Implantácia antiarytmických a srdcových resynchronizačných zariadení; Fakultná nemocnica v Košiciach

Implantácia antiarytmických a srdcových resynchronizačných zariadení

Srdcová resynchronizácia (CRT) je metóda, ktorá priniesla revolúciu v liečbe pacientov v zúfalej situácii: v pokročilom srdcovom zlyhaní, ktoré nereaguje na správne lieky. Pre nich existuje iba jedna perspektíva: transplantácia srdca.

Ale obmedzený počet darcov, obmedzenia súvisiace s príslušnou patológiou a vek spôsobujú, že iluzórna je možnosť vyriešiť problém týmto spôsobom.

Metóda resynchronizácie srdca našťastie môže nielen zmierniť/odstrániť náboje týchto pacientov, znížiť úmrtnosť asi o 40% (pre danú situáciu obrovská), ale tiež zvýšiť kontrakčnú silu srdca a viesť k eliminácii potreby transplantácie srdca tým, že - nekonečne jednoduchší a lacnejší postup.

Čo sú to antiarytmické a srdcové resynchronizačné zariadenia

Kardiostimulátor srdcový

Kardiostimulátor je malé elektronické zariadenie, ktoré pomáha srdcu, keď bije príliš pomaly, ale nebráni mu v tom, aby samo fungovalo, keď bije pravidelne (s normálnymi frekvenciami vyššími ako 60 za minútu).

Kardiostimulátor pozostáva z malej kovovej skrinky, hladkej a ľahkej. Jeho rozmery a hmotnosť sa líšia v závislosti od typu a vlastností. Zvyčajne má zaoblený tvar, meria na jednej strane medzi 5 a 6 cm a má hrúbku medzi 7 a 9 mm a jeho hmotnosť sa pohybuje medzi 20 a 30 gramami. Krabica obsahuje malý počítač a batériu, ktorá vydrží v závislosti od jej používania až 20 rokov.

Pomocou jednej alebo dvoch elektród podľa potreby vysiela kardiostimulátor do srdca malé elektrické impulzy schopné v prípade potreby zvýšiť srdcovú frekvenciu. Elektrické impulzy prenášané kardiostimulátorom do srdca majú veľmi malú intenzitu a pacient ich vôbec nepociťuje.

Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii. Malý rez sa urobí na koži, niekoľko centimetrov, v hornej časti hrudníka, pod ľavou kľúčnou kosťou. Hľadá sa žila na zavedenie elektród, ktoré sú vedené do srdca a riadia ich priebeh pomocou fluoroskopie/rádioskopie. Po skontrolovaní, či sú elektrické parametre vhodné, sa elektródy pripoja k kardiostimulátoru, ktorý sa vloží do malého vrecka pod kožou. Zákrok je nebolestivý.

Implantovateľný defibrilátor

Implantovateľný defibrilátor (tiež známy pod anglickou skratkou ICD, intrakardiálny defibrilátor) je zariadenie schopné neustále kontrolovať elektrické signály srdca a vydávať veľmi krátky, ale intenzívny elektrický výboj, keď zistí silný nepravidelný rytmus, ktorý by môže spôsobiť zástavu srdca. Elektrický šok, nazývaný šok, potláča arytmiu a umožňuje obnovenie normálneho rytmu.

Pacienti sú poučení o postupe srdcovej resynchronizácie?

Môže však nanešťastie prospieť iba pacientom so srdcovým zlyhaním a kontraktilnou asynchróniou (tj. Drvivej väčšine pacientov s významným blokádou ľavého bodnutia, ale nielen), nie celej kategórii pacientov so srdcovým zlyhaním.

Zmluvný dyssynchrónia sa týka skutočnosti, že určité segmenty srdca pracujú asynchrónne v dôsledku abnormálnej elektrickej kontroly, zbytočnej spotreby energie a tak obmedzeného nedostatku srdca.

