Hypertyreóza - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam
Hypertyreóza je porucha štítnej žľazy charakterizovaná zvýšenou hladinou voľných hormónov štítnej žľazy v krvi.
definícia
Hypertyreóza je patologická hyperfunkcia štítnej žľazy. Vyznačuje sa zvýšenou hladinou voľných hormónov štítnej žľazy a hypermetabolizmom. Hypertyreóza, ktorá nie je vyvolaná liečbou, je vo väčšine prípadov spôsobená zvýšenou produkciou hormónov štítnej žľazy.
Epidemiológia
Ochorenie sa zvyčajne vyskytuje vo veku od 20 do 50 rokov. Prevalencia u žien sa pohybuje okolo 1 - 2%. U žien a starších ľudí je vyššia pravdepodobnosť, že budú trpieť hypertyreózou.
príčiny
V Nemecku je najčastejšou príčinou hypertyreózy autonómia štítnej žľazy. Môže sa to vyskytnúť unifokálne v kontexte autonómneho adenómu, ale aj multifokálne alebo diseminované. Gravesova choroba je druhou najčastejšou príčinou hypertyreózy v Nemecku. U tohto autoimunitného ochorenia sa našla genetická predispozícia. Presná príčina Gravesovej choroby nie je v súčasnosti známa.
Ďalej sa hypertyreóza môže vyskytovať iatrogénne, napríklad v dôsledku nadmerného exogénneho prísunu hormónov štítnej žľazy alebo jódu (hypertyreóza factitia). Užívanie amiodarónu môže tiež viesť k hypertyreóze.
Existujú tiež zápalové príčiny hypertyreózy. Patria sem napríklad de Quervainova subakútna tyroiditída alebo Hashimotova tyroiditída. Tieto vedú k prechodnej hypertyreóze.
Karcinómy štítnej žľazy a adenómy hypofýzy, ktoré produkujú TSH (hormón stimulujúci štítnu žľazu), môžu tiež viesť k výskytu hypertyroidného metabolického stavu.
Tyreotoxická kríza
Tyreotoxická kríza je akútna, život ohrozujúca exacerbácia hypertyreózy. Rizikoví sú najmä pacienti s neliečenou alebo nedostatočne liečenou hypertyreózou. Tyreotoxická kríza môže nastať spontánne alebo ju môžu vyvolať určité faktory. Patria sem napríklad závažné ochorenia, ako sú infekcie, vystavenie účinkom jódu (napr. V dôsledku kontrastných látok obsahujúcich jód), vysadenie tyrostatických liekov alebo operácie štítnej žľazy v stave hypertyreózy.
Patogenéza
Hypertyreóza všeobecne zvyšuje hladinu hormónov štítnej žľazy v krvi. Môže to byť napríklad v prípade zvýšenej premeny tyroxínu (T4) na trijódtyronín (T3) na periférii a/alebo zvýšenej tvorby alebo vylučovania hormónov štítnej žľazy.
Autonómia štítnej žľazy
Autonómne oblasti sú oblasti vo vnútri štítnej žľazy, ktoré nie sú regulované osou hypotalamus-hypofýza. Spravidla kvôli chronickému nedostatku jódu sa čoraz viac tvoria rastové faktory štítnej žľazy, ktoré vedú k trvalej aktivácii TSH receptora.
Hypertyreóza factitia
Predávkovanie hormónmi štítnej žľazy spôsobuje hypertyroidný metabolický stav. To môže byť iatrogénne, ale tiež spôsobené pacientom.
Gravesova choroba
Autoprotilátky proti TSH receptorom hrajú ústrednú úlohu v patogenéze hypertyreózy v súvislosti s Gravesovou chorobou. Predovšetkým majú stimulačný účinok na produkciu a uvoľňovanie hormónov štítnej žľazy a tým spôsobujú metabolizmus hypertyreózy. Viac informácií nájdete v článku o Gravesovej chorobe.
