Hypernatriémia u dojčených detí - možná príčina poškodenia mozgu
Hypernatrémia u dojčených detí - možná príčina mozgovej náklonnosti
Prvýkrát zverejnené: 15. marca 2015
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
Abstrakt
Neonatálna hypernatriémia Deshytrácia dojčených detí (BHND) je potenciálne veľmi závažná komplikácia, ktorá bola hlásená u dojčiat s problémami s dojčením v prvých týždňoch života. BHND sa vyskytuje hlavne v dôsledku nedostatočného príjmu materského mlieka u dojčiat, keď dojčenie nie je správne stanovené. Dojčenie zostáva najlepšou voľbou pri kŕmení zdravých kojencov kvôli všeobecne známym výhodám pre matku a dieťa. Je potrebné vyvinúť všetko úsilie na jeho úspešnú podporu. Aj keď je to pre zdravých novorodencov zriedkavý stav, v tomto článku sa zameriavame na upozornenie na závažnosť tohto stavu z dôvodu jeho potenciálneho poškodenia mozgu, ako aj z hľadiska rizikových faktorov, ktoré môžu viesť k jeho vzniku, klinickým prejavom po ňom je rozpoznaný a spôsob, ako mu možno zabrániť a liečiť ho.
Zhrnutie
Dehydratácia novorodencov pri hypernatriémii dojčených detí (BNHD) je potenciálne veľmi závažná komplikácia, ktorá bola hlásená u dojčiat s problémami s dojčením v prvých týždňoch života. BNHD sa objavuje hlavne v dôsledku nedostatočného príjmu materského mlieka novorodencami, keď nie je dojčenie správne stanovené. Dojčenie zostáva najlepšou možnosťou stravovania zdravých novorodencov vďaka známym výhodám pre matku a dieťa a je potrebné vyvinúť všetko úsilie na jeho úspešnú podporu. Aj keď sa jedná o zriedkavý prejav u zdravých novorodencov narodených v poslednom období, v tomto článku sa zameriavame na upozornenie na závažnosť tohto stavu, vzhľadom na jeho potenciál poškodenia mozgu, ako aj na rizikové faktory, ktoré môžu viesť k jeho vzniku, klinické prejavy po ktorý je uznaný a ako mu možno predchádzať a liečiť.
Správy z predchádzajúcich rokov ukazujú, že BNHD bola zriedkavou komplikáciou dojčenia, len sporadicky sa uvádza medzi rokmi 1979 a 1989, po roku 1990 došlo k nárastu počtu novorodencov s diagnostikovanou BNHD vo vyspelých krajinách Európy, Ázie a USA, a zdá sa, že jeho výskyt stále rastie (1) .
Michael L. Moritz v nedávnej päťročnej štúdii ukázal, že výskyt hypernatremickej dehydratácie u dlhodobo a krátkodobo hospitalizovaných dojčiat bol 1,9%, čo je výrazne vyšší výskyt ako u všetkých ostatných kategórií detí. vek pre hospitalizovaných pacientov (2) .
Nie je jasné, prečo je výskyt hypernatriémie spojenej s dojčením vyšší, ale nezdá sa, že by sa to pripisovalo predčasnému prepusteniu z nemocnice (2 - 3 dni), ako ukazujú štúdie.
Všetky výskumy preukázali dôležitosť začatia dojčenia čo najskôr po narodení, v prípade zdravých novorodencov, aby sa dosiahol objem mlieka minimálne 100 ml/deň v prvý deň života a rýchlo progresívne stúpala tvorba mlieka. mlieko do priemeru 500 ml/deň štvrtý deň. Za týchto podmienok sa predpokladá obnovenie fyziologického úbytku hmotnosti, ktorý by nemal prekročiť 10% pôrodnej hmotnosti (v priemere 5 - 7%), na konci prvého týždňa života a priemerného trvania medzi maximálnym úbytkom hmotnosti a zotavenie by malo byť približne od 3 do 9 dní.
Správy ukazujú, že výskyt BNHD sa zvyčajne zaznamenáva medzi prvým a tretím týždňom života, s priemernou prezentáciou okolo dňa 9 po pôrode.