Tento jav je možné odstrániť implantáciou špeciálneho zariadenia do rodiny kardiostimulátorov. Samotný zákrok je v súčasnosti najkomplexnejším v rade implantátov prístroja, je však obmedzený množstvom objektívnych prvkov týkajúcich sa konkrétnej anatómie každého pacienta a charakteristík základného ochorenia.

Výhody resynchronizácie srdca

CRT alebo biventrikulárna stimulácia je jedným z terapeutických prístupov používaných pri liečbe pacientov so srdcovým zlyhaním a blokádou vetvy ľavého zväzku. Elektrické impulzy v predsieňach sa oneskorujú alebo blokujú na ceste do komôr, čo spôsobuje abnormálny srdcový rytmus. Pod kľúčnu kosť v CRT je implantovaný kardiostimulátor. K srdcu sú pripevnené tri vodidlá. Tieto prostredníctvom elektrických impulzov resynchronizujú kontrakciu srdca.

CRT zmierňuje príznaky ako dýchavičnosť a únava a znižuje úmrtnosť. Ale 30-40% pacientov na túto liečbu nereaguje. Jednou z najdôležitejších modifikovateľných príčin neodpovede CRT je suboptimálne umiestnenie sprievodcu ľavou komorou.

Akonáhle je postup úspešný, vedie k asi 2/3 prípadov s okamžitým a pozoruhodným zlepšením kvality života spolu so zlepšením prežitia, ktorého veľkosť sa u tejto kategórie pacientov nedosiahla.

Ak prístroj obsahuje spolu so stimulačnou časťou aj srdcový defibrilátor, je možné usúdiť, že zákrok dosiahol maximálnu úroveň zložitosti, ale aj ochrany: so zlepšením kontraktility srdca sa pridáva ochrana pred náhlou smrťou, ktorá sa často vyskytuje v týchto pacientov.

Prítomnosť srdcového defibrilátora v rovnakom systéme je vítaná, pretože prakticky u všetkých pacientov so srdcovým zlyhaním, ktoré si vyžadujú resynchronizáciu, hrozí aj riziko náhlej smrti.

Ale aj systémy, ktoré neobsahujú defibrilačnú časť, sú prospešné ovplyvnením nábojov, zvýšením sily srdca a života pacientov. Výrazné výhody metódy viedli k diskusii o resynchronizácii srdca u pacientov s blokádou vetvy ľavého zväzku a zmenenou silou srdca skôr, ako z tohto dôvodu začnú trpieť.

Ako postupuje?

Postup je do istej miery podobný implantátu kardiostimulátora, aj keď môže trvať dlhšie (musí sa adresovať niekoľko miest v srdci, niektoré sú ťažko alebo veľmi ťažko prístupné).

Najčastejšie sa vykonáva v lokálnej anestézii, aj keď ťažké prípady môžu vyžadovať celkovú anestéziu. V nasledujúci deň po zákroku sa pacient môže zmobilizovať a byť prepustený a vstúpi do rovnakého programu pravidelného monitorovania defibrilačného systému.

Arytmie sú bežné u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami alebo u ľudí bez štrukturálneho ochorenia srdca. Možno ich rozdeliť na bradyarytmie alebo tachyarytmie.

Ako viete, že máte bradyarytmie?

nízka srdcová frekvencia
závrat
znížená kapacita úsilia
prechodná strata vedomia so spontánnym návratom (synkopa)
dlhotrvajúca asystola vyžadujúca okamžitý terapeutický zásah na obnovenie srdcového rytmu a záchranu pacienta.

Najčastejšie bradyarytmie sa vyskytujú pri chorobe sínusových uzlín a srdcovom bloku (ovplyvňujú vedenie elektrických impulzov vo vodivom tkanive srdca).

Čo spôsobuje bradyarytmie?

Príčiny týchto chorôb sú primárne poškodenie excitokonduktívneho tkaniva, získané alebo vrodené, alebo podávanie liekov, ktoré znižujú buď funkciu generovania elektrických impulzov, alebo ich vedenie. Lieky často zhoršujú už existujúci stav, preto je potrebná liečba bradyarytmie.