Príznaky
Pacienti trpiaci hypertyroidným metabolickým stavom vykazujú rôzne príznaky. Rozsah hypertyreózy často nesúvisí so závažnosťou príznakov. Je tiež potrebné poznamenať, že existujú individuálne a vekovo závislé rozdiely v príznakoch. U mladších pacientov sa zvyčajne prejavujú výraznejšie príznaky, zatiaľ čo u starších pacientov sa často vyskytujú oligosymptomatické príznaky, ktoré sú zreteľné napríklad pri srdcových arytmiách.
Hormóny štítnej žľazy zvyšujú citlivosť na katecholamíny a majú tak nepriamy sympatomimetický účinok.
Napríklad môžu pacienti trpieť tachykardickými arytmiami, arteriálnou hypertenziou, intoleranciou tepla, tremorom alebo potením. Ďalej sú pacienti často motoricky nepokojní a podráždení. Taktiež sa môžu rýchlo vyskytnúť poruchy spánku a únava. Pacienti často krát chudnú. Okrem toho viac ako polovica pacientov s hypertyroidom trpí patologickou glukózovou toleranciou.
Dekompenzovaná hypertyreóza, tyreotoxická kríza
V prípade tyreotoxickej krízy sa okrem iného objavuje tachykardia (tachyarytmia), horúčka, hypertermia s potením, desikkóza, somnolencia, kóma a obehové zlyhanie.
Diagnóza
Na začiatku diagnostiky hypertyreózy je anamnéza. To by malo zaznamenávať možné príznaky, ktoré sa vyskytli. Je tiež dôležité, aby ste mali anamnézu na identifikáciu akýchkoľvek liekov vyvolávajúcich hypertyreózu, ktoré osoba môže užívať.
Laboratórne testy
Ako základná diagnóza by sa mala počas diagnostiky hypertyreózy vykonať analýza hodnôt TSH, voľného tetrovyódtyronínu (fT4) a voľného trijódtyronínu (fT3). Ak je hladina TSH znížená, mali by sa stanoviť aj protilátky proti receptoru TPO a TSH. To umožňuje zúžiť etiológiu hypertyreózy. Vysoké protilátky proti TPO sú typické pre Hashimotovu tyroiditídu, ale vyskytujú sa tiež v 70-80% prípadov Gravesovej choroby a tiež u zdravých ľudí. Zvýšené protilátky proti TSH receptoru sú prítomné pri Gravesovej chorobe.
Pred začatím tyreostatickej liečby je potrebné vykonať minimálne krvný obraz vrátane počtu krvných doštičiek. Hodnotiť by sa mali aj GOT (glutamát oxaloacetát transamináza), GPT (glutamát pyruvát transamináza) a γ-GT (gama glutamyltransferáza).
Posúdenie závažnosti hypertyreózy
Subklinická alebo latentná hypertyreóza
V prípade subklinickej alebo latentnej hypertyreózy je hladina TSH znížená pri normálnych hodnotách fT3/fT4. Klinické príznaky sa už môžu prejaviť. Štúdie preukázali zvýšenie kardiovaskulárnej úmrtnosti, kardiovaskulárnych komplikácií (napr. Infarkt myokardu) a rizika osteoporózy pri subklinickej hypertyreóze.
Zjavná hypertyreóza
Pri manifestnej hypertyreóze je znížená hladina TSH so zvýšenými hodnotami fT3/fT4. Klinické príznaky sú zvyčajne prítomné.
