Hnačka u detí - na čo si treba dať pozor
V našej online ponuke ponúkame vysoko kvalitný novinársky obsah. Dobrá žurnalistika stojí peniaze a ponuka, ako je tá naša, musí byť financovaná, aby vydržala. Aby ste si mohli prečítať obsah na webe DAZ.online bez toho, aby ste zaň priamo platili, zarábame naše peniaze reklamnými partnermi a sledovaním.
Sledovanie znamená: Vďaka informáciám uloženým vo vašom zariadení, ako sú napríklad súbory cookie alebo ID zariadenia, je možné prispôsobiť reklamy a obsah na základe vášho profilu používania. Z týchto informácií možno odvodiť poznatky o cieľovej skupine a použiť ich na vývoj produktu.
Podrobnosti o sledovacích zariadeniach použitých v našej ponuke nájdete v našom vyhlásení o ochrane údajov. Náš web je možné používať iba so súhlasom s použitím cookies.
Vážený užívateľ,
chápeme, že súkromie je vašou prioritou. Pochopte, prosím, aj nás, musíme si svojou prácou zarobiť peniaze, aby sme dokázali udržať našu ponuku.
Pri práci s údajmi našich zákazníkov sme maximálne citliví.
Medzi tieto opatrenia patrí kompletné moderné šifrovanie prostredníctvom protokolu HTTPS, použitie najnovšieho softvéru a hardvéru a starostlivý výber našich reklamných partnerov.
Našu ponuku preto v súčasnosti nemožno zobraziť bez súhlasu s vyššie popísanými reklamnými a sledovacími opatreniami. Stále pracujeme na alternatívnom riešení predplatného pre náš digitálny obsah. Na tomto mieste by sme chceli zdôrazniť, že predplatné tlače nie je zároveň digitálnym predplatným.
liek
Akútna gastroenteritída je definovaná ako zníženie konzistencie stolice s kašovitou až riedkou stolicou a/alebo zvýšenie frekvencie stolice s viac ako tromi stolicami za 24 hodín. Pri hodnotení detí v prvých mesiacoch je zvlášť dôležité brať do úvahy zmeny konzistencie stolice ako indikáciu akútneho hnačkového ochorenia, a nie zmeny frekvencie stolice, pričom je samozrejme potrebné brať do úvahy aj potravinovú závislosť oboch faktorov.
Zraniteľné deti
Akútna hnačka je druhým bežným klinickým obrazom po prechladnutí, najmä v dojčenskom veku. Podľa multicentrickej štúdie zverejnenej v roku 2007 je každé šieste dieťa vo veku do päť rokov v Nemecku predvedené lekárovi najmenej raz ročne kvôli gastroenteritíde. V Európe je väčšina detských hnačkových chorôb mierna až stredne závažná, zatiaľ čo akútna infekčná gastroenteritída je stále jednou z hlavných príčin úmrtí v dojčenskom a detskom veku v rozvojových krajinách.
Akútna enteritída je väčšinou vírusová, pričom v prvých piatich rokoch života dominujú rotavírusy s asi 40%, iné vírusy, najmä noro- a adenovírusy, sú príčinou asi v 30% prípadov. Bakteriálnu infekciu možno zistiť asi u 20% detí, patogény sú väčšinou Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Yersinia, Clostridium difficile alebo patogénna E. coli (enterohemoragická E. coli [EHEC]). V menej ako piatich percentách prípadov je toto ochorenie spôsobené parazitmi. V závislosti od patogénu inkubačná doba zvyčajne trvá jeden až sedem dní.
Súčasná akumulácia infekcií EHEC ukazuje neobvyklý posun v postihnutej vekovej skupine: Zatiaľ čo v súčasnosti sú postihnuté hlavne dospelí, vrátane mnohých žien, inak je pravdepodobnejšie, že ochorejú deti do päť rokov. Napríklad pred dvoma rokmi bolo Inštitútu Roberta Kocha hlásených celkovo 836 hnačkových chorôb súvisiacich s EHEC (bez hemolyticko-uremického syndrómu): 44% chorých bolo deti do piatich rokov.
Kľúčové a sprievodné príznaky
Hlavným príznakom akútnej infekčnej enteritídy sú väčšinou riedka stolica niekoľkokrát denne, často páchnuca, príležitostne s krvou. V mnohých prípadoch má dieťa mierne až stredne silné bolesti brucha. Zároveň sa môžu vyskytnúť nevoľnosť a zvracanie, ako aj horúčka, tieto príznaky však nie sú povinné.