Liečba spočíva v implantácii srdcových zariadení nazývaných stimulátory, ktoré pri poklese srdcovej frekvencie vytvárajú elektrické impulzy stimulujúce srdce. Tieto prístroje pozostávajú z jednej, dvoch (niekedy troch, keď má pacient srdcové zlyhanie) sond implantovaných do transvenóznych komôr srdca (cez žilu).

Sondy sa pripájajú k generátoru impulzov, ktorý implantuje subkutánne. Operácia nevyžaduje celkovú anestéziu.

Väčšina moderných stimulátorov dokáže prispôsobiť frekvenciu, ktorú stimulujú, podľa potrieb tela pomocou senzorov).

Po implantácii musí byť kontrola týchto zariadení a ich preprogramovanie vykonávané pravidelne (podľa preferencie lekára, raz alebo dvakrát ročne). Výdrž batérie moderných stimulátorov je asi 10 rokov, líši sa však v závislosti od modelu stimulátora a potreby stimulácie (u pacientov, ktorí sú prerušovane stimulovaní, batéria vydrží dlhšie). Po vybití batérie sa iba stimulátor (nie sondy, ak sú neporušené) nahradí zásahom podobným pôvodnému.

Čo sa stane po implantácii stimulátora?

Pacient môže s týmito prístrojmi viesť takmer normálny život. Modely stimulátorov sú v posledných rokoch kompatibilné aj s magnetickými poľami používanými pri vyšetrovaní nukleárnou magnetickou rezonanciou.

Keď sa ešte používajú kardiostimulátory?

Ďalšou aplikáciou stimulátorov je liečba srdcového zlyhania u pacientov s nízkou ejekčnou frakciou (parameter na hodnotenie srdcového výkonu) a srdcovou dyssynchróniou (steny ľavej komory, ktoré poskytujú funkciu pumpy, sa synchrónne nestahujú). Implantácia sond do bočnej steny ľavej komory a do pravej komory a pravej predsiene umožňuje simultánnu stimuláciu alebo v rôznych časových intervaloch tak, aby sa steny komory sťahovali čo najsynchrónnejšie, čím sa zvyšuje srdcový výdaj. Keď je táto terapia indikovaná, zmierňuje príznaky (zvyšuje výkonovú kapacitu, znižuje dýchavičnosť - dýchavičnosť atď.) A tiež predlžuje prežitie.

Čo sú tachyarytmie?

Tachyarytmie sa týkajú tých arytmií, pri ktorých sa zvyšuje srdcová frekvencia (klasická tachykardia je definovaná ako srdcová frekvencia nad 100/min).

Často sa vyskytujú paroxysmálne supraventrikulárne tachyarytmie (VPSV), čo je relatívne nesprávny pojem (pretože nie všetky sú supraventrikulárne), ale v praxi sa často používajú. Najčastejšie je to spôsobené existenciou normálnych atrioventrikulárnych duálnych dráh (rýchla a pomalá dráha) alebo existenciou doplnkových zväzkov (ďalšie vodivé dráhy, odlišné od normálnych).

Sú vrodené, to znamená, že sa títo ľudia narodia s nimi. V určitých obdobiach (v detstve, dospievaní, dospelosti alebo starobe) existuje možnosť vytvorenia takzvaného obvodu pre opätovný vstup (elektrický impulz rýchlo cirkuluje v obvode tvorenom normálnou dvojitou cestou alebo pomocným lúčom a normálnou cestou), ktorý vykonáva tachykardiu ( nodálnym opätovným vstupom v prípade atrioventrikulárnej dvojitej dráhy alebo atrioventrikulárnym opätovným vstupom v prípade existencie doplnkového zväzku). Môže mať veľmi vysoké frekvencie.

Aké sú príznaky tachyarytmií?

palpitácie vnímané ako rýchle a pravidelné tlkot srdca
pocit pulzatility v krku, menej často synkopa.
Čo uprednostňuje výskyt tachyarytmií?
vzrušujúca spotreba
fyzická námaha
emočný stres

Kontrola týchto arytmií sa dá dosiahnuť podaním liekov, ale liečebná liečba (liečenie) je ablácia.

