HYPERTHYROIDISM-choroba Basedow Graves Dr. Cristina Roman
Primárny endokrinológ
Choroba založená na HYPERTHYROIDISMUS-Gravesovej chorobe
ŠTÍTNA ŽĽAZA A JEJ ÚLOHA V TELE
Štítna žľaza sa nachádza v prednej časti krku a má úlohu produkovať hormóny štítnej žľazy (T3, T4) kombináciou jódu s bielkovinami. „Výroba“ hormónov štítnej žľazy je riadená z mozgu hypofýzou prostredníctvom hormónu TSH. Úloha hormónov štítnej žľazy je u detí (pred narodením, najmä v prvých 3 mesiacoch intrauterinného) veľmi dôležitá pri normálnom vývoji mozgu a inteligencie, ale aj pri harmonickom vývoji celého tela.
U dospelých majú hormóny štítnej žľazy rôzne úlohy, z ktorých najdôležitejšia je metabolická (pri úspore energie tela, termoregulácii - zaisťuje „popáleniny“ potrebné na výrobu tepla/energie v tele), pri kontrole činnosti srdca, mozgu, svalov, a tak ďalej Nedostatok alebo nadbytok hormónov štítnej žľazy spomaľuje, respektíve urýchľuje všetky funkcie tela .
hypertyreóza
Hypertyreóza (hypertyreóza, tyreotoxikóza) - zahŕňa príznaky a znaky spôsobené nadmerným obsahom hormónov štítnej žľazy. Pochádzajú z nadmernej tvorby štítnej žľazy alebo z predávkovania drogami (nadmerná liečba hormónmi štítnej žľazy) .
Basedowova choroba je forma hypertyreózy spôsobenej autoimunitou (podrobnosti nižšie)
PRÍČINY HYPERTHYROIDIZMU
1. Nadmerná produkcia hormónov štítnej žľazy
2. Nadmerná liečba hormónmi štítnej žľazy (iatrogénna hypertyreóza)
Euthyrox, L-tyroxín, Novothyral, tyro-4
Môže sa to stať náhodne (pacient náhodne užije vyššiu dávku lieku, ako je predpísaná), alebo lekár určí vyššiu dávku, ako je potrebné. Iatrogénna hypertyreóza je súčasťou pooperačného protokolu po liečbe ožarovaním rakoviny štítnej žľazy.
3. Tehotenstvo (gestačná tyreotoxikóza)
V prvých troch mesiacoch tehotenstva sa kvôli progresívnemu zvýšeniu HCG (hormónu produkovaného placentou), ktoré má chemickú štruktúru podobnú TSH, môžu vyskytnúť príznaky podobné hypertyreóze:
-nádory vylučujúce TSH (adenóm hypofýzy vylučujúci TSH), teratómy s tkanivom štítnej žľazy, seminómy (nádory semenníkov) produkujúce HCG
-samopodanie hormónov štítnej žľazy za účelom zníženia hmotnosti (thyrotoxicosis factitia),
-potraviny obsahujúce hormóny štítnej žľazy alebo s podobným účinkom,
-profesionálna expozícia (ľudia pracujúci v drogérii, veterinári atď.)
V závislosti od veku, v ktorom nastáva, a od príčiny hypertyreózy sa môžu príznaky líšiť v počte a intenzite. Napríklad u strumy štítnej žľazy, najmä u starších ľudí alebo diabetikov, sa príznaky prejavujú pomaly a môžu byť veľmi nízke, dokonca môžu chýbať alebo môžu byť maskované srdcovými príznakmi. Iatrogénna hypertyreóza naopak začína náhle, príznaky sa objavia krátko nato (aj hodiny) po podaní nadmernej dávky hormónov štítnej žľazy. Príznaky sú spôsobené nadbytkom hormónov štítnej žľazy, ktoré „preťažujú“ celé telo, najmä však srdce, ktoré produkuje:
-asténia (nadmerná únava), neopodstatnené, pocit „konca“, neznášanlivosť sily (nedokážem vyšplhať ani na pár krokov), myasténia (svalová únava), svalové kŕče
-podráždenosť, nervozita, trvalé vzrušenie, úzkosť (neopodstatnený strach), záchvaty paniky, tras končatín - ruky, hlava, nohy, neschopnosť sústrediť sa, bolesť hlavy, nespavosť, zhoršenie už existujúcich duševných chorôb
-chudnutie, ale zachovaná chuť do jedla (dokonca nadmerná chuť do jedla, dlhé rukávy, ale schudnúť), zrýchlený priechod črevom - častá stolica, hnačky, rozptýlené bolesti brucha
-palpitácie (sínusová tachykardia - srdcová frekvencia sa zvyšuje nad 100 úderov/min, fibrilácia predsiení), hypertenzia, zhoršenie, dekompenzácia už existujúcich srdcových chorôb.