Pozor na dehydratáciu!
Ďalší priebeh závisí od rozsahu straty vody a elektrolytov, pričom bábätká sú kvôli nestabilnej rovnováhe tekutín zvlášť ohrozené dehydratáciou. Možnými, aj keď zriedkavými komplikáciami sú intususcepcia, toxický alebo objemovo vyčerpaný šok s prerenálnym zlyhaním obličiek alebo mozgové kŕče. Sú skorými príznakmi dehydratácie
- suché pery, jazyk a sliznicu ústnej dutiny,
- stmavnutie moču (ak sa moč vylučuje najmenej každých šesť hodín),
- začínajúca slabosť dieťaťa.
Stratu tekutín pri akútnej enteritíde je možné odhadnúť na základe rôznych klinických príznakov uvedených v tabuľke 1. Povinná je podrobná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie; každé dieťa by malo byť vyšetrené a zvážené bez oblečenia.
Tab. 1: Odhad straty tekutín na základe klinických príznakov
[podľa Koletzko S, Osterrieder S. Akútna infekčná hnačka v detstve. Dtsch Ärztebl Int. 2009; 106 (33): 539-548]
Diagnóza
Anamnestické dotazovanie by malo byť čo najštruktúrovanejšie; je užitočné použiť kontrolný zoznam s momentálne najdôležitejšími parametrami.
Pre väčšinu akútnych gastroenteritíd u detí - v Nemecku a ďalších priemyselných krajinách - nemá detekcia vírusov a väčšiny bakteriálnych patogénov terapeutické následky. Okrem toho je výsledok vyšetrenia stolice často k dispozícii iba vtedy, keď sa príznaky už zlepšili. Avšak v súčasnosti platné pokyny odporúčajú detekciu patogénov v nasledujúcich situáciách:
Podozrenie na infekciu EHEC s hroziacim hemolyticko-uremickým syndrómom, podozrenie na kolitídu Clostridium difficile,
Nozokomiálna infekcia u stacionárnych pacientov (nástup hnačky viac ako tri dni po prijatí),
Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné brať do úvahy aj akútny zápal slepého čreva, najmä v prípade silných bolestí brucha. Potravinová intolerancia, napríklad alergia na kravské mlieko, môže byť sprevádzaná aj hnačkami a zvracaním.
Anamnéza u detí s hnačkou
Perorálna rehydratácia
Cieľom liečby je kompenzovať stratu tekutín a elektrolytov, zabrániť dehydratácii a zabrániť katabolickému metabolizmu enterálnym prísunom živín. Infekčná hnačka ako taká je zvyčajne sama ustupujúca a nevyžaduje si žiadnu špecifickú liečbu.
V miernych prípadoch stačí zvýšený príjem tekutín, u dojčiat 50 až 100 ml, u malých detí 100 až 150 ml po každej tekutej stolici alebo zvracaní. Vek primeraný veku sa nemusí prerušovať. Ak sa pri zvýšenom úbytku tekutín vyskytnú príznaky dehydratácie, deficit sa má vyrovnať perorálnym rehydratačným roztokom (ORL) a dieťaťu sa má podať jedlo vhodné pre vek.
V prípade miernej až stredne ťažkej dehydratácie (pozri tabuľku 1) je potrebné vypočítanú stratu tekutín kompenzovať do troch až štyroch hodín formou ORL,
- s miernou dehydratáciou (3 - 5%): 30 - 50 ml/kg/telesná hmotnosť,
- so strednou dehydratáciou (5 - 8%): 60 - 80 ml/kg/telesná hmotnosť,
v malom množstve (čajová lyžička, 5 ml striekačka) spočiatku každé jednu až dve minúty. Pri tolerancii bez zvracania sa môžu dávky zvýšiť alebo sa môžu intervaly predĺžiť. Skúsenosti ukazujú, že prijateľnosť roztokov je lepšia, ak sú ochladené alebo podávané pri izbovej teplote a ochutené. Na konci rehydratačného obdobia je potrebné znova skontrolovať hmotnosť a klinický stav dieťaťa. Súčasný terapeutický algoritmus pre akútne infekčné hnačkové ochorenia u dojčiat a malých detí je uvedený na obrázku 1.
