Hypochondrie s absenciou vhľadu - variant rozvíjajúcej sa depresie so somatickými príznakmi

Hypocondria with absent insight - variant pre rozvoj depresie so somatickými príznakmi

Prvýkrát zverejnené: 29. novembra 2018

absenciou

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

DVA: 10.26416/Psih.55.4.2018.2093

Abstrakt

Zhrnutie

Hypochondria je charakterizovaná pretrvávajúcim znepokojením alebo obavou z možnosti mať jeden alebo viac vážnych život ohrozujúcich stavov. Túto obavu sprevádza katastrofická interpretácia fyzických znakov vrátane normálnych vnemov tela a prejavuje sa vo forme opakovaného a nadmerného správania alebo maladaptívneho správania, ktorým sa treba vyhnúť v súvislosti so zdravím. Znepokojenie alebo strach neriešia opodstatnené obavy z konkrétneho kontextu a pretrvávajú napriek náležitému lekárskemu vyšetreniu a zaisteniu (WHO, 2018).

Posledná verzia ICD-11 uvažuje o prekrývaní príznakov v hypochondriách s príznakmi „Úzkostné poruchy“ (strach, hypervigilancia vo vzťahu k fyzickým príznakom, vyhýbavé správanie) alebo „Obsedantno-kompulzívna porucha a súvisiace poruchy“ (prehnané obavy). a opakujúce sa správanie), ako aj rozlíšenie od „somatoformných porúch“ (prítomnosť somatického symptómu nie je pre poruchu charakteristická). V ICD-11 môže hypochondria sprevádzať špecifikátor „so zlým pochopením alebo bez neho“, ktorý vyjadruje klamné presvedčenie o existencii choroby, bez akceptovania alternatívneho vysvetlenia fyzických obáv (WHO, 2018), existujúca situácia v prípade prítomný.

C.T., vo veku 54 rokov, zo Sibiu, profesionálny pracovník, sa predstavil v Psychiatrickej nemocnici „Dr. Gh. Preda “zo Sibiu na psychomotorickú úzkosť, úzkosť, depresívnu náladu, depresívne predstavy o chorobe, bezmocnosť, nízke sebavedomie, pocit viny, somatické obvinenia (bolesti hlavy, závraty,„ napätie v hrudníku “,„ hmotnosť pri dýchaní “), nespavosť príznaky trvajúce asi 6 mesiacov.

Choroba sa začala počas konzultácie s pohotovostným oddelením pre respiračné príznaky. V tom čase mu povedali, že trpí respiračným zlyhaním a v anamnéze mal akútny infarkt myokardu. Aj keď bol na kardiologickej prehliadke a mal v anamnéze srdcový infarkt, bol pacient po prvej konzultácii rozrušený, čo bol čas vzniku úzkosti súvisiacej s ochorením, ktorá sa postupne stupňovala a sprevádzali ju depresívne príznaky.

V tomto období došlo k obmedzeniu pravidelných aktivít so sociálnym ústupom kvôli prejavom depresívno-úzkostných symptómov - konkrétne generalizovanej úzkosti, agorafóbie, klaustrofóbie, somatických obáv. Táto skutočnosť mala vplyv aj na osobný život pacienta, pretože určovala prerušenie jeho návštev u matky, v inej lokalite, v podmienkach, v ktorých boli tieto návštevy nevyhnutné, pričom jeho matka bola chorá a mala viacnásobné postihnutie. To viedlo k pocitu viny a ďalšiemu zhoršovaniu prejavov depresívnej úzkosti.

Pacient bol dvakrát prijatý do psychiatrickej služby a po celú dobu sledoval antidepresívnu liečbu (escitalopram 10 mg, kvetiapín 300 mg/deň, klonazepam 0,5 mg/deň); príznaky sa nezlepšili, ale naopak sa zhoršili, a preto pacient požiadal o novú konzultáciu pre začatie ďalšej terapie.

