Heterotopické tehotenstvo

Heterotopické spontánne tehotenstvo je to zriedkavý a potenciálne život ohrozujúci klinický stav. Ide o koexistenciu vnútromaternicového tehotenstva s mimomaternicovým tehotenstvom, ktoré sa vyvíja súčasne. Pri diagnostike to možno ľahko prehliadnuť, pretože väčšina vyšetrujúcich sa zameriava na vnútromaternicové tehotenstvo, nevšimne si mimomaternicové tehotenstvo, ktoré je ťažšie spozorovať, ak má zvláštne umiestnenia (v krčku maternice, v čreve).

Možnosť heterotopického tehotenstva by sa mala brať do úvahy u žien s rizikovými faktormi pre vznik mimomaternicového tehotenstva a u žien s vnútromaternicovým tehotenstvom, ktorým sa podáva voľná intraperitoneálna tekutina s dôkazom alebo bez prítomnosti intraperitoneálnej masy alebo ktoré vyhľadávajú lekára s bolesťami brucha. akútne a šokové. Mimomaternicová zložka sa obvykle lieči a chirurgicky odstraňuje, zatiaľ čo vnútromaternicové tehotenstvo môže normálne pokračovať. [1], [2]

Epidemiológia a etiopatogenéza

Heterotopické tehotenstvo je definovaná ako prítomnosť viacpočetného tehotenstva, pričom jedno tehotenstvo je v dutine maternice a druhé tehotenstvo mimo maternice, najčastejšie vo vajíčkovodoch a veľmi zriedka v krčku maternice, vaječníku alebo v čreve. Prvýkrát sa existencia heterotopického tehotenstva potvrdila v roku 1708 pri pitve. V prípade prirodzeného procesu počatia je výskyt heterotopického tehotenstva mimoriadne zriedkavým javom, ktorý sa vyskytuje u menej ako 1 z 30 000 tehotenstiev. Frekvencia pre normálny návrh sa odhaduje na 0,08% z celkového zaťaženia. Zavedením techník asistovanej reprodukcie sa významne zvýšil výskyt heterotopického tehotenstva, a to medzi 1/100 až 1/500 prípadov. Vyskytuje sa asi u 5% tehotenstiev získaných oplodnením in vitro.

Hlásený je tiež prípad spontánneho heterotopického tehotenstva (nesúvisiaceho s umelými reprodukčnými modalitami) s tromi tehotenstvami u tej istej ženy, z toho dve vo vajíčkovode a jedno v maternici. V inom prípade bolo mimomaternicové tehotenstvo hlásené v každom vajíčkovode spolu s normálnym vnútromaternicovým tehotenstvom. [2]

Heterotopické tehotenstvá sú všeobecne diagnostikované medzi 5. a 34. týždeň tehotenstva. 70% heterotopických tehotenstiev je diagnostikovaných skoro, ale medzi 5. a 8. týždňom tehotenstva, 20% z nich je diagnostikovaných medzi 9. a 10. týždňom a iba 10% je diagnostikovaných po 11. týždni. Včasnú diagnostiku heterotopického tehotenstva je niekedy veľmi ťažké dosiahnuť. kvôli absencii klinických príznakov.

Existuje niekoľko faktorov, ktoré zvýšili výskyt heterotopického tehotenstva:

zápalové ochorenie panvy
účinky dietylstilbestrolu (DES) na pohlavné ústrojenstvo
antibiotikami indukovaná tubálna choroba
používanie vnútromaternicových antikoncepčných prostriedkov
iatrogénna kyretáž vnútromaternicového tehotenstva počas operácie na mimomaternicové tehotenstvo
anamnéza pacienta na liečbu neplodnosti
vývoj techník umelej reprodukcie. [3]

Pozadie predchádzajúce mimomaternicové tehotenstvo zvyšuje riziko následného mimomaternicového tehotenstva, ale tiež zvyšuje riziko heterotopického tehotenstva.

Zápalové ochorenie panvy, predchádzajúce mimomaternicové tehotenstvá a chirurgia vajíčkovodov s kauterizáciou vajíčkovodov a výskytom pooperačných črevných zrastov a prírub. spôsobuje zmeny v anatomickej polohe vajíčkovodov a schopnosti sťahovať hladké svalstvo v stene vajíčkovodu, čo znižuje schopnosť trubice poháňať fyziologicky určené embryo vo vonkajšej tretine vajíčkovodu do dutiny maternice. Mimomaternicové tehotenstvo môže nastať v dôsledku vnútornej migrácie oplodneného vajíčka alebo transperitoneálnej migrácie spermií.