Odhaduje sa, že 31,8% dojčených detí, ktoré stratia> 10% svojej pôrodnej hmotnosti, má hypernatriémiu.
Vyšší výskyt BNHD je zaznamenaný u novorodencov patriacich k matkám prvorodičiek a u tých, ktorí majú problémy s prsníkmi (2) .
Hypernatriémia môže byť spôsobená: 1) nízkym príjmom tekutín, 2) nadmernou stratou tekutín alebo 3) nadmerným príjmom sodíka.
1) Dnes existujú dôkazy, že najbežnejšou príčinou BNHD je nízky príjem materského mlieka. Novorodenci sa dehydratujú, zatiaľ čo obličky sú dostatočne zrelé na to, aby zadržiavali sodík.
2) Straty vody sa vyskytujú predovšetkým v koži a pľúcach v dôsledku environmentálnych faktorov (prehriate prostredie, nadmerné vinutie, fototerapia).
3) Mnoho kazuistík pripisuje BNHD vysokej koncentrácii sodíka v materskom mlieku (LM). V roku 1949 stanovil Macy IG (3) priemerný obsah sodíka v mledzive počas prvých 5 dní ako 22 (12) mmol/l, prechodného LM v dňoch 5-10 ako 13 (3) mmol/l a Zrelý LM po 15 dňoch 7 (2) mmol/l. V inej štúdii Morton JA (4) ukázal, že matky, ktoré nedokážu adekvátne dojčiť, nemajú tento fyziologický pokles koncentrácie sodíka v mlieku v porovnaní s tými, ktoré nemajú ťažkosti so zaistením dostatočného prietoku mlieka. To by mohlo naznačovať, že hypernatriémia je častou komplikáciou nízkeho prietoku mlieka (ktoré má vysoký obsah sodíka) (5) .
Rizikové faktory
1. Primiparita (podľa štúdií> 50% výskyt). Preto by sa tejto kategórii matiek mala venovať zvýšená pozornosť zdravotníckeho personálu ohľadom poradenstva pri dojčení, najmä počas hospitalizácie v pôrodnici, ktorá sa považuje za najdôležitejší rizikový faktor pre matku.
2. Matky s prvým dieťaťom, ktoré sa prezentovali na BNHD.
3. Choroby prsníkov (prekrvenie prsníkov, mastitída) a bradaviek (pupočníkové, popraskané, upchaté).
4. Nedostatočná laktogenéza a mamogenéza - primárna hypogalaktia je zriedkavá. Nízka tvorba mlieka je sekundárna v dôsledku nedostatočného odtoku mlieka z prsníkov, ktoré sa tak prekrývajú. V dôsledku toho sa novorodenec počas sania unaví a nedokáže ďalej stimulovať laktogenézu.
5. Výživové nedostatky matky.
6. Vzdelanie matky, sociálno-ekonomické podmienky - štúdie preukázali, že neovplyvnili výskyt NHD.
1. Donosení novorodenci
fyziologický úbytok hmotnosti výraznejší ako normálna hmotnosť;
vyžaduje dlhšiu fototerapiu a prostredie s vyššou teplotou, takže vyššie riziko straty tekutín a prehriatia.
2. Rýchle vylučovanie zdravých novorodencov (2 - 3 dni) podľa štúdií neovplyvnilo výskyt BNHD.
Patológia poškodenia mozgu pri BNHD
Ako ukazujú anatomopatologické a zobrazovacie štúdie, medzi novorodeneckou populáciou je BNHD potenciálne smrteľný stav, ktorý môže súvisieť s mozgovým edémom, intrakraniálnym krvácaním, kŕčmi, diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou a nakoniec aj so smrťou (6) .
BNHD, hoci je u novorodencov zriedkavá (1,9% v termíne NN), je vážnym stavom a dobre známou príčinou trvalých neurologických abnormalít alebo úmrtia, ak sa nelieči.