Čo znamená ablácia?

Ablácia spočíva v odstránení ďalších dráh (pomalá dráha v prípade tachykardie nodálnym reentry alebo doplnkovým zväzkom u pacientov s atrioventrikulárnym reentry) aplikáciou energie (zvyčajne rádiofrekvenčný prúd, oveľa menej kryoabláciou) na pomalú dráhu/doplnkový zväzok . Úspešnosť rádiofrekvenčnej ablácie je v týchto prípadoch veľmi vysoká (vo väčšine prípadov nad 90%) a miera rekurencie je nízka (1% alebo o niečo viac v prípade doplnkových zväzkov). Pacienti, bohužiaľ, často nasledujú dlhé obdobia liečby drogami, ktoré čiastočne riadia epizódy tachykardie, až kým nie sú vedení k ablácii.

Ďalšie supraventrikulárne arytmie, ktoré je možné úspešne liečiť abláciou, sú predsieňová tachykardia.

Čo je to fibrilácia predsiení?

Je to najbežnejšia chronická arytmia. Liečba tejto arytmie je symptomatická a môže sa uskutočniť buď liečbou alebo abláciou. Dôležitým problémom u týchto pacientov je hodnotenie rizika kardioembolickej mozgovej príhody a podľa toho podávanie antikoagulačnej liečby.

Flutter predsiení so sebou nesie aj riziko srdcového infarktu a pacienti by mali dostávať antikoagulačnú liečbu, podobnú liečbe s fibriláciou predsiení. Typický predsieňový flutter je úspešne liečený rádiofrekvenčnou abláciou.

Čo sú ventrikulárne tachykardie?

Môžu sa vyskytnúť na normálnom štruktúrnom srdci (idiopatická ventrikulárna tachykardia) a je možné ich liečiť podobne, medikamentózne alebo pomocou ablácie. Spravidla majú dobrú prognózu. Existujú ale aj komorové arytmie (tachykardia alebo ventrikulárna fibrilácia), ktoré sa javia ako prejav genetických chorôb a majú horšiu prognózu. Nazývajú sa canalopatie alebo primárne arytmogénne ochorenia.

Výskyt ventrikulárnych arytmií u týchto pacientov môže spôsobiť náhlu srdcovú smrť, preto musia byť diagnostikovaní včas a liečení (zvyčajne implantáciou interného srdcového defibrilátora, ale v posledných rokoch sa v niektorých situáciách všeobecne opisujú ako doplnková liečba a ablatívne zákroky).

Horšiu prognózu majú aj ventrikulárne tachykardie v srdci so štrukturálnym poškodením srdca. Môžu spôsobiť zástavu srdca alebo náhlu srdcovú smrť. Tomu sa dá zabrániť implantáciou vnútorného srdcového defibrilátora, ktorý lieči arytmiu stimuláciou antitachykardie alebo vnútorným zásahom elektrickým prúdom, ale nezabráni tomu. Implantácia defibrilátora sa odporúča pri sekundárnej profylaxii (u pacientov, u ktorých došlo k zastaveniu srdca týmito arytmiami a boli resuscitovaní) alebo primárnej (u pacientov, ktorí tieto arytmie nemali, ale existuje riziko ich vzniku). Prevencia týchto arytmií sa dá dosiahnuť rádiofrekvenčnou abláciou.

Spektrum arytmií je rôznorodé a vo väčšine prípadov sa dajú úspešne liečiť.

Plukovník Dr. Romi Bolohan, kardiológ primárnej starostlivosti, zručnosti v transtorakálnom srdcovom ultrazvuku, transesofageálnom srdcovom ultrazvuku, elektrofyziológii a implantácii stimulátora, vedúci Centra pre kardiovaskulárne choroby a laboratórium invazívnych funkčných prieskumov

Vedúci lekár Dr. Vasile Iliese - kardiológ, špecialista na transtorakálny ultrazvuk srdca a transesofageálny ultrazvuk srdca, európska kompetencia a certifikát na implantáciu stimulátorov a defibrilátorov.