-u žien: menštruačné poruchy (častejšia alebo zriedkavejšia menštruácia, dokonca aj amenorea), znížené libido, u mužov: poruchy sexuálnej dynamiky, gynekomastia (rast prsníkov), impotencia
- pri Basedowovej chorobe: jednostranný alebo obojstranný exophthalmos, symetrický alebo asymetrický (výčnelok mimo očných buliev), lesklé, úzkostné oči, opuchy viečok, nadmerné slzenie očí, pocit „piesku v očiach“, bolesť za očami, niekedy dvojité videnie, nemožnosť pohybu očnej buľvy v určitých smeroch, úplné nezatvorenie očných viečok, ak sú oči veľmi vyčnievajúce atď.). Zatiahnutie očných viečok a lesklý pohľad môžu byť prítomné aj v iných formách hypertyreózy. Pacienti s hypertyreózou často vyhľadávajú príznaky hypertyreózy najskôr u kardiológa.
Pri neliečenej závažnej hypertyreóze (tyreotoxická kríza), horúčke, delíriu, kŕčoch, srdcovom a dýchacom zlyhaní môže dôjsť k smrti.
diagnóza
Na stanovenie diagnózy hypertyreózy sú potrebné 3 kroky:
Klinická konzultácia - pacient nahlási príznaky a lekár zistí príznaky hypertyreózy
Testy (hormonálne dávky), zobrazovacie vyšetrenia na potvrdenie hypertyreózy
Zistite príčinu hypertyreózy
ANALÝZA KRVI:
Zvýrazňuje hyperfunkciu štítnej žľazy (nadbytok hormónov štítnej žľazy v krvi):
-TSH, FT4, (zriedka nevyhnutný FT3) - pri hypertyreóze má TSH nízke hodnoty a FT4 je zvýšený
-ATPO, Ac. Anti-tyroglobulín, Ac. TSH receptor - sú špecifické protilátky, ktoré endokrinológ indikuje v závislosti od klinického a ultrazvuku, ak existuje podozrenie na autoimunitnú príčinu hypertyreózy
-hemoleukogram môže vykazovať neutropéniu, leukopéniu, ktorá môže byť spôsobená hypertyreózou aj jej liečbou tyrozolom
-transaminázy TGO, TGP - môžu sa zvýšiť, ak je ovplyvnená aj pečeň (hepatotoxikóza)
-Vápnik môže byť nízky alebo vysoký (prebytok hormónov štítnej žľazy demineralizuje kosť - „presúva“ vápnik z kosti do krvi - čo môže časom viesť k osteopénii alebo dokonca k osteoporóze)
-upravené vzorky obličiek (močovina, kreatinín)
Ultrazvuk štítnej žľazy
Zdôrazňuje štrukturálne zmeny štítnej žľazy, ktoré sú viac-menej špecifické pre príčinu hypertyreózy:
-zväčšená štítna žľaza, so zvýšenou vaskularizáciou, s uzlinami v hypertyroidnej nodulárnej strume
-jediný uzol štítnej žľazy „toxický Plummerov adenóm“ - na potvrdenie niekedy vyžaduje scintigrafiu
-štítna žľaza marita, difúzna nehomogénna hypoechoická, hypervaskularizovaná pri Basedowovej chorobe, hasitoxikóza, subakútna tyroiditída
-normálny vzhľad, pravdepodobne hypervaskularizovaný v tehotenstve, mimomaternicová tvorba hormónov štítnej žľazy (mimo štítnej žľazy).
Rádiodecaptácia (RIC) a scintigrafia štítnej žľazy
Môže sa vykonávať s rádioaktívnym jódom alebo technéciom 99 (u detí a alergikov na jód). V súčasnosti sa zriedka používa na diagnostiku hypertyreózy (na rozlíšenie od hasitoxikózy alebo ochorenia na základe subakútnej tyroiditídy, keď nie sú k dispozícii dávky protilátok) alebo pri identifikácia toxického uzla.
RIC spočíva v podaní malej dávky rádioaktívneho jódu, ktorý sa zachytí v štítnej žľaze. Špeciálnymi metódami možno množstvo zachyteného jódu zmerať 2, 24, 48 hodín po jeho podaní (rádiové zachytenie) a grafické zachytenie zachytenia (scintigrafia).
Scintigrafia môže odhaliť intenzívne zachytávajúcu oblasť v prípade toxického uzla, difúzne zvýraznené zachytenie v prípade Basedowovej choroby alebo znížené zachytenie, dokonca chýba v prípade hashitoxikózy a subakútnej tyreoiditídy.
