Herniácia disku chrbtice
Hernácia disku je stav chrbtice, ktorý spôsobuje pretrhnutie vláknitého prstenca medzistavcového disku, pretrhnutie, ktoré umožňuje centrálnu časť medzistavcového disku tzv. nucleus pulpos vyčnievať mimo vláknitý krúžok, ktorý ho podopiera. [1]
Štruktúra chrbtice
Medzistavcový disk je to najväčšia avaskulárna štruktúra v ľudskom tele. Vyvíja sa z notochordálnych buniek, primitívnej osi embrya, a notochordálne bunky sú neskôr nahradené chondrocytmi. Medzistavcové platničky sú základnou stavbou chrbtice a sú umiestnené medzi medzistavcovými platničkami. Na reze majú oválny tvar. Výška medzistavcových platničiek sa zvyšuje od periférnych okrajov do stredu, pričom majú bikonvexný tvar a zväčšujú sa od krčnej oblasti po lumbosakrálnu oblasť. Pozdĺžne väzy sa pripájajú k telám stavcov a k predným a zadným medzistavcovým diskom a chrupavkové platničky každého vertebrálneho disku sa pripájajú ku kostnej štruktúre stavcov.
Medzistavcový disk Skladá sa z vláknitého krúžku, ktorý je zložený hlavne z kolagénu typu 1. Tento vláknitý krúžok pozostáva z vrstiev látky orientovaných v uhle 60 stupňov k horizontále, aby sa uľahčila izovolumetrická rotácia. Preto má medzistavcový disk schopnosť otáčať sa a ohýbať sa bez výrazných zmien svojho objemu a bez ovplyvnenia hydrostatického tlaku vo vnútornej časti medzistavcového disku, oblasti nazývanej nucleus pulposus. [1]
Nucleus pulposus Skladá sa z kolagénu typu II, proteoglykánov a dlhých reťazcov kyseliny hyalurónovej obsahujúcich oblasti s hydrofilnou štruktúrou. Negatívne nabité ióny majú veľmi vysokú afinitu k molekulám vody, preto je jadro pulposus, ktoré tvorí stred medzistavcového disku, permanentne hydratované vďaka vytvorenému osmotickému tlaku.
Nucleus pulposus spolu s vláknitým krúžkom pôsobí ako systém absorpcie nárazov a síl pôsobiacich na pohybový aparát. Každý stavec chrbtice má telo stavca umiestnené vpredu. Telá stavcov sú umiestnené v stĺpci, ktorý má medzi sebou medzistavcové platničky, ktoré ich podopierajú. Okrem tela stavca je stavce tiež tvorený kostným zadným oblúkom, ktorý obsahuje a chráni nervové prvky, pričom každá bočná časť zadného oblúka má vlastný kĺb, ktorý uľahčuje pohyb.
Motorická funkčnosť chrbtice je dané spojením medzi telom stavca spojeným s obratlovým oblúkom cez dve kĺbové fazety zadného stavcového oblúka.
Stabilita chrbtice klinicky sa definuje ako schopnosť chrbtice absorbovať nárazy a chrániť miechu a nervové korene. Chrbtica musí byť neporušená, aby sa zabránilo deformácii a bolesti spôsobenej štrukturálnymi zmenami, ktoré tiež ovplyvňujú miechu. Akýkoľvek stav prvkov stability a spojenia chrbtice (väzy, medzistavcové platničky, fazety kĺbov) znižuje klinickú stabilitu chrbtice. Keď chrbtica stratí funkčnosť týchto podporných štruktúr, ktoré už nemôžu poskytovať mechanické funkcie a ochranu miechy, je často nevyhnutný chirurgický zákrok. [2]
Bolesť krížov
Bolesť krížov tiež nazývaný lumbago je to mimoriadne častý príznak, keď 60 - 80% ľudí hlási počas života aspoň jednu bolestivú udalosť tohto druhu. Zdá sa, že pri bolestiach bedrového kĺbu v ranom veku hrajú dominantnú úlohu genetické faktory, pričom náchylnejšie sú aj ženy.
Obsah vody jadra pulposus, s pribúdajúcim vekom postupne klesá stredná časť medzistavcového disku. Zhoršenie mechanických vlastností nucleus pulposus je spojené s poškodením proteoglykánov a dehydratáciou, čo vedie k zvýšenému tlaku na disk. Keď sa dlhé reťazce kyseliny hyalurónovej skracujú, mechanická adaptácia medzistavcového disku klesá a časom dochádza k herniácii pulpného jadra so stratou hmoty v medzistavcovom disku. [3]
Bolo publikovaných veľa článkov týkajúcich sa tohto procesu degenerácia medzistavcových platničiek a chrbtica, proces sa volá spondylóza, veľmi časté u starších ľudí. Degenerácia medzistavcových platničiek vedie k zníženej pohyblivosti a stabilite platničky, čo spôsobuje epizodické bolesti, ktoré môžu niekedy byť silné. Nepretržité poškodenie disku vedie k procesu akumulácie kolagénu, prostredníctvom ktorého sa chrbtica snaží zotaviť, ale stáva sa veľmi tuhou, pohyblivosť medzistavcových platničiek veľmi klesá.
