hypokalciémia
hypokalciémia predstavuje pokles vápniku v tele. Regulácia vápnika je pre bunková funkcia, nervové vedenie, stabilita membrány, štruktúra kostí, zrážanie krvi a intracelulárna signalizácia. Základné funkcie vápnika sa naďalej skúmajú, najmä jeho účinky na mozgovú príhodu a srdcovo-cievny záchvat. Neliečené alebo nediagnostikované hypokalcemické núdzové situácie vedú v závislosti od príčiny k významnej chorobnosti a úmrtnosti.
Dospelý človek s normálnou hmotnosťou má v tele 1,2 kg vápniku, ktorý je väčšinou uložený ako hydroxyapatit v kostiach. Menej ako 1% (5 až 6 g) tohto vápnika je lokalizované intracelulárne a extracelulárne. Celková koncentrácia vápnika v plazme je 4,5 - 5,1 mEq/l. 50% plazmatického vápnika je ionizovaných, 40% je viazaných na bielkoviny, z ktorých 90% je albumín a 10% je viazaných na anióny: fosfát, uhličitan, citrát, laktát, síran.
Hypokalciémia sa môže prejavovať asymptomaticky, ale aj s alarmujúcimi klinickými prejavmi. Kardiovaskulárne komplikácie v závažných prípadoch vedú pri arytmiách, hypotenzii a srdcovom zlyhaní. Niektorí pacienti sa môžu prejaviť digitálna necitlivosť (parestézie). Medzi neurologické komplikácie patria záchvaty, tetanus, kalcifikácie bazálnych ganglií, parkinsonizmus, hemibalizmus a choreoatetóza. Aj keď sa niektorí pacienti s hypokalciémiou po liečbe upravia, kalcifikácie sú zvyčajne nezvratné. Chronická hypokalciémia spôsobuje krivicu a osteomaláciu v dôsledku nedostatku vitamínu D. Cystická vláknitá osteitída a osteomalácia sa vyskytujú u pacientov s hyperkalcémiou a sekundárnou hyperparatyreoidizmom.
Medzi príčiny hypokalciémie patrí hypoalbuminémia, hypomagneziémia, hyperfosfatémia, chelatácia aniónov, účinky liekov, nedostatok alebo rezistencia na PTH a nedostatok alebo rezistencia na vitamín D. Najbežnejšími príčinami hypokalciémie sú hypoalbuminémia prostredníctvom cirhózy, podvýživy, popálenín, chronických stavov, nefrózy.
Väčšina hypokalcemických mimoriadnych udalostí je mierna a vyžaduje si iba podpornú liečbu a vyhodnotenie laboratórnych štúdií. Môže spôsobiť ťažkú hypokalciémiu kŕče, tetánia, refraktérna hypotenzia alebo arytmie a vyžaduje agresívne zaobchádzanie. Liečba hypokalciémie závisí od príčiny, závažnosti, prítomnosti príznakov a rýchleho vývoja hypokalciémie. Pri srdcových arytmiách alebo tetánii sa podáva rýchlo parenterálne vápenaté soli. Pacienti budú sledovaní EKG. Liečba chronickej hypokalciémie závisí od príčiny ochorenia. Vyžaduje sa nedostatok PTH podávanie doplnku vápnika, vitamínu D.
Hypokalciémia pri dialýze si vyžaduje orálne podanie vápniku, vitamínu D a zvýšenie vápniku v dialyzačnom kúpeli. Výživový nedostatok vitamínu D v dôsledku nedostatku slnečného žiarenia alebo nízkeho perorálneho príjmu vyžaduje ďalšie a časté indikácie vystavenia slnku.
Prognóza je priaznivá a závisí od príčiny a trvania hypokalciémie. Pacienti by mali byť informovaní o skorých príznakoch hypokalciémie, ako sú parestézie a svalová slabosť, aby sa zabránilo rozvoju tých závažných.