Rádioaktivita sa považuje za potenciálne karcinogénnu. Jeho použitie je striktne obmedzené na prípady, keď nie sú k dispozícii iné metódy vyšetrovania.
Kardiologická konzultácia, EKG, srdcový ultrazvuk
Sú obzvlášť užitočné v prípadoch hypertyreózy komplikovanej kardiotyrózou (srdcové choroby spôsobené preťažením nadmerným množstvom hormónov - fibrilácia predsiení, zhoršená angína, zlyhanie srdca)
Očné konzultácie, exoftalmometre
Pre pacientov s Basedowovou chorobou.
Liečba
Bez ohľadu na príčinu, ktorá ju spôsobila, liečba hypertyreózy zahŕňa:
Individuálne, v závislosti od prípadu, prognózy, počtu recidív môže byť nevyhnutná chirurgická liečba.
1. VŠEOBECNÉ OPATRENIA
Zahŕňajú znižovanie stresu, vyhýbanie sa fyzickej námahe, slnečnému žiareniu, kategorické vyhýbanie sa fajčeniu a alkoholu. Pre pracujúcich je potrebné poskytnúť lekársku dovolenku v trvaní najmenej 2 týždňov.
Až do úplného vyliečenia hypertyreózy sa neodporúča ísť k moru, na pláž, do sauny, horúcich kúpeľov, do letovísk s vysokou koncentráciou jódu, športovať, to všetko predstavuje ďalšie preťaženie organizmu v porovnaní s nadmerným množstvom hormónov.
2. DIÉTA
Zahŕňa to prvé vyhýbanie sa jódu. Štítna žľaza „vyrába“ hormóny z jódu, takže prebytok jódu je podobný ako „plyn v ohni.“ Komerčne dostupná soľ obsahuje jód v relatívne malom množstve, preto je najlepšie znížiť príjem soli, kým sa nehojí. Hypertyreóza. Potraviny, ktoré prirodzene obsahujú vyššie množstvo jódu, nepredstavujú nebezpečenstvo, ak sa nekonzumujú v nadmernom množstve (kapusta, orechy, morské plody atď.). Jód sa nachádza aj v niektorých prírodných prípravkoch na štítnu žľazu (spirulina a kombinácie), ktorým by ste sa mali vyhnúť. Lieky - Cordarón, amiodarón, kontrastné látky na báze jódu sú kontraindikované pri hypertyreóze. Jód sa absorbuje aj cez pokožku, preto je lepšie vyhnúť sa dezinfekčným prostriedkom na pokožku obsahujúcim jód (betadín), termálnym vodám s vysokým obsahom jódu.
3. MEDICAMENTELE
Syntetické antityroidné lieky sú lieky, ktoré zabraňujú tvorbe hormónov štítnej žľazy. V Rumunsku je jediným dostupným prípravkom tyrozol (tiamazol), ktorý sa podáva v postupne sa znižujúcich dávkach až do úplného ústupu hypertyreózy. Pred podaním tohto lieku a počas liečby je možné, že endokrinológ môže požiadať o hemoleukogram a pečeňové transaminázy z dôvodu vedľajších účinkov (zriedkavých), ktoré tento liek môže mať: neutropénia, leukopénia (znižuje imunitu tela a môžu sa vyskytnúť infekcie), toxicita pre pečeň, vyrážky, bolesti kĺbov atď.
Liečba tyrozolom môže trvať podľa potreby bez prerušenia od 6 mesiacov do 2 rokov.Predčasné prerušenie liečby môže viesť k opätovnému výskytu choroby.
Liečba tyrozolom sa môže kombinovať s liekom Euthyrox („blokovanie a nahradenie“), pričom prvý liek má úlohu blokovať vlastnú produkciu tioridiánových hormónov a druhý ho má nahradiť „normálnym“ množstvom hormónov. Tento typ liečby môže byť užitočný u určitých kategórií pacientov, u ktorých nie je možné dosiahnuť eutioidiu (návrat k normálnej funkcii štítnej žľazy) samotným Thyrozolom.
U hypertyroidných tehotných alebo dojčiacich žien je lepšie užívať Propyltiouracil, ktorý má oveľa kratší polčas (vylučuje sa z tela oveľa rýchlejšie).
Beta blokátory sú užitočné v kombinácii s tyrozolom, pretože znižujú srdcovú frekvenciu .
Najpoužívanejšie sú propranolol (u mladých ľudí) a metoprolol (starší, srdcoví).
Sedatíva, prášky na spanie sa používajú podľa potreby na krátku dobu, pretože väčšinou sú návykové dystonokalmy, extraverálne alebo silnejšie: Xanax, diazepam, meprobamát, fenobarbital)
Chrániče pečene: silymarín, liv52 sú indikované pri hepatotoxóze alebo u ľudí, ktorí potrebujú dlhodobo užívať vysoké dávky tyrozolu.
