Hľadanie pravdy pri problémoch so zdravím - spektrum vedy
Zdravie: Náročné hľadanie pravdy
Neskoré ráno 20. februára sa viac ako 200 ľudí zhromaždilo v učebni na Harvardskej škole verejného zdravia v Bostone. Cieľom tohto podujatia bolo podľa organizátorov konečne vysvetliť, prečo bola nová štúdia o hmotnosti a úmrtnosti absolútne nesprávna.
Metaanalýza 97 štúdií - s celkovým počtom 2,88 milióna subjektov - bola zverejnená 2. januára v časopise „Journal of the American Medical Association“ (JAMA) [1]. Tím vedený epidemiologičkou Katherine Flegalovou z Národného centra pre štatistiku v zdravotníctve v Hyattsville v štáte Maryland uvádza, že ľudia, ktorí sú podľa medzinárodných štandardov považovaní za nadváhu, mali v rovnakom období o šesť percent nižšie riziko úmrtia v porovnaní s ľuďmi s normálnou hmotnosťou.
Zdá sa, že výsledok bol v rozpore s radami poskytovanými po celé desaťročia, aby sa zabránilo čo i len malému množstvu prírastku hmotnosti. Robil titulky vo väčšine hlavných spravodajských serverov - a negatívnu reakciu niektorých zdravotníckych pracovníkov. „Táto štúdia nie je nič iné ako haraburdu a nikto by nemal strácať čas jej čítaním,“ uviedol v rozhlasovom rozhovore Walter Willett z Harvardskej školy verejného zdravia. Popredný odborník na výživu a epidemiológ neskôr zorganizoval Harvardské sympózium, na ktorom sa mohli vyjadriť mnohí kritici novej publikácie. Týmto spôsobom chcel čeliť podávaniu správ a zdôrazniť, kde on a jeho kolegovia videli problémy štúdie. "Flegalova práca bola pre toľko ľudí tak chybná, zavádzajúca a tak mätúca. Mysleli sme si, že by bolo skutočne dôležité prísť na to," hovorí Willett.
Mnoho vedcov však uznáva Flegalove zistenia a považuje ich za najnovší dôkaz o tzv. Paradoxe obezity. Obezita zvyšuje u človeka riziko vzniku cukrovky, srdcových chorôb, rakoviny a mnohých ďalších chronických chorôb. Štúdie však naznačujú, že pre niektorých ľudí - najmä pre ľudí stredného a staršieho veku alebo pre tých, ktorí už sú chorí - sa trochu váhy navyše nezdá nijak zvlášť škodlivá a môže byť dokonca užitočná. (Tí, ktorí sú klasifikovaní ako obézni, však musia takmer vždy očakávať negatívne následky na svoje zdravie.)
Paradox vyvolal početné diskusie medzi odborníkmi - vrátane mnohých reakcií v časopise JAMA v apríli [2] - čiastočne preto, že epidemiológia je v tomto prípade zložitá a je ťažké vylúčiť zavádzajúce faktory. Najkontroverznejšia časť debaty nie je o vede ako takej, ale o tom, ako o nej hovoriť. Zdravotnícki odborníci vrátane Willetta strávili desaťročia zdôrazňovaním rizika nadváhy. Štúdie, ako je tá od Flegala, sú podľa Willetta nebezpečné, pretože by mohli znepokojiť verejnosť a lekárov. To by navyše ohrozilo verejné opatrenia zamerané na vyrovnanie sa s rastúcou mierou obezity. „Bude určitý počet lekárov, ktorí z tohto dôvodu nebudú pacienta s nadváhou učiť,“ hovorí. A čo je ešte horšie, dodáva, že vplyvné skupiny, ktoré sa usilujú o obhajobu, ako sú nealkoholické nápoje a lobby s potravinami, by mohli tieto vedomosti zneužiť a ovplyvniť tvorcov politík.