Aby sa zabránilo nozokomiálnym infekciám, malo by byť čo najmenej detských pacientov prijatých ako stacionárnych pacientov. V rizikových prípadoch (viditeľné príznaky dehydratácie, viac ako osem stolíc a/alebo viac ako štyri zvracanie za posledných 24 hodín, dieťa mladšie ako šesť mesiacov) sa orálna rehydratácia zaháji pod odborným dohľadom. Deti sú prepustené do ďalšej domácej starostlivosti až potom, čo úspešne skonzumujú tekutiny a jedlo.
Strata jaskyne v tekutinách
Strata tekutín v dôsledku hnačiek, vracania a horúčky môže predstavovať trojnásobok objemu cirkulujúcej krvi (80–150–250 mililitrov na kilogram telesnej hmotnosti a deň). Hlavné nebezpečenstvo je, keď je dieťa také slabé, že už nemôže pociťovať smäd alebo ho samo nedokáže uhasiť.
Patofyziologickým základom ORL je viazaný spoločný transport sodíka a glukózy v enterocytoch. Optimalizovaný pomer sodíka a glukózy (alebo galaktózy) v hypotonickom ORL vedie k maximálnemu príjmu sodíka a (pasívnej) vody z lúmenu čreva. Bikarbonátové alebo citrátové prísady urýchľujú kompenzáciu metabolickej acidózy spôsobenej stratou bikarbonátu. ORL odporúčaná WHO má maximálny obsah sodíka 75 mmol/l. Pretože strata solí pri vírusovej enteritíde, ktorá prevláda v priemyselných krajinách, je nižšia ako pri infekciách spôsobených cholerou, používajú sa tu napríklad roztoky glukózového elektrolytu s obsahom sodíka 45 až 60 mmol/l.
Tipy pre rodičov
Odporúčania pre rodičov nájdete v letáku „Moje dieťa má hnačky“ Nemeckej spoločnosti pre detskú a dorastovú medicínu. V. (www.dgkj.de).
Intravenózna rehydratácia
Všeobecne by sa mala uprednostňovať orálna rehydratácia, existujú však kritické situácie, ktoré si vyžadujú intravenóznu liečbu, pravdepodobne v podmienkach intenzívnej starostlivosti:
-
Šok a/alebo zlyhanie obličiek (ak je dehydratácia viac ako 9%),
orálny/enterálny príjem tekutín nie je možný v prípade pretrvávajúceho zvracania (napriek malému množstvu, napriek nasogastrickému sondovaniu), z dôvodu bezvedomia, kŕčov, poranení úst alebo hltana,
V zásade boli výhody perorálnej a intravenóznej rehydratácie preukázané Cochranovou analýzou 17 randomizovaných kontrolovaných štúdií s 1 811 deťmi s infekčnou enteritídou (takmer o šesť hodín kratšia hnačka a o 1,2 dní kratšia doba pobytu v nemocnici). Ďalšia štúdia ukázala, že v prípade zvracania alebo odmietnutia ORL bolo kontinuálne podávanie nazogastrickou sondou významne lepšie ako intravenózna liečba, čo sa týka trvania hnačky, dĺžky pobytu v nemocnici a nákladov.
Lieky
U väčšiny infekčných hnačkových chorôb v detstve nie je indikovaná farmakoterapia, najmä antiinfekčná liečba. Sú povinné Antibiotiká u Salmonella typhi, Vibrio cholera, Entamoeba histolytica, Gardia lamblia a u detí starších ako jeden rok s preukázanou toxín-pozitívnou kolitídou Clostridial difficile. Antibiotiká sa odporúčajú pri bakteriálnej gastroenteritíde za nasledujúcich podmienok: dojčatá v prvom trimestri, predčasne narodené deti do 52 týždňov veku, primárna alebo sekundárna imunodeficiencia, septické ochorenie.
Niektoré lieky alebo prídavné látky v potravinách preukázali v randomizovaných kontrolovaných štúdiách doplnenie orálnej rehydratácie s pozitívnym terapeutickým účinkom. V osobitných situáciách ich možno použiť po zvážení pomeru nákladov a prínosov. Takto fungovalo podávanie inhibítora sekrécie Racecadotril (Tiorfan) viedol k významnému zníženiu trvania hnačky v priemere o 28 hodín a k zníženiu objemu stolice o takmer 50 percent. Racekadotril nezvyšuje riziko zápchy alebo bakteriálneho premnoženia, ako je loperamid, a je schválený pre dojčatá od troch mesiacov.