Patogenéza hypokalciémie
Fyziológia vápnika v tele
Telo obsahuje 1,2 kg vápniku, ktorý je väčšinou v kostiach uložený ako hydroxyapatit. Menej ako 1% (5 až 6 g) tohto vápnika je lokalizované intracelulárne a extracelulárne. Celková koncentrácia vápnika v plazme je 4,5 - 5,1 mEq/l. 50% plazmatického vápnika je ionizovaných, 40% je viazaných na proteíny, z ktorých 90% je albumín a 10% je viazaných na anióny: fosfát, uhličitan, citrát, laktát, síran.
Ionizovaný vápnik je frakcia plazmy požadovaná pre normálne fyziologické procesy. V nervosvalovom systéme podporuje ionizovaný vápnik vedenie nervov, kontrakciu svalov a ich relaxáciu. Vápnik je potrebný na mineralizáciu kostí a je dôležitým kofaktorom vylučovania hormónov v endokrinných orgánoch. Na molekulárnej úrovni je vápnik dôležitým faktorom stability bunkovej membrány. Normálne sa množstvo vápniku extrahovaného z čreva vylučuje močom. Napriek týmto výkyvom vápnika zostáva ionizovaný vápnik v plazme normálny kvôli kontrole paratyroidného hormónu a vitamínu D.
Patofyziológia hypokalciémie
PTH stimuluje osteoklastickú kostnú resorpciu a renálnu tubulárnu reabsorpciu vápnika, sprostredkúva intestinálnu absorpciu 1,25-dihydroxyvitamínu D. Vitamín D stimuluje intestinálnu absorpciu vápnika, reguluje uvoľňovanie PTH a sprostredkuje reabsorpciu kostí. Pacienti s nízkym obsahom vápnika v sére nemusia mať skutočnú hypokalciémiu, ktorá je definovaná znížením ionizovaného vápnika. Výsledkom zníženia sérového vápnika je pokles albumínu v dôsledku ochorenia pečene, nefrotického syndrómu alebo podvýživy.
hypokalciémia spôsobuje neuromuskulárnu podráždenosť a tetániu. hyperkaliémia indukuje tetániu znížením ionizovaného vápnika, zatiaľ čo acidémia je ochranná. Táto patofyziológia je dôležitá u pacientov s poškodením funkcie obličiek, ktorí majú hypokalciémiu rýchlou úpravou acidémie alebo rozvojom alkémie.
Príčiny a rizikové faktory hypokalciémie
hypoalbuminémia je hlavnou príčinou hypokalciémie.
Pseudohipokalciémia nastáva interakciou medzi kontrastnými látkami na báze gadolínia používanými v magnetickej rezonancii a angiografii. Narušujú hodnotenie vápnika zo vzoriek krvi odobratých ihneď po vyšetrení. Účinok je rýchlo reverzibilný, pretože gadolínium sa vylučuje močom a pacient nemá známky ani príznaky hypokalciémie.
hypoparatyreózamôžu byť zarobené alebo dedičné. Oba varianty majú rovnaké príznaky.
Zarobenú hypoparatyreózu možno určiť:
- ožarovanie krku, postparadiektómia u dialyzovaných pacientov
- infiltratívna choroba - sarkoidóza, talasémia, amyloidóza, hemochromatóza, metastázy
- autoimunitné poruchy so zlyhaním nadobličiek a vaječníkov
- mukokutánna kandidóza, alopécia, vitiligo, zhubná anémia.
hypomagneziémia Závažné môže viesť k hypokalciémii, ktorá je rezistentná na podávanie vápniku a vitamínu D. Príčiny sú spôsobené stratou Mg obličkami osmotickou diurézou, liekmi alebo gastrointestinálnym traktom: chronická hnačka, ťažká pankreatitída, bypass, resekcia tenkého čreva. Mechanizmus zahŕňa rezistenciu na PTH v kostiach a obličkách a zníženú sekréciu PTH.
Neúčinný PTH -Vitamín D je nevyhnutným kofaktorom pre normálnu odpoveď na PTH. Zlý príjem, chronické zlyhanie obličiek alebo znížené vystavenie slnku spôsobujú nedostatok vitamínu D.