Pomerne veľa vedcov nie je úplne v poriadku skrývať alebo vyraďovať údaje - najmä výsledky, ktoré už boli replikované vo viacerých štúdiách - len kvôli doručeniu jednoduchšej správy. „Jedna štúdia nemusí nevyhnutne hovoriť pravdu, ale keď veľa štúdií dospeje k rovnakému záveru a budú konzistentné - musíte to brať vážne,“ uviedol Samuel Klein, lekár a expert na obezitu na Washingtonskej univerzite v St. Louis v Missouri. „Musíme sa riadiť dátumami, podľa ktorých [Dorothy vo filme„ Čarodejník z krajiny Oz “, poznámka redaktora), cesta zo žltých tehál, pravda.“
Ležať v oblúku
Viera, že obezita skracuje život, siaha až do štúdií v americkom poisťovacom priemysle. Rozsiahla správa analyzovala údaje od poistencov v 26 životných poisťovniach a zistila, že ľudia, ktorí vážili o pár kilogramov menej ako priemer v USA, mali najnižšiu úmrtnosť. Potom, ako sa zvyšovala váha, zvyšovala sa aj úmrtnosť, takže jednoduchý záver. Výsledkom bolo, že Metropolitná životná poisťovňa (MetLife) aktualizovala svoju tabuľku „Žiaduce váhy“ a vytvorila štandardy, ku ktorým by sa mnohí klinici uchýlili po ďalšie desaťročia.
V roku 1995 Manson a Willett podporili svoju prácu dlhodobou štúdiou: Sledovali zdravie viac ako 115 000 zdravotných sestier a súčasne určili ich index telesnej hmotnosti (BMI) - definovaný ako hmotnosť v kilogramoch vydelená výškou v metroch štvorcových [5 ]. Keď teraz vedci vylúčili všetky ženy, ktoré niekedy fajčili, a tie, ktoré zomreli počas prvých štyroch rokov štúdie (za predpokladu, že tieto ženy mohli trpieť stratou hmotnosti súvisiacej s chorobami), našli lineárny vzťah medzi BMI a úmrtnosťou. Najnižšia úmrtnosť bola preto pri BMI pod 19 (to zodpovedá asi 50 kilogramom pre 1,63 metra vysokú ženu).
„Zdalo sa biologicky nepravdepodobné, že nadváha a obezita zvýšia riziko život ohrozujúcich chorôb a znížia úmrtnosť,“ vysvetľuje Manson. Štúdia dokazuje, že táto hypotéza bola „viac artefaktom ako skutočnosťou“.
Bolo to zhruba v rovnakom čase, keď si vo svete začali všímať obezitu. Prípady nadváhy a obezity prudko vzrástli od roku 1980 [6 - 8] a v roku 1997 usporiadala Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) svoju prvú konferenciu na túto tému v Ženeve. Na stretnutí boli stanovené nové kritériá pre „normálnu hmotnosť“ (BMI od 18,5 do 24,9), „nadváhu“ (BMI od 25 do 29,9) a „obezitu“ (BMI od 30 alebo viac). V roku 1998 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) v USA prispôsobili svoje limity BMI klasifikácii WHO. „[Obezitu] sme nazvali Popoluškou rizikových faktorov, pretože jej nikto nevenoval pozornosť,“ uviedol Francisco Lopez-Jimenez, kardiológ na klinike Mayo v Rochesteri v Minnesote. Medzitým sa to zmenilo.
Štatistické nástroje
Spolu s ostatnými nechal Flegal prvýkrát zazvoniť poplašné zvony. V štatistickom centre CDC mala prístup k údajom z Národného prieskumu zdravia a výživy (NHANES). Od 60. rokov minulého storočia úrad zaznamenal v tomto štatistickom zisťovaní na základe diskusií a lekárskych vyšetrení zdravotný stav asi 5 000 ľudí ročne. Pomocou týchto údajov mohla Flegal a jej kolegovia preukázať, že v USA stúpa podiel ľudí s nadváhou a obezitou [6,7].
V roku 2005 Flegal potvrdil Andresovu krivku úmrtnosti v tvare písmena U na základe údajov NHANES: Podľa ich analýzy mali ľudia s nadváhou, ale nie s obezitou, nižšiu úmrtnosť ako ľudia s normálnou hmotnosťou. Tento vzorec možno pozorovať, aj keď ľudia nikdy nefajčili [9].
Štúdia prešla tlačou, hovorí Willett, po tom všetkom, čo pracuje pre CDC, a výsledok sa javil ako voľný vstup do priberania na váhe. „Mnoho ľudí si to interpretovalo ako oficiálny postoj vlády USA,“ hovorí. Rovnako ako to urobili začiatkom tohto roka, Willett a jeho kolegovia vtedy kritizovali prácu a zorganizovali verejné sympózium, na ktorom sa o nej diskutovalo. Akademický rozruch priniesol do štúdie negatívnu tlač. „Tieto hlasné útoky na našu prácu ma dosť prekvapili,“ uviedol Flegal. Vedec sa radšej zameriava na zložitosť epidemiologických číselných hier ako na politické dôsledky výsledných štatistík. "Najmä na začiatku bolo veľa nedorozumení a nedorozumení týkajúcich sa našich výsledkov. Ich objasnenie bolo časovo náročné a trochu náročné."