Diagnostika prístrojov
Pokyny AWMF odporúčajú vykonať ultrazvuk štítnej žľazy, ak existuje podozrenie na hypertyreózu. Ak sa tu zistí hrčka, odporúča sa v scintigrafii. Mala by sa vykonať aj elektrokardiografia (EKG) a echokardiografia. Ďalšie informácie nájdete v odbornej literatúre.
terapia
Pri zjavnej a symptomatickej hypertyreóze je nevyhnutná lieková liečba hypertyreózy. V prípade latentnej hypertyreózy sa diskutuje o potrebe liečby. Napríklad Americká asociácia štítnej žľazy odporúča liečbu latentnej hypertyreózy u pacientov s pretrvávajúcim TSH vo veku 65 rokov, u pacientov so srdcovými rizikovými faktormi a srdcovými chorobami, u osteoporózy a u žien po menopauze, ktoré neužívajú estrogény alebo bisfosfonáty.
Typ liečby závisí od etiológie hypertyreózy:
Symptomatická terapia
Lieky proti štítnej žľaze
Lieky s tyreostatickým účinkom sú látky tionamidového typu (tiamazol a karbimazol) a propyltiouracil (PTU). V závislosti od dávky tieto látky inhibujú peroxidázu štítnej žľazy, ktorá katalyzuje jodáciu tyrozínu. To potláča syntézu hormónov štítnej žľazy.
Karbimazol je proliečivo a v pečeni sa premieňa na biologicky aktívny tiamazol. Propyltiouracil tiež interferuje s konverziou T4 na T3.
Počas liečby je potrebné poznamenať, že miera vedľajších účinkov účinných látok je závislá od dávky. Ďalším prostriedkom proti štítnej žľaze je chloristan sodný, ktorý špecificky inhibuje podporovateľ sodíka a jódu a ovplyvňuje tak zavedenie jodidu do štítnej žľazy.
Pri antityroidnej liekovej terapii sa terapeutický účinok dostaví najskôr šesť až osem dní po začiatku liečby. Je to preto, že lieky proti štítnej žľaze nemajú žiadny vplyv na hormóny štítnej žľazy, ktoré sa už v tele nachádzajú.
Beta blokátory
Beta blokátory sa často používajú ako súčasť liečby príznakov hypertyreózy, ako sú tachykardia a arytmie, najmä u pacientov s rizikovými faktormi srdca a predchádzajúcimi chorobami. Propanolol sa používa hlavne preto, lebo táto účinná látka tiež inhibuje premenu T4 na T3.
Definitívna terapia
Definitívna terapia je zameraná najmä na autonómie štítnej žľazy po tyreostatickej kompenzácii, pretože sa zvyčajne samovoľne nehoja. Definitívna liečba je tiež indikovaná v prípade intolerancie na tyreostatickú liečbu a pri refraktérnej a rekurentnej hypertyreóze.
Operatívna terapia
Chirurgické terapie sa používajú najmä v prítomnosti strumy s autonómiou a súčasne s výskytom studených uzlín s podozrením na malignitu. Hypertyreóza rezistentná na liečbu môže byť tiež indikáciou chirurgického zákroku.
Rádiojódová terapia
Rádiojód spôsobuje nadmerne funkčné tkanivo štítnej žľazy programovanú smrť buniek. Rádiojódová terapia sa používa na funkčnú autonómiu štítnej žľazy u strumy, ktorá je stále malá alebo stredná.
Miera recidívy po liečbe rádiojódom je okolo 5%.
Pri tejto forme liečby je potrebné poznamenať, že účinok sa dostavuje s oneskorením od šiestich do dvanástich týždňov.
Ak je metabolizmus hypertyroidný, musí sa pred liečbou rádiojódom vykonať tyreostatická liečba.
Liečba hypertyreózy podľa jej etiológie
Hypertyreóza v tehotenstve
Neliečená hypertyreóza počas tehotenstva môže viesť k potratom, narodeniu mŕtveho dieťaťa, predčasnému pôrodu a pôrodu detí s podváhou. Ďalej môže dôjsť k zvýšenému počtu malformácií (najmä srdcových chýb). Možný je aj vývoj tyreotoxickej krízy pri narodení. Lieky voľby na liečbu hypertyreózy počas tehotenstva sú antityroidné lieky.
