Hypotonický močový mechúr

Hypotonický močový mechúr alebo v ťažkej forme odčiniť (banka) je močový mechúr s rozšírenými stenami, veľkých rozmerov nevyprázdňuje sa úplne alebo vôbec. Pôvod tohto typu dysfunkcie močového mechúra je spôsobený kombináciou obštrukcia močovej trubice a a porucha normálnej inervácie orgánu. Pretože je znížená schopnosť močenia, môže jednotlivec trpiaci týmto stavom pociťovať výraznú bolesť.

Niekoľko špecifických patológií zvyšuje riziko vzniku hypotonickej formy močového mechúra. Prítomný cukrovka je rizikovým faktorom, ako aj roztrúsenou sklerózou. V prípade poranenia miechy môže byť znížená schopnosť nervov adekvátne vzrušiť steny močového mechúra. Existuje tiež možnosť vzniku atonického močového mechúra v dôsledku druhu močovej obštrukcie. U mužov môže zväčšená prostata vyvíjať tlak na močovú trubicu, čo znemožňuje močenie. Prítomnosť nádorov v močovej trubici môže tiež obmedziť schopnosť správneho fungovania močového mechúra.

Bez ohľadu na etiológiu problému je pri upchatí močového mechúra dôležitá lekárska starostlivosť. Po zistení príčiny hypotonického močového mechúra môže lekár navrhnúť rôzne spôsoby, ako zmierniť tlak a nechať vyčistiť moč. katetrizácia existuje riešenie. Môže to zahŕňať ošetrenie v ordinácii lekára alebo doma u pacienta. Ak katéter nie je riešením, je možné použiť inú liečbu. Väčšina spočíva v tlaku na močový mechúr, ktorý núti vylučovať moč. Môže to zahŕňať manuálne vyprázdnenie močového mechúra alebo osvojenie si techniky kontrakcie brušných svalov, ktoré prinútia vylúčiť uložený moč. Všeobecne sa chirurgický zákrok považuje za možnosť až po zlyhaní iných liečebných postupov.

Mechanizmus močenia

močový, známy ako mocturitie alebo močenie, je vylučovanie moču z močového mechúra cez močovú trubicu smerom von z tela. U zdravých ľudí je močenie pod dobrovoľnou kontrolou. U detí, niektorých starších ľudí a osôb s neurologickými poraneniami sa močenie môže vyskytnúť ako nedobrovoľný reflex. Fyziologicky močenie zahŕňa koordináciu medzi centrálnym, autonómnym a somatickým nervovým systémom. Medzi mozgové centrá, ktoré regulujú močenie, patrí pontinné močenie a mozgová kôra.

Mechanizmus uvoľňovania moču a fyziologické základy močových porúch sú stále kontroverznými témami, najmä na supraspinálnej úrovni. Močenie je bulbospinálny reflex uľahčený a brzdený hornými mozgovými centrami, rovnako ako defekácia je riadená dobrovoľne. U zdravých ľudí majú dolné močové cesty dve fázy činnosti: skladovanie moču a vyprázdnenie močového mechúra. Stav reflexného systému závisí od vedomej signalizácie z mozgu a rýchlosti excitácie nervových vlákien v močovom mechúre a močovej trubici.

Pri malom objeme moču je nervová excitácia močového mechúra znížená, čo vedie k excitácii zvierača a močovej trubice a relaxácii močového mechúra. Pri vyššom objeme moču sa zvyšuje vzrušenie močového mechúra, čo spôsobuje vedomý pocit nutkania na močenie. Keď je jedinec pripravený na močenie, vedome iniciuje vyprázdňovanie močového mechúra, vyvoláva kontrakcie močového mechúra a uvoľňuje močovú trubicu. Močenie pokračuje, až kým nie je močový mechúr úplne prázdny, potom sa močový mechúr uvoľní a močová trubica sa stiahne, aby sa obnovila fáza ukladania moču.

Močenie u detí sa považuje za nedobrovoľné (reflexné). Štúdie však ukazujú inú možnosť. Schopnosť dobrovoľne inhibovať močenie sa vyvíja vo veku 2-3 rokov, keď sa vyvinie mozgová nervová sústava. U dospelých je objem moču v močovom mechúre, ktorý spúšťa reflexnú kontrakciu, 400 ml.

Anatómia močového mechúra a močovej trubice

Hlavné orgány podieľajúce sa na močení sú močový mechúr a močová trubica. Hladký sval močového mechúra, známy ako detruzor je inervovaný sympatickým nervovým systémom cez vlákna miechy v bedrovej oblasti a parasympatické vlákna, ktoré tvoria excitačné eferentné nervy. Časť močovej trubice je obklopená vonkajším zvieračom močovej trubice, ktorý je inervovaný somatickým pudentálnym nervom pochádzajúcim z miechy v Onufovom jadre. Existuje tiež vnútorný zvierač močovej trubice vyrobený z rovnakých svalových vlákien. Pozdĺž močovej trubice je tiež zvierač tvorený priečne pruhovanými svalmi, zvierač membránovej močovej trubice.

