujemveci, ktoré sú isté ohľadom návratu do práce alebo zníženia miery opakovania. Fyzikálna terapia, chudnutie, odvykanie od fajčenia, zmena rizikových faktorov týkajúcich sa stavu v rovnakej polohe po dlhšiu dobu, však môžu zlepšiť zotavenie a znížiť riziko recidívy. Odporúča sa, aby sa pacienti čo najskôr vrátili do normálneho života.