Hlas odborného lekára; Chronická lymfatická leukémia; Vojenská pohotovostná fakultná nemocnica

Hlas špecialistu - chronická lymfatická leukémia

odborného

Chronická lymfocytová leukémia (CLL) je súčasťou skupiny zrelých B lymfocytárnych novotvarov a pozostáva z malígnej monoklonálnej proliferácie CD 5 + B lymfocytov, ktorá je zahrnutá v klasifikácii WHO 2016 do skupiny Chronická lymfocytová leukémia/lymfocytový lymfóm: 75% LLC a 25% lymfóm lymfóm.

Výskyt: 8 nových prípadov/100 000 obyvateľov/rok.

Priemerný vek pacientov s CLL je 64 rokov.

Existuje podozrenie na chronickú lymfocytovú leukémiu:

  • Zhodou okolností, pri kontrolnom krvnom obraze preukazujúcom prítomnosť leukocytózy sprevádzanú lymfocytózou +/- anémia alebo trombocytopénia
  • Vzhľadom na prítomnosť nádorového syndrómu: lymfadenopatia alebo splenomegália, veľmi zriedka hepatomegália
  • Zriedkavé: kvôli komplikáciám súvisiacim s cytopéniami (anémia alebo trombocytopénia) alebo infekčným komplikáciám
  • B príznaky choroby.

Diagnóza je založená na nasledujúcich vyšetreniach:

  • Hemoleukogram: leukocytóza s lymfocytózou> 5 000 lymfocytov/mm3, +/- anémia alebo centrálna alebo periférna trombocytopénia (autoimunitná alebo spôsobená spenomegáliou)
  • Náter z periférnej krvi: leukocytóza s lymfocytózou (zrelé lymfocyty), s jadrovými tieňmi, prolymfocyty.
  • Myelogram/BOM: bohatá bunkovosť, lymfocytóza> 30%, jadrové tiene; Tieto vyšetrenia nie sú povinné, môžu byť užitočné pri hodnotení cytopénií - centrálneho alebo periférneho pôvodu
  • Imunofenotypizácia periférnej alebo dreňovej nasávanej krvi: monoklonálna prítomnosť B lymfocytov CD5 +, CD 23 +, CD 20+, CD 19+; Ig s obmedzením k alebo lambda, CD22, CD79b slabo pozitívne; CD2 -, FMC7 -.
  • Uzlová biopsia s anatomopatologickým a imunohistochemickým vyšetrením - nevyhnutná v prípade podozrenia na Richterovu transformáciu; alebo na potvrdenie prítomnosti lymfocytového lymfómu (ktorý podľa klasifikácie WHO 2016 predstavuje rovnakú entitu s LLC).

Skóre Matutes (Imunofenotypizácia)

1 bod za: CD 5+, CD 23+, slabé výsledky Igs, negatívne FMC7, slabo pozitívne CD 79b.

Ak je prítomných 5 alebo 4 imunofenotypických kritérií, je to typické LLC, pri prítomnosti 3 kritérií z 5 sa navrhuje atypické LLC a prítomnosť 1 alebo 2 kritérií z 5 vylučuje prítomnosť LLC.

Cytogenetika (FISH): stanovenie prítomnosti mutácií: delécia 17 p, delécia 11 q, delécia 13 q, trizómia 12, normálny karyotyp.

Nízke cytogenetické riziko Deletia 13 q
Stredné cytogenetické riziko Trizómia 12, normálny karyotyp
Vysoké cytogenetické riziko Delécia 17 p, delécia 11 q

  • ESR, LDH, sérový beta2 mikroglobulín, elektroforéza sérových bielkovín, imunogram, priamy a nepriamy Coombsov test, retikulocyty, kyselina močová, močovina, kreatinín, TGO, TGP, celkový a priamy bilirubín, alkalická fosfatáza, GGT, koagulogram (PT, APTT, IN fibrinogén), sérový albumín, skríning AgHbs, antiHVC Ac, anti HIV.
  • RTG hrudníka, srdcový ultrazvuk, brušný ultrazvuk +/- CT cervico-torako-abdomino-pelvin.
  • Ďalšie nové prognostické faktory: nedostatok mutácie IGHV - nepriaznivá prognóza.