Pacienti vo veku 50 až 60 rokov majú oveľa silnejšie bolesti chrbta v dôsledku procesu akumulácie kolagénu a zvýšenej stuhnutosti chrbtice v porovnaní s pacientmi vo veku 40 až 50 rokov, kde proces akumulácie kolagénu ešte len začína. Preto si pacient so silnými bolesťami chrbta vo veku 50 rokov môže všimnúť, ako starne, zníženie bolesti chrbtice spojené so zvýšením stuhnutosti. Vo veku 40-50 rokov prevažuje herniácia bedrového disku, a po 50. roku života riziko herniácia krčného disku, ale toto je ovela redsie ako bedrove. [1], [3]
Vo všeobecnej klinickej praxi bola herniácia disku hlásená u menej ako 2% pacientov s bolesťami krížov. Títo pacienti si však môžu všimnúť aj vyžarujúcu bolesť nohy, a to buď na prednej strane stehna, alebo na zadnej strane stehna po pätu, bolesť tzv. ischias. Ischias sa môže tiež zlepšovať spontánne, mechanizmus je určený dehydratáciou fragmentu herniovaného disku, ku ktorému sa pridáva akumulácia makrofágov, ktoré určujú rozlíšenie zápalu. Pár protizápalová liečba liekom zmierňuje bolesť, ale ak už nefunguje, je potrebný chirurgický zákrok.
Hernácia disku
Herniacia substancie nucleus pulposus ktorý dosahuje miechový kanál je tiež spojený s a intenzívna zápalová reakcia, s akumuláciou molekúl, ako je interleukín 1, interleukín 8 a TNF alfa. Makrofágy reagujú na zápal migráciou do miechového kanála a fagocytózou s cieľom zmierniť zápal v miechovom kanáli. Kompresia miechového nervu sa vyskytuje v zápalovom období a spôsobuje príznaky ako parestézie, svalová slabosť a znecitlivenie končatiny spôsobené stláčaním senzorických nervov.
Existujú určité rizikové faktory ktoré môžu ovplyvniť riziko herniácie pulpného jadra medzistavcového disku. Fajčenie je preukázaným rizikovým faktorom herniácie bedrového disku v dôsledku zníženého tlaku kyslíka v avaskulárnej medzistavcovej platničke a vazokonstrikcie vedúcej k zvýšenému tlaku na disk. A niektoré profesie vyžadujú veľa bedrovej chrbtice: stavebné práce, dlhodobý pobyt v kancelárii viac ako 8 hodín denne, dlhá jazda autom atď. Ďalším dôležitým rizikovým faktorom je obezita, čo zvyšuje riziko nielen herniovaného disku v dôsledku vysokého tlaku na nadmernú váhu na chrbticu, ale aj riziko ovplyvnenia ostatných kĺbov, najmä bedier a kolien. [4]
Klinická skúška
história je veľmi dôležité určiť, aký typ bolesti pacient trpí a či vyžaruje alebo nevyžaruje na nohu. Záleží tiež na tom, či je bolesť akútna, subakútna alebo chronická. Bolesť môže byť milá mechanik (dôraz na pohyb) alebo typ zápalové (zlepšuje sa po niekoľkých minútach pohybu). Je tiež dôležité vedieť, aké činnosti môže pacient vykonávať bez bolesti a za akých podmienok sa bolesť vyskytuje, ako aj charakteristiky bolesti a postihnutých dermatomyomérov.
Fyzikálne vyšetrenie zahŕňa stanovenie pohyblivosti krčnej chrbtice a bedrovej chrbtice špecifickými pohybovými testami, ktoré sú však vo všeobecnosti subjektívne a musia byť potvrdené vekom. Je to nevyhnutné neurologické vyšetrenie na zistenie, či sú ovplyvnené sedacie alebo stehenné nervy. Početné neurologické príznaky ako Lasegue, Braggard, Deyerle je možné zvýrazniť vyšetrením sedacieho nervu. Spôsobovanie bolesti, ktorá vyžaruje z bedrovej chrbtice do úrovne chodidla, je veľmi dobrým testom na ischias, bolesť klesá pod koleno.