V priebehu nasledujúcich rokov narazili na rovnaký vývoj aj ďalší výskumníci. Spoločnosť Flegal sa preto rozhodla vykonať metaanalýzu zverejnenú začiatkom roka 2013 [1]. „Cítili sme, že je čas dať všetok tento materiál dohromady,“ hovorí. „Možno nerozumieme, čo to všetko znamená, ale je to tak.“ Ich analýza zahŕňala všetky prospektívne štúdie, v ktorých vedci určili úmrtnosť z akýchkoľvek príčin ako funkciu BMI - spolu 97 štúdií. Štandardné štatistické korekcie sa použili vo všetkých štúdiách na zohľadnenie vplyvu fajčenia, veku a pohlavia. Keď Flegal a jej tím prepojili údaje zo všetkých dospelých vekových skupín, obézni ľudia s BMI medzi 25 a 29,9 vykazovali najnižšiu úmrtnosť.
Harvardská skupina sa sťažuje, že zvolený prístup úplne nevykompenzuje úbytok hmotnosti spôsobený vekom, chorobou a fajčením. Účinok by teda zmizol v mladších vekových skupinách, keby ich Flegal zvážil osobitne. Navyše nie všetci fajčiari sú rovnako ohrození - napríklad silní fajčiari sú zvyčajne štíhlejší ako tí, ktorí si len občas dajú cigaretu. V ideálnom prípade by ste sa teda mali sústrediť na ľudí, ktorí nikdy nefajčili, a tak prestať fajčiť ako rušivý faktor. Willett poukazuje na jednu zo svojich štúdií publikovaných v roku 2010 [10], v ktorej spolu so svojimi kolegami vyhodnotil údaje od 1,46 milióna ľudí. U ľudí, ktorí nikdy nefajčili, sa najnižšia úmrtnosť vyskytuje pri „normálnom“ rozmedzí BMI od 20 do 25. Pretože štúdia nepoužíva štandardné kategórie BMI, Flegal ich do svojej analýzy nezahrnul.
Vedec považuje štúdiu za kritickú, pretože Willett jednoducho zaradil veľkú časť súboru nespracovaných údajov: spolu takmer 900 000 ľudí. „Potom, čo zlikvidujete také veľké množstvo - a je to naozaj veľké -, zostáva nejasné, v čom sa líšia ľudia vo vzorke, ktorí nikdy nefajčili, od ostatných,“ vysvetľuje Flegal. Môžete byť napríklad bohatší alebo vzdelanejší. Štúdia je navyše založená na veľkostiach a hmotnostiach poskytnutých samotnými účastníkmi, a nie na objektívnych meraniach. „To je veľký problém,“ uviedol Flegal, pretože ľudia majú tendenciu podceňovať svoju váhu. To by mohlo zvýšiť riziko úmrtia, napríklad ak obézni, a teda veľmi zraniteľní ľudia skonštatujú, že majú jednoducho nadváhu.
Zdravá rovnováha
Mnoho odborníkov na obezitu a biostatistov namieta proti tvrdému tónu Willettových poznámok o Flegalovej práci. Podľa nich má Willettova aj Flegalova štúdia opodstatnenie - s údajmi zaobchádzajú iba rôznymi spôsobmi. Dostatok štúdií navyše v súčasnosti podporuje paradox obezity, ktorý je potrebné brať vážne. „O údajoch je ťažké polemizovať,“ hovorí Robert Eckel z Coloradskej univerzity v Denveri. "Sme vedci. Pozorne si prezeráme údaje a nesnažíme sa ich maskovať," uviedol endokrinológ.