Epitel močového mechúra sa nazýva prechodný epitel ktorý obsahuje povrchovú vrstvu, zvlnenú s bunkami v kupole a viacerými vrstvami vrstevnatých kvádrových buniek. Keď je močový mechúr v maximálnej distenzii, povrchové bunky sa stávajú plochými (plochými) a stratifikácia kvádrových buniek sa zníži, aby sa umožnilo bočné roztiahnutie stien močového mechúra.

Príčiny a rizikové faktory hypotónie močového mechúra

Chronická retencia moču

Obštrukcia moču z mechanického dôvodu

Opakované infekcie a zápaly dolných močových ciest

Farmakologické príčiny

Lieky s anticholinergickými vlastnosťami, ako napr antidepresíva, môže spôsobiť zadržiavanie moču znížením kontrakcií svalu detruzora. Sympatomimetiká môžu spôsobiť zadržiavanie moču zvýšením alfa-adrenergného tonusu prostaty a hrdla močového mechúra. V publikovanej štúdii sa ukázalo, že muži, ktorí často používajú nesteroidné protizápalové lieky sú vystavení dvojnásobnému riziku vzniku retencie moču v porovnaní s tými, ktorí tieto lieky nepoužívajú.

Medzi lieky spojené s dlhodobou retenciou moču patria:

antiarytmiká: disopramid, chinidín, prokaínamid
anticholinergiká: atropín, spazmolytiká, oxybutín, drotaverín, skopolamín
antidepresíva: amitriptylín, doxepín, imipramín, nortriptylín
antihistaminiká: chlórfeniramín, hydroxyzín, brómfenamín
antihypertenzíva: hydralazín, nifedipín
antiparkinsonikum: amantadín, brómkriptín, levodopa
antipsychotiká: chlórpromazín, haloperidol, tioridazín
hormonálne látky: estrogén, progesterón, testosterón
svalové relaxanciá: baklofén, diazepam, cyklobenzaprín
sympatomimetiká (alfa-adrenergné): efedrín, fenylefrín
sympatomimetiká (beta-adrenergné): izoprotenerol, terbutalín
ďalšie: amfetamín, karbamazepín, dopamín, ortuťové diuretiká, indometacín, opioidy, vinkristín.

Neurologické príčiny

Neurologický alebo neuropatický močový mechúr je definovaná ako akákoľvek porucha močového mechúra spôsobená inerváciou inervácie. K zadržiavaniu moču z neurologických príčin dochádza u žien i mužov. Až 56% pacientov, ktorí utrpeli mozgovú príhodu, bude mať chronickú retenciu moču v dôsledku hyporeflexie detruzora moču. Väčšina z týchto pacientov obnoví funkciu močového mechúra za 3 mesiace. Až 45% pacientov s cukrovkou a periférnou diabetickou neuropatiou bude hlásiť dysfunkciu močového mechúra. Dysfunkcia moču má tendenciu korelovať so závažnosťou roztrúsenej sklerózy a vyskytuje sa u 80% pacientov. Hernia disku, trauma chrbtice a kompresie miechy od benígnych alebo malígnych nádorov môžu spôsobiť zadržiavanie moču narušením nervových dráh, ktoré prenášajú impulzy z močového mechúra.

Medzi neurologické príčiny retencie moču v dôsledku hypotónie močového mechúra patria:

Poškodenie periférnych alebo autonómnych nervov:

autonómna neuropatia, cukrovka, Guillain-Barreov syndróm
infekcia pásovým oparom, borelióza, zhubná anémia
poliomyelitída, radikálna operácia panvy
malformácie krížovej chrbtice, trauma miechy, tabes dorsalis.

Poškodenie mozgu:

cerebrovaskulárne ochorenie, kraniocerebrálna trauma
roztrúsená skleróza, novotvary alebo nádory
hydrocefalus s normálnym tlakom, parkinsonova choroba, Shy-Dragerov syndróm.

Poranenie miechy:

dysgrafické lézie, ochorenie medzistavcových platničiek, roztrúsená skleróza
meningomyelokéla, rázštep chrbtice, dreňový hematóm alebo absces
trauma miechy, stenóza miechy, spinovaskulárne ochorenie
priečna myelitída, nádory alebo drene chvostových hmôt.

