Hlas odborného lekára z Ústrednej vojenskej nemocnice Polycystická choroba obličiek s prenosom

Hlas odborného lekára z Ústrednej vojenskej nemocnice: Polycystické ochorenie obličiek s autozomálne dominantným prenosom (ADPKD)

  1. Definícia, základné vlastnosti ADPKD

ADPKD je genetické, monogénne ochorenie s autozomálnym dominantným prenosom s vysokým stupňom penetrability. Ide o systémové ochorenie, ktoré sa vyvíja s renálnymi prejavmi, extrarenálnymi prejavmi a s veľkou variabilitou fenotypovej expresie.

  1. Epidemiológia

  • Najčastejšie genetické ochorenie s monogénnym prenosom so smrteľným potenciálom;
  • Najbežnejšie genetické ochorenie, ktoré spôsobuje polycystózu obličiek;
  • Rovnomerne rozmiestnené po celom svete a vo všetkých rasách, rovnaké pre obe pohlavia.

Hlásená prevalencia je medzi 1: 400 - 1: 1 000 obyvateľov; 4 - 5% pacientov vyžadujúcich dialýzu alebo transplantáciu je s ADPKD.

  1. Genetika, molekulárna biológia

ADPKD je genetické ochorenie s dominantným prenosom a takmer úplným prienikom, pričom chybu zdedí 50% možných potomkov. Fenotypová variabilita sa vysvetľuje významnou genetickou heterogenitou.

  1. Klinické prejavy

Klinický obraz v ADPKD zahŕňa renálne alebo extrarenálne prejavy a hypertenziu.

ADPKD je ochorenie charakterizované vzhľadom a expanzívnym rastom obličkových cýst. Najvýraznejšou zmenou potrebnou na diagnostiku je bilaterálna renálna polycystóza. Cysty sa tvoria na úrovni nefrónových trubíc po celej svojej dĺžke počnúc zbernými trubicami. Stanú sa zistiteľnými (zvyčajne ultrazvukom) v každom veku. V rodinách ADPKD by sa malo po potomkoch, ktorí nevykazujú včasnú zistiteľnú polycystózu, sledovať ultrazvuk až do veku 30 rokov. Zvyčajne, ak sa do tohto veku prítomnosť polycystózy nezistí, je veľmi pravdepodobné, že jedinec túto chorobu nezdedil.

Prítomnosť a rast cýst je progresívna počas celého života; môže dosiahnuť obludné veľkosti obličiek. Oblička normálneho jedinca váži 120 - 140 g, zatiaľ čo polycystická oblička v ADPKD môže vážiť až 4 000 g. Prítomnosť obličkových cýst vedie k mnohým komplikáciám, ako sú bolesť, hematúria, infekčné komplikácie alebo prejavy súvisiace s kompresiou na okolitých orgánoch.

Obličkové kamene sú bežné u pacientov s ADPKD; môže byť močová alebo kalciová a vďaka svojej prítomnosti a komplikáciám sa zvyšuje počet epizód bolesti obličiek (kolická alebo nie), neglomerulárna hematúria (makroskopická alebo mikroskopická), zvyšuje sa infekcia. Dôsledkom prítomnosti a rastu cýst je inštalácia a progresia chronického ochorenia obličiek, ktoré môže vstúpiť na scénu v akomkoľvek veku (v kontexte spomínanej fenotypovej variability). Prevažná väčšina pacientov s ADPKD má poruchu funkcie renálneho klírensu v 5. alebo 6. dekáde života a nakoniec si vyžaduje renálnu substitučnú liečbu v 7. dekáde.

4.2. Extrarenálne prejavy

  • Extrarenálne prejavy typu polycystózy. Extarenálne polohy polycystóz sú:
    • Pečeňová polycystóza - najbežnejší extrarenálny prejav;
    • Oveľa menej časté - pankreatická polycystóza, semenné vezikuly, subarachnoidálne, štítna žľaza.
  • Extrarenálne prejavy iné ako polycystóza:
    • Mozgové vaskulárne aneuryzmy;
    • Ďalšie mozgové vaskulárne poruchy: pitvy intrakraniálnych artérií, intrakraniálna arteriálna dolikoektázia;
    • Cievne aneuryzmy s inými lokalizáciami: aorta, koronárne, iliakálne;
    • Valvulopatie: prolaps mitrálnej chlopne, mitrálna regurgitácia, aortálna insuficiencia;
    • Kolická divertikulóza;
    • Hernia anterolaterálnej brušnej steny.

Z týchto lokalizácií sú najbežnejšie mozgové vaskulárne aneuryzmy, ktoré sa vyskytujú asi u 20 - 30% pacientov s ADPKD, pričom sa poukazuje na tendenciu k rodinnej agregácii.

4.3. Vysoký krvný tlak (HBP)

Medzi prejavmi ADPKD má osobitné postavenie. Vytvára sa v postihnutej obličke a je súčasne dôležitým faktorom agresie obličiek a progresie chronického ochorenia obličiek. HTA je prítomný u 75-80% pacientov s ADPKD, čo má sklon k 100% po inštalácii BRC.

Zadanie ADPKD sa vykonáva:

  • Bolesť krížov alebo bedier - najčastejšie;
  • Makroskopická alebo mikroskopická hematúria;
  • Detekcia veľkých obličiek;
  • Príznaky generované stláčaním okolitých orgánov - poruchy ventilácie, pocit skorého sýtosti.
  1. Diagnostické

Diagnóza ADPKD je stanovená klinicky a ultrazvukom. Aby bolo možné konštatovať, že pacient má ADPKD, musí predložiť:

  • Bilaterálna polycystóza obličiek;
  • Rodinná anamnéza dokázať autozomálne dominantný prenos.