Zmena absorpcie vitamínu D. môžu byť spôsobené celiakiou, bypassom žalúdka, steatorea a ochorením pankreasu.
Dedičné choroby - Rachitída s nedostatkom pseudovitamínu D je sekundárna k autozomálnej mutácii v géne pre 1-hydroxylázu. Kalcidiol sa teda nekonvertuje na kalcitriol a vápnik sa neabsorbuje.
Ochorenie pečene so zníženou syntetickou funkciou znížením 25-hydroxylácie vitamínu D, znížením žlčových solí a malabsorpciou vitamínu D, zníženou syntézou proteínu viažuceho vitamín D.
Renálna insuficiencia vedie k zníženiu premeny 25-hydroxyvitamínu D na aktívnu formu 1,25-dihydrosivitamínu D, najmä keď rýchlosť glomerulárnej filtrácie klesne pod 30 ml/min. Spôsobuje pokles PTH. Zvýšená absorpcia fosfátov a vápnika vedie k ukladaniu minerálov do mäkkých tkanív.
Kritické choroby a sepsa ukazuje zníženie vápnika v sére neznámymi mechanizmami.
Syndróm horiacich kostí.Chirurgická korekcia hyperparatyreózy môže byť spojená s ťažkou hypokalciémiou rýchlym nárastom kostnej remodelácie. Menej závažná forma sa pozoruje po chirurgickom zákroku na tyreotoxikózu, liečbe vitamínom D pri osteomalácii a nádoroch spojených s tvorbou kostí: prostata, sínus, leukémia. Všetky tieto ochorenia spôsobujú hypokalciémiu mineralizáciou veľkého množstva nemineralizovaného osteoidu.
Akútna pankreatitída môžu byť spojené s tetániou a hypokalciémiou. Je to spôsobené vyzrážaním vápnika v brušnej dutine. Pri poškodení pankreasu sa pôsobením pankreatickej lipázy uvoľňujú voľné mastné kyseliny. Mastné kyseliny sa viažu na žlčové soli a spôsobujú ukladanie solí v retroperitoneu.
hyperfosfatémia zlyhaním obličiek, podaním fosfátu alebo nadmernou deštrukciou tkaniva rabdomyolýzou alebo lýzou nádoru spôsobuje akútnu hypokalciémiu.
Liečivé príčiny
- Inhibítory draslíkovej pumpy znižujú tvorbu žalúdočnej kyseliny, a tým znižujú absorpciu vápnika
- inhibítory serotonínu
- fenitonín a fenobarbital zvyšujú katabolizmus vitamínu D a znižujú črevnú reabsorpciu vápnika
- kalcitonín a bisfosfonáty spôsobujú chelatáciu a periférnu inhibíciu
- foscarnet vytvára komplexy s vápnikom
- florid tvorí komplexy vápnika
- estrogén inhibuje reabsorpciu vápnika
- hliník a alkohol inhibujú PTH.
príznaky a symptómy
Anamnéza pacientov
Vápnik je potrebný na mineralizáciu kostí a je dôležitým kofaktorom vylučovania hormónov v endokrinných orgánoch. Na molekulárnej úrovni je vápnik dôležitým faktorom stability bunkovej membrány. Normálne sa množstvo vápniku extrahovaného z čreva vylučuje močom. Napriek týmto výkyvom vápnika zostáva ionizovaný vápnik v plazme normálny kvôli kontrole paratyroidného hormónu a vitamínu D.