Jeden chce objasniť príčinu paradoxu. Jedna stopa vedie k rastúcemu počtu štúdií za posledné desaťročie, ktoré všetky ukazujú, že u ľudí s vážnymi chorobami - ako sú srdcové choroby, emfyzém a cukrovka 2. typu - majú obézni najnižšiu úmrtnosť. Ľudia s nadváhou majú podľa spoločného vysvetlenia viac energetických zásob na boj proti chorobe. To mu pripomína kandidátov na televíznu šou „Preživší“, hovorí kardiológ Gregg Fonarow z Kalifornskej univerzity v Los Angeles: „Veľmi tenkí účastníci často nie sú takí úspešní.“
Metabolické rezervy môžu byť tiež rozhodujúce v pokročilom veku. „Prežitie znamená neustále vyrovnávanie rizík,“ hovorí Stefan Anker z berlínskej Charité. „Obezita je dôležitá pre mladých a zdravých ľudí a spôsobí problémy za 15 alebo 20 rokov,“ tvrdí kardiológ. S pribúdajúcim vekom sa však rovnováha môže meniť v prospech obezity.
Znepokojivé môžu byť aj genetické a metabolické faktory, ako ukazuje štúdia Mercedes Carnethon z Northwestern University v Chicagu z minulého roku. Podľa tejto štúdie je u dospelých, u ktorých sa rozvinie cukrovka typu 2 s normálnou hmotnosťou, dvakrát vyššie riziko úmrtia v danom časovom období ako u dospelých, ktorí trpia nadváhou alebo obezitou [11]. Tento výsledok je pravdepodobne spôsobený podskupinou ľudí, ktorí sú schudnutí, ale „metabolicky obézni“, uviedol Carnethon: ich krv má vysoké hladiny inzulínu a triglyceridov, čo ich vystavuje vyššiemu riziku vzniku cukrovky a srdcových chorôb.
To všetko spôsobuje, že BMI sa javí ako hrubá miera toho, ako hodnotiť zdravie jednotlivca. Podľa niektorých vedcov sa skutočne počíta s distribúciou tukového tkaniva v tele, pričom najnebezpečnejší je prebytok brušného tuku; Iní sa domnievajú, že odolnosť srdca a obehu určuje úmrtnosť - bez ohľadu na BMI alebo brušný tuk. „BMI je iba prvým krokom pre každého,“ hovorí Steven Heymsfield z Penningtonského biologického výskumného centra v Baton Rouge v štáte Louisiana. „Potom, keď k tomu pridáte meranie v páse, krvné testy a ďalšie rizikové faktory, bol by uskutočniteľnejší úplnejší obraz na individuálnej úrovni.“
Ako predpokladáte, že štúdie o paradoxe obezity sú správne, ako vyjadrujete ich jemné rozdiely? Príliš veľká váha v podobe nadváhy je jednoznačne zdraviu škodlivá a väčšina mladých ľudí by sa mala snažiť o to, aby bola štíhla. To sa však môže s pribúdajúcim vekom a chorobami meniť.
Niektorí zdravotníci sa však obávajú, že ľudia túto správu berú ako licenciu na priberanie. Willett sa obáva, že štúdie paradoxu obezity navyše môžu oslabiť dôveru ľudí vo vedu. "Počujete, ako ľudia tak často hovoria: 'Niečo čítam a o pár mesiacov počujem opak. Vedci tiež nevedia, čo chcú.' Výrobcovia nealkoholických nápojov využívajú tento čas a znova - v prípade obezity - alebo ropný priemysel v prípade globálneho otepľovania. ““
Na prvom mieste je prevencia priberania na váhe, podľa Willetta by mala byť primárnym cieľom zdravotnej starostlivosti. "Keď už máte nadváhu, je veľmi ťažké opäť schudnúť. Toto je pravdepodobne najvážnejší dôsledok správy, že s nadváhou by problém nemal byť. Chceme v prvom rade motivovať ľudí, aby sa do tejto situácie nedostali." Kamyar Kalantar-Zadeh z Kalifornskej univerzity v Irvine si naopak myslí, že by sa nemali skrývať ani jemné detaily o hmotnosti a zdraví. „Sme povinní poukázať na celú pravdu,“ uviedol nefrológ.
Reakcia verejnosti na ich výsledky nie je jej hlavným záujmom, tvrdí Flegal. "Pracujem pre federálnu štatistickú agentúru. Našou úlohou nie je robiť politiku, ale poskytovať presné informácie politickým činiteľom a iným zainteresovaným osobám." Vaše údaje podľa nej „nemali mať správu“.
Článok bol publikovaný pod názvom „Veľká tučná pravda“ 22. mája v „Prírode“.