Vystavenie účinkom dietylstilbestrolu môže zdeformovať maternicovú dutinu. Vrodené a získané malformácie maternice zvyšujú riziko mimomaternicového tehotenstva. [4]

Lieky, ktoré indukujú ovuláciu a stimuláciu vaječníkov spôsobuje zvýšenie počtu vajíčok pripravených na počatie, čo vedie k zvýšenému riziku viacpočetných tehotenstiev a heterotopických tehotenstiev.

Najvyšší prírastok v prípade heterotopického tehotenstva bol zaznamenaný v prípade prenosu viacerých embryí do dutiny maternice, ako aj v prípade prenosu gamét na intrafallopiánsku úroveň. Po prenose 5 alebo viacerých embryí sa riziko heterotopického tehotenstva zvyšuje o 1 až 45 tehotenstiev ročne. Nesprávne umiestnenie katétra vo vajíčkovode, nadmerný prenos objemu a retrográdna migrácia embrya v dôsledku kontrakcií maternice môžu tiež zvýšiť riziko heterotopického tehotenstva. [2]

Príznaky a príznaky heterotopického tehotenstva

Všeobecne označenia a príznaky mimomaternicového tehotenstva v diagnostike prevláda, najbežnejšia je:

bolesť brucha
ultrazvukom viditeľná brušná hmota s intraperitoneálnou tekutinou
peritoneálne podráždenie
zväčšenie maternice

Bolesť brucha bola hlásená v 83% prípadov a hypovolemický šok spojený s rezistenciou na palpáciu brucha, a preto bola peritonitída hlásená v 13% prípadov. Môže sa vyskytnúť vaginálne krvácanie.

Ďalšie príznaky a príznaky:

bolesť po potrate alebo vyvolaná
prítomnosť dvoch luteálnych teliesok počas ultrasonografie alebo laparotómie
pretrvávanie Hegartovho znaku a Chadwickovho znaku po laparotómii pre mimomaternicové tehotenstvo
absencia vaginálneho krvácania po laparotómii pre mimomaternicové tehotenstvo
bočné umiestnenie gestačného vaku identifikovaného pomocou ultrasonografie
vnútromaternicová tekutina
nesúhlasný vzhľad srdcovej činnosti plodu
Neočakávane vysoké hladiny ľudského chorionického gonadotropínu.

Možnosti výskytu heterotopického tehotenstva sú nasledujúce:

oplodnenie dvoch vajíčok v čase jedného sexuálneho kontaktu
prekrytie vnútromaternicového tehotenstva nad existujúcim mimomaternicovým tehotenstvom (jav nazývaný a superfetaţie)

Tieto dve možnosti platia iba pre prirodzene sa vyskytujúce heterotopické tehotenstvo, ktoré je veľmi zriedkavé. [2. 3]

Výskyt srdcovej činnosti plodu môže byť pri heterotopickom tehotenstve nesúladný, pretože pri povrchnosti je jedno z tehotenstiev počaté pred druhým.

V okamihu, keď sa pacient predstaví bolesť brucha po potrate alebo umelom potrate, malo by byť podozrenie na mimomaternicové tehotenstvo. Ak má žena príznaky mimomaternicového tehotenstva alebo klinické príznaky naznačujúce tehotenstvo napriek negatívnemu alebo nepresvedčivému ultrazvukovému vyšetreniu, mali by sa vykonať ďalšie testy na vylúčenie mimomaternicového tehotenstva.

V prípade Klinické príznaky tehotenstva pretrvávajú aj po laparotómii pre mimomaternicové tehotenstvo lekár musí myslieť na možnosť ďalšieho tehotenstva. Ak pacientka podrobujúca sa liečbe neplodnosti vykazuje známky a príznaky heterotopického tehotenstva, musí sa tiež preskúmať možnosť ďalšieho vnútromaternicového tehotenstva.

Predoperačne sa zistí iba 10% mimomaternicových tehotenstiev. Tretina vnútromaternicového tehotenstva súbežne s mimomaternicovým tehotenstvom je potratená. Je vážnou chybou predpokladať, že ak má žena vnútromaternicové tehotenstvo, je možné vylúčiť možnosť mimomaternicového tehotenstva, ak má bolesť brucha.