Štúdie o používaní probiotické baktérie sú rôznej kvality. Pri rotavírusových infekciách (ale nie pri bakteriálnej genéze) sa podávanie niektorých živých baktérií, napr. B. Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus bifidus a E. coli Nissle pri skrátenom trvaní hnačky.
Aj keď antiemetikum pokleslo Ondansetron V niekoľkých štúdiách sa zvracanie a riziko nevyhnutnej intravenóznej rehydratácie nedajú obvykle túto látku odporučiť, pretože sa počas liečby zvýšil výskyt hnačiek. Naproti tomu jedna alebo dve dávky dimenhydrinátu znížili frekvenciu zvracania, ale nemali žiadny vplyv na trvanie hnačky alebo prírastku hmotnosti.
Neodporúčané sú
Inhibítory pohyblivosti, ako je loperamid, kvôli riziku zápchy, ilea a bakteriálneho premnoženia
nešpecifické adsorbenty (drevené uhlie, kaolínový pektín, cholestyramín), pretože maskujú stratu tekutín.
Diéta - rýchly návrat do normálu
Pretože enterocyty získavajú svoje živiny hlavne z lúmenu čreva a nie z krvi, je enterálna výživa obzvlášť dôležitá pre regeneráciu črevného epitelu poškodeného infekciou. Preto by deti s miernou až stredne ťažkou dehydratáciou mali byť kŕmené zvyčajnou stravou najneskôr do štyroch až šiestich hodín po začiatku rehydratácie.
Dojčené deti sa môžu vytvárať medzi správami ORL.
Dojčatá kŕmené z fliaš dostávajú obvyklú počiatočnú dojčenskú výživu v nezriedenej forme k častým malým jedlám.
Malým deťom sa podáva strava primeraná ich veku, počnúc komplexnými sacharidmi, ako sú chlieb s nátierkou, cestoviny, zemiakové alebo ryžové jedlá, ovsená alebo krupicová kaša, praclíky, polievky (zemiaková polievka, mrkvová polievka). Ak nedôjde k zvracaniu, môže dieťa u malých detí čoraz častejšie prechádzať na stravu s normálnym obsahom tuku.
Kolové nápoje nie sú vhodné, ani na rehydratáciu, pretože obsahujú príliš vysokú koncentráciu cukru, takmer žiadny sodík a niekedy ani draslík. Je potrebné sa vyhnúť šťavám s vysokým obsahom fruktózy, sacharózy alebo sorbitolu.
Prevencia
Dojčenie vrátane čiastočného dojčenia chráni dieťa pred infekciami vrátane akútnej gastroenteritídy. Pretože ochorenie je zvyčajne založené na fekálno-orálnej infekcii kontaminovaných rúk, predmetov alebo jedla vrátane pitnej vody, majú vysokú prioritu príslušné hygienické opatrenia, napríklad hygiena rúk po použití toalety alebo výmene plienok. V súčasnosti nekontrolovateľná infekcia EHEC tiež zdôrazňuje význam hygieny a primeranej prípravy pri manipulácii s potravinami.
V Nemecku sú k dispozícii dve perorálne vakcíny na primárnu prevenciu rotavírusových infekcií, pričom prvá dávka sa podáva vo veku od 6 do 12 týždňov. Pretože miera ochrany pred závažnými rotavírusovými ochoreniami je viac ako 95%, očkovanie odporúčajú príslušné nemecké odborné spoločnosti (DAKJ, GPGE, DGPI) pre všetkých, vrátane predčasne narodených detí.
Spoločnosť pre detskú gastroenterológiu a výživu (GPGE). Pokyny pre akútnu infekčnú gastroenteritídu. Apríla 2008. Usmernenie k pokynom AWMF č. 068/003
Európska spoločnosť pre detskú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu/Európska spoločnosť pre detskú infekčnú chorobu. Usmernenia založené na dôkazoch pre manažment akútnej gastroenteritídy u detí v Európe: Zhrnutie. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46 (5): 619-621
Koletzko S, Osterrieder S: Akútne infekčné hnačkové ochorenie v detstve. Dtsch Ärztebl Int. 2009; 106 (33): 539-548
Renz-Polster H, Menche N, Schäffler A: Zdravie pre deti. Mníchov: Kösel; 2004: 316 - 320
Herold G. Interné lekárstvo. Kolín nad Rýnom: Gerd Herold; 2009: 804-812
autor
Clemens Bilharz, špecialista na anestéziu a intenzívnu medicínu, Stuttgart