Pacient je ženatý, má dve deti, žije so svojou manželkou a dvoma deťmi v byte prerobenom zo štúdia, v ktorom je celkom miesto pre štyroch dospelých. Vo firme pracuje ako pracovník viac ako 30 rokov, v posledných mesiacoch však vzrástlo napätie v dôsledku klesajúcej koncentrácie, efektívnosti a predĺženej lekárskej dovolenky.

Somatickým vyšetrením sa zistila fajčiarska bronchitída, zdravotné stavy vyvolané pri predchádzajúcich konzultáciách v pohotovostnej službe sa nepotvrdili.

Na psychickom vyšetrení mal pacient hypomobilnú mimiku, úzkostný pohľad, ktorý vyjadroval intenzívne napätie, gesto bolo nízke, držanie tela pevné, mal piskľavý vzhľad, pomaly, váhavo kráčal, úhľadný, pedantný odev.

Z kognitívneho hľadiska pacient predstavoval v rovine vnímania pokles percepčnej roviny s výskytom viacerých somatických obvinení; globálna hypoprotéza z hľadiska koncentrácie, mobility, objemu a distribúcie a odvetvová hyperprotéza o depresívnych nápadoch, somatické obavy; došlo k fixačnej hypomnézii kvôli nedostatku pozornosti, ktorá sa pozerala na konkrétnu realitu; ideový tok bol pomalý, koherentný, ale poznačený adhéziou, obsah bol prevažne depresívny, s predstavami o neschopnosti, nízkej sebaúcte, zbytočnosti, previnení za zníženú funkčnosť, hypochondrických obáv (dýchacích, srdcových); myšlienkové operácie boli normálne vyvinuté, priemerný intelekt.

V registri afektivity mal pacient depresívnu náladu, generalizovanú úzkosť, nozofóbiu a znížený záujem o pravidelné činnosti.

Z hľadiska inštrumentálno-výkonných funkcií mal pacient hypobúliu, dobrovoľná činnosť sa stále udržiavala, pacient pracoval, ale profesionálna činnosť sa vykonávala s veľkým úsilím, kvôli únave, poruchám koncentrácie a pamäti a somatickým nábojom, chýbala domáca činnosť. Nezúčastňoval sa na spoločensko-rekreačných činnostiach, cítil sa sociálne nespôsobilý, zostával len doma, komunikoval veľmi málo, aj s rodinnými príslušníkmi, komunikoval iba to, čo bolo potrebné v pracovnom procese.

Z hľadiska pudového správania a vegetatívneho života bol pudový život na všetkých úrovniach nízky a vegetatívne sa vyskytli rebelské poruchy spánku, rezistentné na liečbu, znížená chuť do jedla so znížením hmotnosti, znížené libido.

Psychologické vyšetrenie odhalilo v teste SCL-90 (Derogatis DR, 1977) rovnaké skóre depresívnych, úzkostných a somatických symptómov, obsedantno-kompulzívnych vlastností osobnosti; paraklinické vyšetrenia sa nezmenili od normálnych hodnôt.

Pozitívna diagnóza podľa kritérií ICD 10 (WHO, 1992) bola „Rekurentná veľká depresívna porucha. Veľká depresívna epizóda so somatickými prvkami “. Klinický obraz obsahoval v približne rovnakom podiele depresívne, úzkostné a somatické príznaky a na stanovenie diagnózy sa brala do úvahy existencia všeobecného rámca fenomenológie depresie, do ktorej spadajú ďalšie príznaky.

Liečba spočívala vo farmakologickej liečbe (SSRI a duálne antidepresíva samotné alebo v kombinácii a tiež kvetiapín).

Aj keď mu bolo odporúčané podstúpiť psychologickú terapiu, pacient túto indikáciu neriadil. Počas hospitalizácií bola vykonaná podporná psychoterapeutická liečba, ktorá spočívala v zvýraznení a revitalizácii vzťahov, sprístupnení sily, ale aj bolesti vyvolanej vzťahmi, ako aj v nadviazaní kontaktu so životom prežívaním smútku a prežívania radosti. Osobitný význam sa pripisoval myšlienke viny, ktorá bola v prevahe na druhom mieste, pokiaľ ide o úvahy o somatických obavách.