Evolution: LLC je chronická indolentná lymfoproliferácia.

Za účelom zahájenia liečby sa choroba stanoví podľa stupňovitých systémov RAI alebo Binet.

Etapa známka Prežitie
0 Lymfocytóza> 15 000/mm3 > 10 rokov
a lymfocytóza + lymfadenopatia > 8 rokov
yl Lymfocytóza +/- lymfadenopatia + splenomegália a/alebo hepatomegália > 8 rokov
III Lymfocytóza + anémia (Hgb 6,5 roka
N Lymfocytóza + trombocytopénia (krvné doštičky 6,5 roka

Etapa Nie sú ovplyvnené lymfatické uzliny Hgb, žiadne krvné doštičky Prežitie
A Hgb> 10 g/dl; PLT ≥ 100 000/mm3 > 10 rokov
B ≥ 3 Hgb> 10 g/dl; PLT ≥ 100 000/mm3 > 8 rokov
C. ľahostajný Hgb 6,5 roka

  • Riziko infekcie
  • Autoimunitné cytopénie
  • Richterova transformácia
  • Dreňová nedostatočnosť
  • Vývoj solídnych nádorov, ako je epitelová rakovina kože.

Kritériá na začatie liečby:

  • Fáza III alebo IV BI RAI/C
  • B príznaky choroby
  • Symptomatická hepatosplenomegália
  • Lymfatické uzliny ≥ 10 cm alebo lymfatické uzliny, ktoré sa postupne zväčšujú a sú symptomatické
  • Fyzická asténia ≥ 2. stupeň
  • Autoimunitné prejavy, ktoré nereagujú na liečbu kortikosteroidmi
  • Čas zdvojnásobenia lymfocytov 30000/mm3).

  1. Pacienti bez liečebných kritérií - stratégia sledovania a čakania
  2. Pacienti s liečebnými kritériami:
  • Prispôsobenie liečby podľa veku, komorbidít, prítomnosti/neprítomnosti vysokého cytogenetického rizika.

  • Imunopolyová chemoterapia: liečba typu RFC (Rituximab + fludarabín + cyklofosfamid); Chlorambucil + Rituximab/Ofatmumab/Obinituzumab; Bendamustín + Rituximab/Ofatmumab/Obinituzumab
  • Imunoterapia (Rituximab, Obinutuzumab);
  • Chemoterapia (chlorambucil)
  • Inhibítory BTK - Brutonova tyrozínkináza ibrutinib, idelalisib *
  • Inhibítor PI3k: duvelisib *
  • Lenalidomid * +/- Rituximab
  • Inhibítory BCL2: Venetoclax
  • Klinické skúšky s rôznymi vyšetrovacími molekulami
  • Návrh alotransplantátu u mladých pacientov s relapsom po viacerých líniách liečby

  • Transfúzie izoskupiny erytrocytov alebo krvných doštičiek, pri indikácii izoRh
  • Profylaxia oportúnnych infekcií: Biseptol, Acyclovir
  • Liečba autoimunitných cytopénií (napr. Liečba kortikosteroidmi)
  • Splenektómia pri indikácii
  • Profylaktické podávanie imunoglobulínov v prípade higamaglobulinémie a opakujúcich sa infekcií
  • Sezónne očkovanie proti chrípke a pneumokokom v počiatočných štádiách CLL.

Autori: podplukovník Dr. Sotcan Mihai Alexandru, primár interné lekárstvo, primár hematológie; Barsan Lavinia, lekár primárnej hematológie; Petridean Maria Andrea, špecialistka na hematológiu, hematologické oddelenie

Kontakt: 021/319,30,51 - 60, na ktorom požiadate operátora o presmerovanie hovoru na int. 607, medzi 12.30 - 15.00 hod.