Hyperplázia ďasien ako klinický príznak akútnej myeloidnej leukémie zm-online

Obrázok 1: Klinický obraz v deň prijatia

akútnej

49-ročného pacienta odoslal na kliniku pre orálnu a maxilofaciálnu operáciu kolegyňa ORL so zväčšenými krčnými lymfatickými uzlinami, závažným zápalom ďasien a leukocytózou 52 000/µl na týždeň.

Klinické vyšetrenie odhalilo edém očných viečok a začervenanie pravého líca (obrázok 1). Submandibulárne a pozdĺž krčnej cievne nervovej pošvy boli na oboch stranách hmatateľné zväčšené, nežné lymfatické uzliny. Intraorálne sa pri mierne udržiavanom stave zubov vyskytovala difúzne zápalová, ale menej bolestivá gingiva (obrázok 2).

Generalizovaná periodontitída s horizontálnym úbytkom kostnej hmoty bola evidentná na ortopantomograme (obrázok 3).

Na otázku pacientka uviedla, že tri týždne predtým, ako sa u nej objavila znateľná tmavočervená vyrážka veľkosti špendlíkovej hlavičky na rukách a nohách, ako aj na dekolte (obrázok 4). Tiež zaznamenala úbytok hmotnosti o 12 kg za posledné dva mesiace, horúčku, únavu a zvýšené potenie v noci. Pacient užíval antidepresívum Fluoxetine® ako dlhodobú liečbu.

Ak bolo podozrenie na leukemický infiltrát, bola vykonaná skúšobná excízia ďasien a bol urobený diferenciálny krvný obraz. Výskyt blastov a výrazne zvýšený podiel monocytov v diferenciálnom krvnom obraze (tabuľka 1) v kombinácii s klinickým prejavom a histológiou (obrázok 5) naznačili akútnu myeloidnú leukémiu monocytového typu (M5). Pacient bol potom predložený kolegom z hematológie/onkológie na biopsiu kostnej drene (obrázok 6) a ďalšiu liečbu. O tri dni neskôr bola zahájená chemoterapia daunorubicínom, cytarabínom a midostaurínom.

diskusia

Opuch ďasien je vo väčšine prípadov zápalového pôvodu. Nedostatočná hygiena ústnej dutiny s usadeninami zubného povlaku a zubného kameňa je najčastejšou príčinou zápalu ďasien. Klinicky poznáte začervenané, ľahko krvácajúce, opuchnuté a bolestivé ďasná. Príležitostne dochádza k rozšíreniu regionálnych krčných lymfatických uzlín o foetor ex ore, ako aj v tomto prípade. Pacientka sa nedostatočne starala o stav chrupu, ale ďasná sa zdali byť neprimerane silné a difúzne opuchnuté takmer bez príznakov bolesti. Zatiaľ čo regionálne lymfatické uzliny sa môžu javiť citlivé na tlak v súvislosti s výraznou akútnou gingivitídou, náš pacient popieral bolesť pri palpácii krku.

Významné boli v tomto prípade sprievodné príznaky: edém očných viečok, exantém a krvácanie do končatín a trupu a predovšetkým anamnéza chudnutia v kombinácii s horúčkou a nočným potením.

Táto triáda príznakov je známa ako príznaky B. Pôvodne bol definovaný pre Hodgkinov lymfóm, ale vzťahuje sa na veľké množstvo malignít.

Leukémia (grécky ëåõ ÷ áéìßá leuchaimia, z ëåõêüò, leukós - biela a á ìá, haima - krv) sú choroby krvotvorného systému a ako také majú pôvod v kostnej dreni. Všetky leukémie majú spoločné to, že malígne, degenerované leukocyty sa nachádzajú ako v kostnej dreni, tak aj v periférnej krvi. Akútna leukémia je agresívne ochorenie charakterizované degenerovanými prekurzorovými bunkami kostnej drene, takzvanými blastmi, ktorých klonálna reprodukcia vedie k vytesneniu zdravých buniek tvoriacich kostnú dreň [Fauci et al., 2008]. V ďalšom priebehu procesu blasty infiltrujú ďalšie orgány, ako sú pečeň, slezina, lymfatické uzliny, mozog a pokožka alebo, ako v našom prípade, ďasná. Ak sa akútna forma nelieči, rýchlo vedie k smrti. Ak klony malígnych buniek vykazujú monocytovú alebo granulocytovú diferenciáciu, potom sa hovorí o akútnej myeloidnej leukémii (AML) [Hoffbrand et al., 2003].