NHD môže spôsobiť trvalé neurologické poškodenie, pretože mozog je orgánom najcitlivejším na zmeny koncentrácie sodíka (7). Hypernatrémia zvyšuje osmolaritu séra, čo vedie k vytekaniu vody z buniek a kontrakcii nervových buniek; spôsobuje praskliny v stene emitovaných žíl, čo vedie k mozgovým krvácaním (10). Najbežnejším patologickým procesom je difúzna encefalopatia s mnohonásobnými malými krvácaniami alebo trombózami.
Na testovanie hypotézy príčinnej súvislosti medzi závažnou hypernatrémiou u novorodencov a dojčiat a subdurálnym hematómom (SDH) boli použité zobrazovacie štúdie (Department of Diagnostic Imaging Juravinski Hospital, Hamilton, Ontario, Kanada), bez ktorých by bolo možné túto hypotézu dokázať.
Asociácia v niektorých prípadoch hypernatrémie s významnou hyperbilirubinémiou môže prispieť k dlhodobým neurologickým následkom, pretože hypernatrémia môže spôsobiť dysfunkcie hematoencefalickej bariéry, čo môže viesť k zvýšenému prechodu bilirubínu a riziku bariéry.
Niektoré komplikácie, najmä kŕče, sa vyskytujú častejšie počas liečby BNHD, keď rýchla rehydratácia zhoršuje už nainštalovanú osmotickú nerovnováhu.
Môže byť ťažké klinicky rozpoznať BNHD. Najbežnejšie klinické prejavy sú: nadmerné chudnutie (> 10% pôrodnej hmotnosti), ťažká žltačka alebo dehydratácia, ktoré tiež naznačujú sepsu - horúčku, letargiu alebo podráždenosť (8) .
Ako je vidieť na obrázku 1, hlavnými klinickými príznakmi v lekárskych správach boli strata hmotnosti a žltačka.
Hypernatrémia (koncentrácia sodíka v sére> 150 mEq/L).
Kompletný krvný obraz, kultivácia krvi, kultivácia mozgovomiechového moku sú indikované kvôli klinickým príznakom naznačujúcim sepsu, ktorá často vykazuje novorodencov s BNHD.
Celkový a priamy bilirubín v sére, keď má novorodenec žltačku. Vzhľadom na vysokú frekvenciu žltačky pri BNHD môže byť potrebné pridať meranie sodíka k praktickým pokynom na zvládnutie hyperbilirubinémie.
Močovina, kreatinín, draslík a cukor v krvi, kedykoľvek je to potrebné.
V štúdii Michaela L Moritza (2):
Nemetabolické komplikácie (Tabuľka 3), ako je apnoe a bradykardia (AV
Metabolické komplikácie (tabuľka 2) sa objavila v BNHD: najbežnejšie boli
hyperbilirubinémia (71%) bez korelácie medzi hladinami bilirubínu a sérového sodíka;
hyperkaliémia (> 6 mEq/L) v 14% prípadov.
Priemerná maximálna koncentrácia sodíka v sére bola 153 mEq/L (150-177 mEq/L).
Zahŕňa diabetes insipidus ako vzácnu a dôležitú príčinu hypernatremickej dehydratácie. Mali by ste mať podozrenie, keď je hypernatriémia spojená s nízkou osmolaritou a hustotou moču. Vasopresín sa môže použiť na odlíšenie nefrogénneho diabetes insipidus od centrálneho diabetu (9). .
Princípom liečby BNHD je veľmi pomalá rehydratácia, aby sa zabránilo osmotickým zmenám, ktoré by zhoršili mozgový edém a viedli k ďalšiemu poškodeniu mozgu (1,10). .
Ak je po narodení novorodenec v dobrom stave, pomalá rehydratácia bude orálna a bude mať 100 ml/kg mlieka alebo mliečnej zmesi denne. V prípade postihnutých novorodencov sa rehydratácia vykonáva intravenózne, so 100 ml/kg/deň 0,9% soľného roztoku (ak je glykémia udržiavaná nad 2,5 mmol/l) a po boluse i.v. pomaly za 30 minút 20 ml/kg pôdy. koloidné alebo pôdne. 0,9% soľného roztoku, ak sú prítomné príznaky cievneho kolapsu. Po 24 hodinách pokračuje i.v. rehydratácia. rovnakou rýchlosťou ako 0,45% soľného roztoku v pôde. glukóza 5% -10%. Počas liečby sa sleduje koncentrácia elektrolytov a močoviny. Postupne obnovte orálny príjem materským mliekom alebo umelou výživou.