Vývoj nebol z hľadiska jeho existenčnej a psychiatrickej situácie priaznivý. V Psychiatrickej nemocnici nasledovali početné hospitalizácie s dlhým trvaním hospitalizácie, kedy sa pacient nedokázal adaptovať na uspokojivú úroveň v rodine. Z hlásení mojej manželky som zistil, že pacientka väčšinu dňa ležala v posteli, veľmi málo sa venovala domácim prácam a iba na jej naliehanie, veľa fajčila, málo sa rozprávala s členmi rodiny a nestýkala sa s nikým mimo rodiny. Zároveň sa čoraz viac cítil vinný, pretože už nebol základným „pilierom“ rodiny, ale naopak sa pre ňu považoval za bremeno.

Somatické obvinenia a úzkosť, ktoré ich sprevádzali, pretrvávali a predstavil mnoho epizód exacerbácie, ktoré si vyžadovali hospitalizáciu, pravdepodobne kvôli existencii negatívnych psychosociálnych faktorov v jeho živote. Z dôvodu zvýšenia intenzity somatických symptómov (bolesti hlavy, hrudníka a brucha), nedostatočnej kritiky objektívnej platnosti týchto príznakov a výrazného poklesu dennej funkčnosti sa diagnóza zmenila na: „Hypochondria - s absenciou vhľadu“ ( WHO, 2018). Diferenciálna diagnóza sa stanovovala hlavne pri rekurentných depresívnych poruchách, ťažkých depresívnych epizódach s psychotickými prvkami. Prvá diagnóza bola založená na skutočnosti, že pacient, hoci mal depresívnu náladu, sa zameral na pretrvávajúce somatické nepohodlie. neustále vyhýbanie sa diskusiám, ktoré ho dostali do popredia, a bolesti spôsobenej napätými rodinnými vzťahmi.

Postupom času sa diagnóza obohatila o ďalšie diagnózy: „Fajčenie bronchitídy. Esenciálna hypertenzia. Bolestivá chronická ischemická choroba srdca. Chronická gastritída. Cervikortróza s vertebro-bazilárnym obehovým zlyhaním “. Prítomnosť týchto stavov však nedokázala vysvetliť pretrvávanie a zvýšenú intenzitu somatických symptómov sprevádzaných stavom úzkosti z existencie závažného somatického ochorenia, ktoré argumentovalo za ich definíciu ako somatických symptómov hypochondrického typu.

Farmakologická terapia počas choroby zahŕňala niekoľko antipsychotických látok (risperidón 6 mg/deň, olanzapín 15 mg/deň, kvetiapín 800 mg/deň) a antidepresíva (escitalopram 10 mg/deň, duloxetín 60 mg/deň, doxepín 100 mg/deň), mirtazapín 30 mg/deň), ako aj anxiolytiká, v rôznych dávkach a kombináciách a v rôznych časoch. Vývoj choroby nebol dlho dlhý čas zlý, farmakologická liečba v malej miere viedla k zlepšeniu symptómov alebo k uspokojivému fungovaniu. Bolo to z dôvodu nízkej odpovede na liečbu, pravdepodobne tiež z dôvodu aktívneho a dlhodobého nezapojenia príbuzných do ich integrácie do rodiny a komunity, ako aj z dôvodu nedostatku psychoterapie.

S intervenciou zmien v rodinných vzájomných vzťahoch, ktoré vyústili do zvýšenia príjmu, došlo k určitému rozpadu strachu z možnej inštitucionalizácie iniciovanej rodinou a pacient zaznamenal zlepšenie symptómov a zlepšenie všeobecného fungovania.

Prechod z neurotického do psychotického registra somatických symptómov nie je bežnou evolučnou modalitou. V tomto prípade to bolo pravdepodobne kvôli jeho existenčným podmienkam, ktoré udržiavali a prehlbovali depresiu/úzkosť v jeho živote. Vzhľadom na to, že život pacienta začal byť čoraz viac zbavený emočnej podpory všetkých členov rodiny, v dôsledku absencie sociálnej siete a odchodu z práce na dôchodok pacient nespracoval všetky uvedené straty a naďalej príliš znepokojený somatickými respiračnými a srdcovými problémami.