Na rozdiel od akútnej lymfoblastickej leukémie (ALL) u detí ovplyvňuje AML predovšetkým dospelých v strednom veku [Herold, 2007].

Medzi známe rizikové faktory rozvoja AML patrí vystavenie ionizujúcemu žiareniu, dlhodobé vystavenie benzénu, použitie cytostatík a genetické chromozomálne aberácie [Löwenstein et al., 1999; Fauci a kol., 2008]. U nášho pacienta nebolo možné určiť žiadny z týchto faktorov.

Klinický vzhľad je primárne charakterizovaný následkami vytesnenia fyziologickej krvotvorby blastami. To vedie k anémii, trombopénii a neutropénii, ako aj k súvisiacim príznakom bledosti, únavy, tendencii ku krvácaniu a zvýšenej náchylnosti k infekcii. Okrem toho existujú nešpecifické príznaky, ako je opuch lymfatických uzlín (30 percent), spleno- a hepatomegália [Herold, 2007].

Intraorálny prejav sa nachádza asi v 60 percentách prípadov AML. Znateľné sú erytém, petechiálne krvácanie a predovšetkým aftózne vredy na sliznici a ďasnách [Meyer et al, 2000]. Asi u 20 percent prípadov AML, ako u nášho pacienta, sa vyskytuje hyperplázia ďasien so sklonom ku krvácaniu a nekrotickému rozpadu papíl. Pri subtype akútnej monocytovej leukémie (M5), ktorý sa tu vyskytuje, je hyperplázia ďasien dokonca pozorovaná v dvoch z troch prípadov [Demirer et al., 2007]. V každom piatom prípade sú ťažkosti v ústnej dutine prvým príznakom akútnej leukémie [Petrasch, 1998]. Histologicky je hyperplázia ďasien infiltrátmi nezrelých blastov, pričom v prípade je prítomný zvýšený výskyt monocytov charakterizujúcich AML typu M5. Kandidóza alebo herpetické infekcie sa často vyskytujú ako intraorálne komplikácie leukémie [Neville et al., 2009].

Pri diferenciálnej diagnostike hyperplázie ďasien je potrebné okrem zápalových alebo malígnych príčin brať do úvahy aj opuch ďasien vyvolaný liekmi, napríklad v dôsledku príjmu hydantoínových prípravkov, cyklosporínu alebo antagonistov vápnika. Opuch ďasien sa môže vyskytnúť aj počas tehotenstva. Okrem toho systémové ochorenia, ako je HIV, Crohnova choroba alebo sarkoid, môžu viesť k podobným zmenám ďasien [Lautenschlager et al., 2005].

Ak je podozrenie na systémovú príčinu alebo podozrenie na malignitu, malo by sa vždy vykonať sérologické vyšetrenie s diferenciálnym krvným obrazom a biopsiou vzorky na histopatologickú diagnostiku.

Okrem sérológie a histológie vzorky tkaniva sa na potvrdenie diagnózy leukémie vykonáva biopsia kostnej drene. Ďalšie imunohistochemické, cytogenetické a molekulárne vyšetrenia pomáhajú klasifikovať leukémiu podľa existujúcich klasifikačných systémov, čo má rozhodujúci význam pre následnú liečbu [Fauci et al., 2008].

Terapia AML zahŕňa na jednej strane symptomatickú liečbu antibiotikami, substitúciu erytrocytov a trombocytov, ako aj profylaxiu infekcie. Druhou zložkou je chemoterapia na redukciu blastických buniek. Miera päťročného prežívania AML je okolo 40 percent [Robak et al., 2009].

DR. Judith Fuchs
DR. DR. Martin Gosau
Prof. Dr. DR. T. E. Reichert
Klinika a poliklinika pre orálne a maxilofaciálne ochorenia
Tvárová chirurgia
Univerzita v Regensburgu
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
93053 Regensburg
[email protected]

DR. Elisabeth Huber
Ústav patológie
Univerzita v Regensburgu
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
93053 Regensburg

záver pre prax

• V prípade hyperplasticky zmenenej ďasná by sa okrem zápalových príčin malo zvážiť aj základné systémové ochorenie. Okrem toho je dôležitá anamnéza.
• B príznaky (horúčka, nočné potenie, nežiaduce chudnutie o viac ako desať percent telesnej hmotnosti za posledných šesť mesiacov) môžu naznačovať základné malígne ochorenie.
• Pri podozrení na leukemickú príhodu je často rozhodujúcim ukazovateľom diferenciálny krvný obraz.

Hematologický diferenciálny krvný obraz