Štúdie preukázali, že BNHD je zriedkavou komplikáciou dojčenia, avšak posledné správy naznačujú, že jeho výskyt v USA stúpa. Nie je jasné, prečo výskyt hypernatriémie spojenej s dojčením stúpa, ale nezdá sa, že by sa to pripisovalo predčasnému prepusteniu (každé 2 - 3 dni).
Celý výskum ukázal, že je dôležité zahájiť dojčenie u zdravých novorodencov čo najskôr po narodení, aby sa čo najskôr dosiahlo dostatočné množstvo mlieka. Za týchto podmienok sa nadmernému chudnutiu nedochádza a predpokladá sa, že k úbytku hmotnosti dôjde na konci prvého týždňa života, najneskôr do desiateho dňa života.
BNHD sa zvyčajne vyskytuje medzi prvým a tretím týždňom života, v priemere okolo 9 dní po pôrode.
Hlavnými znakmi novorodencov s BNHD boli horúčka, žltačka a letargia.
Zistilo sa, že takmer polovica novorodencov s BNHD má technické ťažkosti s dojčením alebo ich matky majú problémy s prsníkmi (kongescie, mastitídy, upchaté bradavky, praskliny, pupok).
Aj keď zlyhanie mamogenézy bolo pozorované u menej ako 6% matiek, viac ako 60% z nich malo v anamnéze BNHD u predchádzajúcich detí.
Preto by sa vyšetrenie prsníkov počas tehotenstva a po pôrode malo považovať za bežnú klinickú prax, aby sa znížilo riziko problémov s dojčením, najmä u prvorodičiek.
BHND možno úplne zabrániť primeranou podporou matky pri dojčení, ktorá pokračuje aj po prepustení. Dojčené deti by mal tiež hodnotiť skúsený zdravotnícky personál najneskôr do 3 - 5 dní veku, ako to odporúčajú najnovšie pokyny Americkej pediatrickej akadémie.
Na týchto lekárskych prehliadkach by sa malo novorodenca hodnotiť: kontrolou hmotnosti, fyzických znakov hydratácie a žltačky, ako aj hodnotením spôsobu a účinnosti dojčenia. Väčšine hypernatrémie spojenej s dojčením by sa dalo zabrániť, ak: novorodenec s nadmerným úbytkom hmotnosti alebo nedostatočným príjmom mlieka by dostával doplnené mlieko, ak je k dispozícii, alebo ak je to potrebné, umelou výživou, pokiaľ sa tvorba materského mlieka dostatočne nezvýši. a ťažkosti s dojčením (odporúčanie lekárovi alebo poradenstvo pri dojčení) sú prekonané.
Hypernatremická dehydratácia novorodencov je závažným stavom u novorodencov, ktorý je sprevádzaný akútnymi komplikáciami (zlyhanie obličiek, mozgový edém a mozgové krvácanie, trombóza) a chronickými komplikáciami (neurologické oneskorenie vývoja) (8) .
Problémy s dojčením sú hlavnými rizikovými faktormi pri výskyte BNHD a niektoré z nich je možné diagnostikovať pred a po narodení. Lepšiemu vyšetreniu prsníkov v pre- a postnatálnom období, ako aj nepretržitému monitorovaniu hmotnosti a dennej diurézy novorodenca v prvom týždni života by preto mohlo zabrániť objavenie sa BNHD.
Najmä prvorodička vyžaduje ďalšiu podporu, vzdelávanie a ďalšie sledovanie, aby sa zabezpečilo úspešné dojčenie a zabránilo komplikáciám spôsobeným nedostatočným dojčením. Správne používanie mlieka a dopĺňanie mliečnej výživy môže zabrániť BNHD a jej neurologickým komplikáciám.
Rodičia by mali byť lepšie informovaní a jasne informovaní o prevencii, rozpoznávaní a liečbe BNHD.