Pooperačné príčiny hypotónie močového mechúra

Príčiny hypotonického močového mechúra spojené s tehotenstvom a pôrodom

Hyporeflexia močového mechúra a retencia moču počas tehotenstva sú zvyčajne výsledkom zasiahnutej retroverznej maternice, ktorá spôsobuje upchatie vnútornej močovej trubice, zvyčajne v 16. týždni tehotenstva. Popôrodná populácia uvádza, že incidencia je u hypoaktívneho močového mechúra až 17%. Medzi rizikové faktory patrí viacčlennosť, pôrod podľa prístrojov, predĺžený pôrod a cisársky rez. Štúdie ukazujú, že u žien, ktoré dostávajú epidurálnu anestéziu, je pravdepodobnejšie, že sa u nich objaví retencia moču, ako u tých, ktoré ju neužívajú.

príznaky a symptómy

Akútna retencia moču pri náhlej atónii močového mechúra silné nepohodlie, bolesť pacienta. Cíti potrebu močiť, ale zlyháva. V prípade chronickej retencie moču nie sú nepríjemné pocity také veľké. Pacient má ťažkosti s iniciovaním prvých prúdov moču a po začatí močenia je tok moču zlý. Na úplné alebo prijateľné vyprázdnenie močového mechúra musí byť potrebné niekoľkokrát iniciovať močenie a môže dôjsť k inkontinencii, pretože močový mechúr je neustále preťažený.

Pacienti s hypotonickým alebo atonickým močovým mechúrom sa sťažujú na suprapubickú plnosť a ťažkosti s vyprázdňovaním močového mechúra. U niektorých pacientov sa môže vyskytnúť časté močenie, nutkanie na močenie a inkontinencia, sekundárne príznaky ako retencia moču s inkontinenciou v dôsledku preťaženia. Pri klinickom vyšetrení je nadmerne veľký močový mechúr prehmataný zvýšeným zvyškovým objemom po mikcii a niekedy nestabilitou detruzora.

Cukrovka je najbežnejšou príčinou dysfunkcie moču sekundárne k patológii periférneho nervového systému. Vývoj príznakov je pomalý, prejavy sa objavujú niekoľko rokov po nástupe cukrovky. Príznaky dysfunkcie močového mechúra sa vyskytujú u 50% pacientov, najmä u pacientov so závislosťou od inzulínu. Najbežnejšou abnormalitou je narušená kontraktilita a reflex detruzora, hoci starší pacienti s diabetom môžu mať neinhibované kontrakcie močového mechúra a hyperreflexiu detruzora. Mechanická obštrukcia krku močového mechúra, ako je to v prípade hypertrofie prostaty alebo cystokély, môže u diabetikov spôsobiť hypotonický močový mechúr.

Zmena aferentného nervového vedenia spôsobuje stratu citlivosti na plnenie močového mechúra, zvýšenie kapacity močového mechúra a zníženie kontraktility detruzora v dôsledku lézií nadmerným roztiahnutím. Na túto poruchu sa používa termín diabetická cystopatia. Pacienti s hypomotilitou močového mechúra sú vystavení zvýšenému riziku infekcií močových ciest.

Hypotonická diagnostika močového mechúra, retencia moču a ich komplikácie

Laboratórne štúdie

Zobrazovacie štúdie

Ultrazvuk obličiek a močový mechúr meria objem zvyškového moču po močení, hodnotí prítomnosť kameňov v obličkách alebo močovom mechúre a ochorenie obličiek.
Ultrazvuk panvy, Abdominálne a panvové CT detekuje podozrivé hmoty tumoru panvy, brucha alebo retropelviku, ktoré spôsobujú vonkajšiu kompresiu hrdla močového mechúra.
MRI alebo CT identifikuje intrakraniálne lézie vrátane nádorov, ischemických atakov, roztrúsenej sklerózy, Parkinsonovej choroby.
Štúdia MRI na mieche hodnotí prítomnosť herniácie disku, syndrómu chvosta, nádorov miechy, stláčania miechy alebo sklerózy multiplex.
cystoskopia, retrográdna cystouretrografia hodnotí podozrivé nádory močového mechúra a kamene v močovom mechúre, močovej trubici alebo striktúre.
Urodynamické štúdie (uroflowmetria, cystometria, elektromyografia, profil tlaku v močovej trubici, videourodynamika, štúdie tlaku moču) kvantifikujte funkciu močového mechúra (detrusorový sval a zvierač) u pacientov s neurogénnym močovým mechúrom ako vodítko pri liečbe.

Liečba

Prvou prioritou v liečbe hypotonického močového mechúra je definitívne liečenie akejkoľvek mechanickej obštrukcie alebo reverzibilného neurologického deficitu, po ktorom nasleduje zníženie posturálneho zvyškového objemu a prevencia infekcií.