Na zvýraznenie vysokého bedrového poranenia sú hotové testy na predĺženie stehenného nervu. Spurlingov test sa používa na stanovenie foraminálnej stenózy v krčnej chrbtici. Vykonajú sa vyšetrenia bedrového kĺbu, urogenitálne vyšetrenie a rektálne vyšetrenie, aby sa vylúčili ďalšie komplikácie herniovaného disku, ako je syndróm chvosta chvosta. [2]
Budú požiadaní röntgenové snímky plochej tváre a profilu chrbtice, po ktorom môžu byť indikované ďalšie zobrazovacie vyšetrenia: MRI, CT, CT myelografia zvýrazniť degeneráciu disku, stratu látky v disku a poškodenie faziet kĺbu v dôsledku sklerózy alebo hypertrofie. Väčšinu informácií poskytuje MRI, v tomto prípade však existuje 25% falošne pozitívnych výsledkov. Výsledky zobrazovania by mali korelovať so symptomatológiou, ale ak dôjde k zmenám zobrazenia bez súvisiacej symptomatológie, je to a asymptomatická herniácia disku.
Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné brať do úvahy ďalšie príčiny bolesti krížov bez neurologických príčin. Podráždenie sedacieho nervu môže sa vyskytnúť aj kvôli a dysfunkcie sakroiliakálneho kĺbu alebo a degeneratívne ochorenia kĺbov spôsobené blízkosťou medzi vertebrálnym otvorom, cez ktorý vychádza sedací nerv, a sakroiliakálnym kĺbom. [1]
Liečba
Konzervatívna liečba
Bolesť krížov často sa spontánne zoslabí bez liečby liekom. Máloktorá medikamentózna liečba sa ukázala ako účinná. ani jeden pokoj na lôžku je indikovaná až po prvých 1-2 dňoch, keď bolesť dosiahne svoj vrchol, potom je indikovaná postupná mobilizácia. NSAID prospievajú tiež počas bolestivého obdobia (pretože mechanizmus, ktorým sa bolesť vyskytuje, je spôsobený zápalom nervu). Sú tiež veľmi užitočné fyzioterapia a cvičenie, tieto uľahčujú rýchlejšie zotavenie.
Svalové relaxanciá pomáhajú zmierňovať príznaky a svalové kŕče, ale iba počas bolestivých období, pretože majú tiež sedatívny účinok.
Epidurálne injekcie kortikosteroidov sa ukázali ako účinné u pacientov s radikulopatiou.
Je to tiež veľmi dôležité životný štýl; po skončení bolestivého obdobia protizápalovými a svalovými relaxanciami je dôležité, aby pacient pokračoval v cvičení, nepreťažoval chrbticu zdvíhaním závažia a nadmernou námahou a používal ergonomický nábytok. [5]
Chirurgická liečba
Klasická symptomatológia herniácie bedrového disku zahrnuje výskyt ischiatickej bolesti spojenej s neurologickými príznakmi, ako je necitlivosť a zmeny osteo-šľachových reflexov. Chirurgické zákroky ich cieľom je dekompresia nervových prvkov s cieľom zmierniť bolesť.
Najbežnejším postupom používaným pri operácii herniovaného disku je miodiscectomia, kde sa urobí veľmi malý rez a pod mikroskopom sa vykoná hemilaminotómia, ktorá spočíva v odstránení fragmentu disku, ktorý stláča nervy a spôsobuje bolesť. Väčšina pacientov, ktorí podstúpia tento zákrok, môže byť prepustená veľmi rýchlo, do 1-2 dní od zákroku.
Existujú aj ďalšie minimálne invazívne techniky: dekompresia centrálneho disku a fragmentektómia.
Centrálna dekompresia disku môže sa uskutočňovať chemicky alebo enzymaticky, laserom alebo plazmou alebo mechanicky odsávaním.
Fragmentektómia eje podobný postupu pri mikrodiscektómii. Prístup je artroskopický.
Používa sa na herniované disky krčnej chrbtice minimálna excízia disku a niekedy predná vertebrálna fúzia u pacientov s ťažkou degeneráciou disku. [5], [6]
závery
Pacienti s bolesťami dolnej časti chrbta bez herniovaného disku majú pri konzervatívnej liečbe priaznivú dlhodobú prognózu. Pacienti, ktorí majú výrazné obmedzenie aktivít a sú postihnutí pri práci, môžu mať úžitok z chirurgického zákroku na zvýšenie stability postihnutých segmentov chrbtice. Neexistujú jasné klinické kritériá pre pacientov bez herniovaného disku, ale s bolesťou ischias, ktorí sú odporúčaní na chirurgický zákrok alebo konzervatívnu liečbu. Rozhodnutie sa prijíma na základe symptómov a ovplyvnenia kvality života pacienta.
Pacienti so silnou bolesťou vyžarujúcou do dolnej končatiny môžu mať prospech z discektómie, pričom 85 - 90% sa po operácii vráti k bežným činnostiam.
Na zmiernenie bolesti u pacientov, ktorí nie sú operovaní, sa odporúča počas bolestivého obdobia odpočinok v posteli a protizápalová liečba. Výsledok môže mať aj aplikácia ľadu na bolestivé miesto striedavo s pôsobením tepla.