Vývoj choroby
Hypokalciémia sa môže prejavovať asymptomaticky, ale aj s alarmujúcimi klinickými prejavmi. Kardiovaskulárne komplikácie v závažných prípadoch vedú k arytmiám, hypotenzii a zlyhaniu srdca. U niektorých pacientov sa môže prejaviť digitálna necitlivosť (parestézia). Neurologické komplikácie patria kŕče, tetanus, kalcifikácie bazálnych ganglií, parkinsonizmus, hemibalizmus a choreoatetóza. Aj keď sa niektorí pacienti s hypokalciémiou po liečbe upravia, kalcifikácie sú zvyčajne nezvratné. Chronická hypokalciémia spôsobuje krivicu a osteomaláciu v dôsledku nedostatku vitamínu D. Cystická fibrózna osteitída a osteomalácia sa vyskytujú u pacientov s hyperkalcémiou a sekundárnou hyperparatyreózou.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
- sérový vápnik pod 8,5 mg/dl alebo ionizovaný vápnik pod 1,0 mmol/l sa považuje za hypokalciémiu
- Falošne zvýšené hladiny vápnika sa pozorujú pri podávaní acetaminofénu, alkoholu, hydralazínu, hemolýzy
- Falošne nízke hladiny vápnika sa pozorujú pri podávaní oxalátu, heparínu, citrátu, hyperbilirubinémie.
- hodnotenie horčíka, fosfátu
- Zvýšené INR a kreatinín naznačujú renálnu dysfunkciu
- albumín, budú sa skúmať pečeňové testy a koagulačné parametre
- Úroveň PTH
- Odmeria sa 25 hydroxyvitamínu D a 1,25 dihydroxyvitamínu D.
Zobrazovacie štúdie
Kostrové rádiogramy pre rachity a osteomaláciu predstavuje patognomické Voľnejšie oblasti lepšie pozorovateľné na lonovej vetve, stehennej kosti a rebrách. Osteoblastické metastázy z nádorov sínusu, prostaty a pľúc môžu spôsobiť hypokalciémiu.
Počítačová tomografia hlavy ukazuje kalcifikované bazálne gangliá.
Odlišná diagnóza pre hypokalciémiu sa vykonáva za nasledujúcich podmienok: zlyhanie obličiek, mentálna anorexia, hyperparatyreóza, hyperfosfatémia, hypoalbuminémia, hypomagneziémia, hypoparatyroidizmus, metabolická alkalóza, osteoporóza, akútna pankreatitída, tuberkulóza.
Liečba
Liečba akútnej hypokalciémie
Závažná alebo symptomatická hypokalciémia so srdcovými arytmiami alebo tetániou bude okamžite upravená parenterálnym vápnikom.
Väčšina hypokalcemických mimoriadnych udalostí je mierna a vyžaduje si iba podpornú liečbu a vyhodnotenie laboratórnych štúdií. Závažná hypokalciémia môže spôsobiť záchvaty, tetániu, refraktérnu hypotenziu alebo arytmie a vyžaduje agresívnu liečbu. Liečba hypokalciémie závisí od príčiny, závažnosti, prítomnosti príznakov a rýchleho vývoja hypokalciémie. Pri srdcových arytmiách alebo tetánii sa okamžite podávajú parenterálne vápenaté soli. Pacienti budú sledovaní EKG.
Vývoj je priaznivý a závisí od príčiny a trvania hypokalciémie. Pacienti by mali byť informovaní o skorých príznakoch hypokalciémie, ako sú parestézie a svalová slabosť, aby sa zabránilo rozvoju tých závažných.
Vo väčšine priemyselných krajín sa odporúčaný príjem vápnika dá dosiahnuť prítomnosťou mlieka a mliečnych výrobkov, rastlinných zdrojov a obilnín v strave, pričom je potrebné poznamenať, že prítomnosť vápnika je v cereálnych výrobkoch nižšia ako v prípade mliečnych výrobkov. Ďalšími potravinami s vysokým obsahom vápnika sú kel, brokolica, tofu (ktoré obsahujú vápenaté soli). Vysoké percento obyvateľov priemyselných krajín, žiaľ, nedosahuje odporúčanú dennú dávku vápniku. Preto nie je taký dôležitý zdroj potravín bohatých na vápnik, ktorý uprednostňujeme, je dôležité, aby nám naša strava poskytovala potrebné množstvo vápniku, ktoré potrebujeme.