Sigmund Freud vo svojich úvahách o hypochondriách tvrdí, že vývoj fyzických symptómov sa odvíja od nevedomých konfliktov - represie a vysídľovania, ktoré sa považovali za základ hypochondrie. V psychodynamickej teórii boli hypochondrie konceptualizované ako obranný mechanizmus proti neprijateľnému pocitu nízkej sebaúcty a pocitu zbytočnosti, neadekvátnosti, deficitu (McCranie, 1979). Je oveľa znesiteľnejšie mať pocit, že niečo nie je v poriadku s vašim telom, ako mať pocit, že niečo nie je v poriadku s vašim ja.

Na odstránenie nevedomých konfliktov, ako sú agresia a nepriateľstvo voči iným, slúžia fyzické príznaky na zmierenie jednotlivca s týmito neprijateľnými vnútornými impulzmi. Hypochondrické príznaky slúžia na zrušenie pocitu viny v dôsledku pociťovanej agresie a majú úlohu potrestať samého seba (Lipsit, 2001).

Pacient sa nadmerne obviňuje, žije veľa v oblasti možností, najmä keď počuje kritiku. Jeho vedomie je poznačené prevahou „možného“. Je prirodzené, že všetko je vždy možné a vždy sa môžeme previniť všetkým. Ale nie vždy to tak býva iba u neho. Nie je čo povedať, ak ľudia predpokladajú a myslia na rôzne možnosti. V prípade depresie je predpoklad viny rozšírený a rozšírený. Preto bola spracovaná pravdivosť negatívnej myšlienky viny, ktorá udržuje začarovaný kruh depresie, s novými a novými predpokladmi v oblasti viny (Laengle, 1987).

Ľudia s hypochondriou vyjadrujú svoje negatívne city prostredníctvom fyzických symptómov, pretože „dať im hlas“ by sa rovnalo dištancovaniu sa od vlastnej osoby a od referenčných osôb (Valenstein, 1973). Somatizačná literatúra poukazuje na to, že nedostatky pripútanosti v detstve sú zdrojom neskorších somatických symptómov (Schmidt et al., 2002). Zvýšená pozornosť venovaná fyzickým symptómom má dar spôsobiť, že títo ľudia „milujú svoju chorobu“ (Nunberg, Federn, 1974), choroba prostredníctvom tejto transpozície plní funkciu „matky“ pociťovaného utrpenia (Freud, 1952). Bezpečnosť poskytovaná pripútaním k bolesti je uprednostňovaná pred neistotou, ktorú ponúka rodičovská postava (Milrod, 1972).

Remanenciu symptómov možno chápať ako ekonomický kompromis pre pacienta, pretože príznaky poskytujú prístup k tým odborníkom, ktorí poskytujú pohodlie (lekárom), pričom sa vyhýbajú povedomiu o negatívnych emóciách alebo hrozbe opustenia ostatných. Byť žiaruvzdorným voči lekárskemu zaisteniu sa dá chápať ako dôkaz potreby osoby s hypochondriou zostať spojený s fyzickými príznakmi, a tým si udržiavať kontrolu nad ostatnými alebo vyhnúť sa strachu z telesného rozpadu (Starcevic, 2001 ).

Táto nejednoznačnosť túžby báť sa fázy regresie - typu vzťahu matka - dieťa - môže vysvetľovať, prečo sú pacienti s hypochondrom popisovaní ako pacienti, ktorí sú schopní vyhľadať pomoc, aj sú schopní vyhľadávať pomoc. odmietnuť pomoc.

Hypochondrické delírium môže byť prejavom zmeneného vnímania funkcií tela, teda dysestézie na pozadí odosobnenia alebo zvýšenia pozornosti venovanej telu. Na druhej strane, hypochondrické delírium sa považuje za metaforu nepochopiteľnej zmeny zážitku pacienta všeobecne: pocit vystavenia vonkajšiemu útoku, vina, hriech, hanba, strata sebaúcty, deštrukcia osobnosti (Fuchs, 1992) ).