Počiatočná terapia musí ustanoviť močový program, ktorý sa spustí iniciáciou kontrakcií močového mechúra cvičením manévru Valsalva alebo Crede. Sam katetrizácia je však hlavnou liečbou postihnutej alebo chýbajúcej kontraktility močového mechúra. Interval medzi katétrom by sa mal stanoviť tak, aby sa zostatkový objem udržal pod 100 ml moču a zabránilo sa inkontinencii. U väčšiny pacientov, ktorí sa podrobujú vlastnej katetrizácii, sa vyvinie bakteriúria, avšak antibiotická liečba sa začne, iba ak sa vyskytnú príznaky infekcie močových ciest. Pacienti, ktorí majú inkontinenciu z dôvodu preťaženia a rozšíreného močového mechúra, môžu dočasnou nepretržitou katetrizáciou získať určitý stupeň tonusu močového mechúra.

Sterilná intermitentná katetrizácia uretry

Kontinuálna katetrizácia moču

Používanie katétra Foley je okamžité, jednoduché riešenie, ale so známymi komplikáciami. Jedným z hlavných problémov je únik moču v blízkosti katétra. Sila kontrakcie detruzora môže byť dostatočnej intenzity na odstránenie 10 ml banky katétra z močového mechúra a zranenie hrdla močového mechúra. Kamene močového mechúra a opakujúce sa rezistentné infekcie sú ďalšími komplikáciami kontinuálne katetrizovaného močového mechúra.

Kontinuálnym uretrálnym katétrom je výhodne suprapubický katéter, ktorý je možné zaviesť v lokálnej anestézii. Zákrok by však mal robiť iba odborník, pretože hlavne v tenkom mechúre hrozí prepichnutie čreva. Katéter sa ponechá neustále v odtoku.

Farmakologická liečba

Farmakoterapia má pri liečbe flexie detruzora obmedzenú úlohu. Muskarínová stimulácia postgangliových receptorov zvyšuje kontraktilitu močového mechúra. Bethanol a neostigmín sú parasympatomimetiká s relatívne selektívnym účinkom v močovom mechúre. Tieto látky môžu byť účinné v chronických štádiách atónie močového mechúra alebo hypotónie. Dávkovanie a spôsob liečby sa líšia. Cholergický agonista, karbachol, so stimulačnými vlastnosťami môže zvýšiť pohyblivosť močového mechúra.

Medzi ďalšie činidlá, ktoré údajne zvyšujú kontraktilitu detruzora, patria alfa-metyl-dopa, fenoxybenzamín, prostaglandíny a narkotické antagonisty.

Močenie vyvolané odrazom

Po ťažkých poraneniach miechy sa ochrnutý močový mechúr správa ako nepružný inertný balón a nedokáže sa prispôsobiť jeho obsahu, aby ho vylúčil. Po tejto spomalenej fáze postupne nasleduje obnovenie aktivity detruzora. Účelom pravidelného reflexného vyprázdňovania močového mechúra je dosiahnuť vyvážené vylučovanie moču, znížiť inkontinenciu a dosiahnuť kontinenciu.

Medzi stimuly používané na spustenie reflexu patria:

dojenie žaluďa penisu alebo kože miešku
ťahanie ochlpenia
poklepaním na suprapubické oblasti
zovretie kože na stehne alebo chodidle
digitálna rektálna stimulácia.

Posledná z nich je označovaná ako najefektívnejšia, napriek tomu najpopulárnejšou a pravdepodobne najefektívnejšou a ľahko vykonateľnou je indukcia kontrakcií suprapubickým rytmickým manuálnym tlakom. Tieto manévre spočívajú v produkcii sčítavacieho účinku na napäťové receptory v stenách močového mechúra, čo vedie k vybitiu aferentných nervových impulzov, ktoré aktivujú reflexný oblúk močového mechúra.

Expresia močového mechúra (manévre Valsalva a Crede)

Stimulácia posvätných nervov

Urologická chirurgia

Chirurgická sfinkterotómia je terapeutická deštrukcia mechanizmu uzáveru priečne pruhovaného zvierača a niekedy aj zvierača proximálnej uretry endoskopickým rezom. Cieľom tohto postupu je prekonať funkčnú prekážku spôsobenú výrazným roztiahnutím močového mechúra alebo znížiť odpor močovej trubice a umožniť použitie nízkych tlakov vyprázdňovaním močového mechúra pri manévroch Valsalva a Crede.

Operácia je indikovaná hlavne u mužov s hypotonickým močovým mechúrom, u ktorých iné metódy nepriniesli výsledky. Medzi výhody tohto zákroku patrí prevencia opakovaných infekcií močových ciest v dôsledku stagnácie moču a výrazné zlepšenie vyprázdňovania močového mechúra. Medzi nevýhody patria klasické komplikácie chirurgického zákroku spolu s erektilnou dysfunkciou. Celková alebo ťažká inkontinencia moču je po sfinkterotómii neobvyklá, ak nedošlo k neurologickému alebo inštrumentálnemu poškodeniu močovej trubice alebo hrdla močového mechúra.