Hypertyreóza factitia
Kauzálnou terapiou hypertyreózy factitia je zníženie podanej dávky hormónu štítnej žľazy.
Hypertyreóza vyvolaná amiodarónom
Hypertyreóza vyvolaná amiodarónom sa delí na dva typy. U typu 1 existuje dočasná vzdelávacia hypertyreóza v dôsledku nadbytku jódu. Tento typ sa nehojí spontánne. Na liečbu hypertyreózy vyvolanej amiodarónom typu 1 dostávajú pacienti lieky proti štítnej žľaze (najmä tiamazol, PTU).
Pri hypertyreóze vyvolanej amiodarónom typu 2 vedie priamy toxický mechanizmus k deštrukcii folikulov štítnej žľazy a tým k uvoľneniu hypertyreózy. Terapiou tohto ochorenia je podávanie vysokých dávok kortikosteroidov.
Na kontrolu príznakov môže byť u oboch typov indikovaná liečba betablokátormi.
Ak nie je možné spoľahlivo rozlišovať medzi týmito dvoma typmi, pacienti sú liečení polypragmaticky tiamazolom/PTU, chloristanom, kortikosteroidmi a propanololom.
Uvoľnite hypertyreózu
V počiatočných štádiách Hashimotovej tyroiditídy môže dôjsť k uvoľneniu hypertyreózy. Na tomto klinickom obrázku sa hormón štítnej žľazy uložený vo folikuloch uvoľňuje do krvi. Spravidla ide o mierny priebeh hypertyreózy. Ak je hladina fT3 veľmi vysoká a/alebo existujú klinické príznaky, je indikovaná liečba kortikosteroidmi. Toto inhibuje konverziu z T4 na T3. Môžu sa tiež použiť betablokátory, najmä propanolol.
Tyreotoxická kríza
Tyreotoxická kríza je mimoriadna situácia a zvyčajne vyžaduje stacionárnu intenzívnu lekársku starostlivosť o postihnutého. Lieči sa intravenózne liekmi proti štítnej žľaze, betablokátormi a kortikosteroidmi. Odborníci tiež odporúčajú podávanie profylaxie Irenatom® a tromboembolizmu.
Ďalšie informácie nájdete v odbornej literatúre/pokynoch.
predpoveď
Prognóza hypertyreózy závisí od jej etiológie.
Prognóza hypertyreózy v súvislosti so subakútnou tyroiditídou je zvyčajne veľmi dobrá. Ochorenie sa považuje za samolimitujúce a k restitutio ad integrum dochádza po dlhom čase. Hypertyreóza je zvyčajne prítomná iba dočasne asi na šesť týždňov. Funkcia štítnej žľazy sa môže zmeniť na neaktívnu.
Autonómia štítnej žľazy sa zvyčajne nevyrieši spontánne. Riziko hypertyreózy v prípade neliečenej autonómie štítnej žľazy je okolo 5% ročne.
Pri Gravesovej chorobe dochádza k spontánnej remisii ochorenia asi v 30 - 50% prípadov.
Letalita tyreotoxickej krízy je asi 30%.
Neliečená hypertyreóza môže podporovať výskyt sekundárnych chorôb. Medzi ne patrí napríklad poškodenie srdcového svalu, zlyhanie srdca alebo osteoporóza.
profylaxia
Aktívne zložky perchlorát sodný (Irenat®) a karbimazol/tiamazol sú dostupné na profylaxiu jódom indukovanej hypertyreózy. Indikácia profylaxie vyplýva z metabolického stavu štítnej žľazy (normálna funkcia vs. subklinická alebo zjavná hypertyreóza) a prítomných rizikových faktorov (napr. Vek> 60 rokov, známy nedostatok jódu, známa autonómia).
Rady
Tyreotoxická kríza je akútna, život ohrozujúca exacerbácia hypertyreózy.