Rádioaktívna liečba jódom
Zahŕňa podávanie oveľa vyšších dávok jódu, ako sú tie, ktoré sa používajú v prípade scintigrafie, ktorá má za následok zničenie štítnej žľazy. V Európe sa používa pomerne zriedka (v Amerike oveľa častejšie).
Považuje sa za alternatívu chirurgickej liečby u pacientov, u ktorých je kontraindikovaná (starší pacienti s inými srdcovými chorobami, ťažkými pľúcnymi chorobami) alebo je pacientom odmietnutá.
Rádioaktívny jód účinkuje asi 3 mesiace po podaní a zvyčajne spôsobuje trvalú hypotyreózu. Vysoká dávka rádioaktivity tiež spôsobuje ožarovanie celého organizmu a môže neskôr viesť k inštalácii ďalších chorôb.
CHIRURGICKÁ LIEČBA
Odporúča sa pri opakovanej hypertyreóze, pri veľkej strume, toxickom uzle štítnej žľazy, pri formách hypertyreózy s nepriaznivým vývojom pri liečbe tyrozolom, intolerancia na tyrozol.
Zahŕňa úplné odstránenie štítnej žľazy (medzisúčetná tyroidektómia sa vykonáva len veľmi zriedka, pretože spôsobuje recidívy). Po operácii budú potrebné hormóny štítnej žľazy zabezpečené každodenným podávaním tabliet obsahujúcich tieto hormóny (Euthyrox, L-Thyroxina) po zvyšok života.
Basedow-Gravesova choroba
Je to autoimunitné ochorenie, ktoré ovplyvňuje štítnu žľazu a prejavuje sa:
-klinický obraz hypertyreózy: príznaky a príznaky hypertyreózy opísané vyššie
-struma (zväčšená štítna žľaza) niekedy viditeľná voľným okom
-jednostranný alebo obojstranný exophthalmos, symetrický alebo asymetrický (výčnelok mimo očných buliev), lesklé, úzkostné oči, opuchy viečok, nadmerné slzenie očí, pocit „piesku v očiach“, bolesť za očami, niekedy dvojité videnie, neschopnosť pohnúť glóbusmi viečka v určitých smeroch, úplné nezatvorenie viečok, ak sú oči veľmi vyčnievajúce atď. Exophthalmos je prítomný asi u polovice pacientov s Basedowovou chorobou a môže sa začať pred, súčasne s hypertyreózou alebo po jej vyliečení. Môže sa vyskytnúť aj pri absencii klinických príznakov hypertyreózy.
Príčinou Basedowovej choroby je geneticky prenosná porucha imunity (najčastejšie sú v rodine pacienta ďalší členovia, ktorí majú rovnaké alebo iné autoimunitné ochorenie), ktorá sa pri strese zvyčajne dekompenzuje.
Táto porucha imunity spôsobuje výskyt protilátok (TRAB - protilátky proti receptoru TSH), ktoré nadmerne stimulujú štítnu žľazu a spôsobujú jej zväčšenie a „výrobu“ veľmi veľkého množstva hormónov štítnej žľazy. napr
Liečba je identická s inými formami hypertyreózy (syntetické antityroidné lieky a betablokátory, sedatíva). Dĺžka liečby môže byť od 6 mesiacov do 2 rokov.
Táto liečba bohužiaľ tiež mierne alebo vôbec nezlepšuje vývoj exoftalmu.
Liečba exoftalmu zahŕňa v závislosti od jeho závažnosti:
-všeobecné opatrenia: - prestať fajčiť,
-chráňte oči pred vetrom, prúdom, slnkom: noste slnečné okuliare s vysokým ochranným faktorom,
-spať na vyššom vankúši, s hlavou vyššie.
perorálne icosteroidy (tablety prednizónu, po dobu 6 - 8 týždňov, v závislosti od vývoja, v postupne sa znižujúcich dávkach) alebo intravenózne (infúzie s metylprednizolónom (Solumedrol) vo frakčných dávkach počas 1 - 2 týždňov - vyžaduje hospitalizáciu). Počas liečby kortikosteroidmi musíte jesť úplne nesolené (soľ zadržiava vodu v tele a vedie k hromadeniu vody, opuchom, vysokému krvnému tlaku).
retroorbitálna protizápalová rádioterapia môže v prípade neúplnej odpovede na liečbu doplniť liečbu kortikosteroidmi.
imunosupresívna liečba (cyklosporín atď.)
Chirurgický zákrok v spolupráci s oftalmológom (orbitálna dekompresia) je indikovaný v závažných prípadoch exoftalmu, ktorý nereaguje na medikamentóznu liečbu a rádioterapiu a ktorého zrak je ohrozený.