Transvaginálny ultrazvuk má veľmi nízku citlivosť pri predoperačnej detekcii heterotopického tehotenstva, miera zlyhania je 50%. Jedným z dôvodov tejto nízkej citlivosti môže byť existencia nesúhlasnej aktivity plodu v koexistencii vnútromaternicového tehotenstva s mimomaternicovým tehotenstvom, ale tiež kvôli skutočnosti, že mimomaternicový gestačný vak môže byť anembryonický. [4], [1]

Diagnostické

V prípade vnútromaternicového tehotenstva spojeného s akútnymi bolesťami brucha na hypogastrickej úrovni je potrebné vziať do úvahy možnosť heterotopického tehotenstva, najmä u žien, ktoré sa uchýlili k technikám asistovanej reprodukcie, pretože v prirodzenom koncepčnom cykle je heterotopické tehotenstvo mimoriadne náročné. zriedkavé. [2]

Liečba

Mimomaternicové tehotenstvo a mimomaternicové tehotenstvo sú mimoriadne udalosti ohrozujúce život, ktoré si vyžadujú okamžitú diagnostiku a liečbu. Tradičnou liečbou pre mimomaternicové tehotenstvo je laparotómia alebo laparoskopia s odstránením mimomaternicového tehotenstva, po ktorej nasleduje dilatácia a kyretáž. Kyretáž odstraňuje deciduu a zrazeniny a vykonáva sa s cieľom zabrániť pooperačnému krvácaniu. Chiropraktikum však spôsobuje deštrukciu tehotenstva maternice a malo by sa odložiť, kým sa nezistí, že je maternica prázdna. kyretáž je to veľmi dobrý postup pri mimomaternicových tehotenstvách, ale nemožno ho vykonať pri heterotopických tehotenstvách, pretože je žiaduce, aby sa vnútromaternicové tehotenstvo vyvíjalo normálne a prebiehalo včas. [2]

Ak bolo heterotopické tehotenstvo objavené skoro a vajíčkovod nebol perforovaný, sú k dispozícii aj terapeutické možnosti manažment aspiráciou a zavedením chloridu draselného alebo prostaglandínov do gestačného vaku. Systémový metotrexát alebo topická injekcia metotrexátu nie sú indikované v heterotopických tehotenstvách kvôli toxicite tohto lieku, aj keď existujú niektorí lekári, ktorí používajú instiláciu metotrexátu v nízkych dávkach. Laparoskopický prístup je technicky uskutočniteľný pre skoré aj pokročilé heterotopické tehotenstvo bez prerušenia normálneho priebehu súvisiaceho vnútromaternicového tehotenstva. [4]

závery

Pri diagnostike je veľmi dôležité, aby lekár, ktorý vykonáva ultrazvuk tehotnej ženy, vyšetril celú panvovú oblasť, aby zistil možné mimomaternicové tehotenstvo, najmä u žien liečených stimulačnou terapiou vaječníkov, u žien so zápalovým ochorením panvy alebo s anamnézou operácie panvy.

Existujú štúdie, ktoré ukazujú, že heterotopické tehotenstvo má veľmi vysoké riziko potratu, najmä ak bolo heterotopické tehotenstvo diagnostikované po vajíčkovode, ale asi dve tretiny žien s diagnostikovanou heterotopickou graviditou a správne liečených sú schopné toto tehotenstvo niesť. z dlhodobého hľadiska je preto prognóza vo väčšine prípadov mimoriadne priaznivá. [4]

Gestačný diabetes
Spontánny potrat
Mimomaternicové tehotenstvo - mimomaternicové
preeklampsia
Predĺžené tehotenstvo chronologicky
Žltačka a tehotenstvo
Srdcové choroby a tehotenstvo
Anémia v tehotenstve
Syfilis a tehotenstvo
Syndróm zmiznutého dvojčaťa
Diéta v tehotenstve
Váha počas tehotenstva

Ženy majú menštruáciu až do menopauzy, keď ich vaječníky prestanú uvoľňovať vajíčka a d.

V tejto časti predstavíme vývoj úlohy krok za krokom. Priemerné tehotenstvo trvá 9 mesiacov, teda 2.

Či už ide o tehotenstvo normálnym spôsobom alebo vývoj tehotenstva má komplikácie, zistite ktoré .