Ultrazvukové diagnostické kritériá sú diskrétne ovplyvnené vekom pacienta nasledovne:

odborného

Často sa stáva, že rodinná anamnéza je negatívna alebo chýbajú údaje. Za týchto podmienok možno obličkovú polycystózu zahrnúť do diagnózy ADPKD iba vtedy, ak existujú charakteristické extrarenálne prejavy.

  1. prognóza

Prognóza ADPKD závisí od:

  • Vývoj funkcie obličiek;
  • Vývoj kardiovaskulárnych komorbidít spôsobených hypertenziou;
  • Prítomnosť a komplikácie mozgových vaskulárnych aneuryziem.
  1. Liečba

Existujú nasledujúce varianty terapeutickej intervencie pre ADPKD:

  • Konzervatívna liečba - na boj proti faktorom agresie obličiek; vzhľadom na výraznú prítomnosť hypertenzie zaujíma dôležité miesto antihypertenzívna liečba;
  • Liečba komplikácií;
  • Patogénna liečba sa týka prístupu liečby, ktorého úlohou je spomalenie zväčšenia objemu obličiek, ktoré sa zvažuje v priamej súvislosti so stratou funkcie obličiek;
  • Liečba chronického ochorenia obličiek so stupňom zachovania reziduálnej funkcie obličiek, po ktorom nasleduje štádium substitučnej liečby.

7.1. Antihypertenzívne ošetrenie

Antihypertenzívna liečba sa vyžaduje u 75-80% pacientov s ADPKD. Vzhľadom na ischemický mechanizmus, ktorým sa iniciuje hypertenzia v ADPKD, je použitie inhibítorov konverzného enzýmu a blokátorov receptorov angiotenzínu logickou a užitočnou voľbou, zvyčajne korelujúcou s dobrou korekciou hodnôt TK. Jediným liekom, ktorý zjavne negatívne koreluje s vývojom GRF, je diuretikum.

7.2. Liečba komplikácií

bolesť. Rozumnou alternatívou v boji proti bolesti je minimálne invazívna chirurgická liečba: perkutánny ultrazvukom riadený prístup k cystám s evakuáciou a sklerózou alebo laparoskopický lúpanie cysty. Pre prípady renálnej náhrady alebo náhrady, pri ktorých je prijateľná funkčná funkcia obličky, sa môže použiť embolizácia (laparoskopická) renálnej artérie a nakoniec nefrektómia.

hematúria ktoré môžu tiež komplikovať vývoj pacienta s ADPKD, sa môžu liečiť konzervatívne ako akákoľvek iná neglomerulárna hematúria, alebo sa môžu v závislosti od perzistencie a závažnosti uchýliť k embolizácii renálnych artérií alebo nefrektómii.

Infekcie močových ciest treba liečiť ako s každou inou komplikovanou infekciou močových ciest.

Obličkové kamene môže tiež vyžadovať liečbu, pričom terapeutické sekvencie sú rovnaké ako u pacientov s nonADPKD s litiázou. Je potrebné spomenúť, že sú prijateľné aj litotrypsia a perkutánna nefrolitotómia. Pri klinickej a ultrazvukovej diagnostike hydronefrózy sa často vyskytujú ťažkosti v prípadoch obštrukcie zubným kameňom a vyžadujú si absolvovanie zobrazovacieho vyšetrenia (CT, MRI).

Jej cieľom je znížiť rýchlosť nárastu veľkosti obličiek. S dešifrovaním mechanizmov iniciácie a rastu cýst boli predstavené a sú testované nasledujúce terapeutické varianty:

  • Antagonisty receptora vazopresínu (antagonista V2R - Tolvaptan). Blokáda receptorov V2 má za následok spomalenie rastu objemu obličiek a progresiu renálnej dysfunkcie;
  • Inhibítory MTOR - rapamycín, everolimus znižujú hladinu aktivity aktivovaného cystického epitelu;
  • Octreotid (somatostatín) tiež zasahuje znížením produkcie cAMP, pričom objavenie účinku u pacienta s ADPKD je náhodné počas sledovania funkcie obličiek u pacienta s ADPKD liečeného somatostatínom na nádor hypofýzy.

Pre tieto tri kategórie liekov sa testovala schopnosť súčasne znižovať veľkosť obličiek a rýchlosť znižovania GRF. Zatiaľ sa nepoužívajú klinicky, ale v súčasnosti sa používajú vo fáze 2 alebo 3 súvisiacich klinických štúdií, ktoré veľmi skoro čakajú na závery.

Ďalšia kategória liekov, ktoré tiež interferujú s mechanizmami úzko spojenými s cystogenézou, sa považujú za dobrých kandidátov na ďalšie štúdie:

  • Inhibítory TNF-alfa;
  • Inhibítor kinázy závislej od cyklínu (roskovitín);
  • Inhibítor syntetázy glukozyl-ceramidu;
  • Tiazolidíndión (pioglitazón);
  • Kurkumín, tryptolidy - prírodné antineoplastické výrobky.

Je potrebné poznamenať, že ADPKD predznamenáva antineoplastickú terapiu, ktorá je do značnej miery spôsobená skutočnosťou, že jedným zo základných mechanizmov iniciácie a progresie ochorenia je intenzívna a nekontrolovaná proliferácia buniek. Už existujú vedci, ktorí ADPKD nazývajú „benígne neoplastické ochorenie“.

odborného

Busuioc Elena, špecialistka na nefrológiu, kompetentný všeobecný ultrazvuk

Kontakt: 021/319.30.51 - 60, na ktorom požiadate operátora o presmerovanie hovoru na int. 628 alebo 221.