Indikácie a funkčnosť bypassu karotídy

V situáciách, keď nie je možné vykonať revaskularizáciu karotickou endartektómiou alebo karotickou angioplastikou, sa môže odporučiť priama rekonštrukcia krčnej krčnej tepny pomocou chirurgického bypassu.

Karotická endartektómia je chirurgický zákrok, pri ktorom cievny chirurg predchádza mozgovým príhodám u pacientov s aterosklerózou karotíd čistením (odstraňovaním plakov, ktoré zužujú tepny).

Karotická angioplastika označuje zákrok vložením malého balónika na úroveň krčnej tepny a má za cieľ rozšíriť zúžené oblasti krčných tepien; Vo väčšine prípadov ide o následnú implantáciu a karotický stent.

Krvný bypass je lekársky zákrok, ktorý je určený pacientom s karotickým ochorením (ateroskleróza karotíd).

Okrem primárnej aterosklerotickej oklúzie môžu byť nasledujúcimi príkladmi bežné klinické scenáre:

Aneuryzmatická degenerácia krčnej krčnej tepny (primárna a sekundárna; traumatická alebo plesňová), ktorá nie je vhodná na endovaskulárnu terapiu.
Obnova operácie krčnej tepny po neúspešnej endartektómii
Závažné dlhodobé ožarovanie arteritídy, ktoré nie je vhodné na endovaskulárnu terapiu
Malígna invázia krčnej tepny, ktorá si vyžaduje resekciu a rekonštrukciu
Revaskularizácia pred liečbou aneuryzmy aortálnej artérie endovaskulárnym zásahom do cievy pôvodu
Infikované časti krčnej tepny, ktoré si vyžadujú excíziu a rekonštrukciu

odporúčanie

Indikácie pre obchvat karotídy a rekonštrukciu sú tieto:

Stenóza alebo aterosklerotická oklúzia na dlhých segmentoch
Aneuryzmatická choroba
Infekcia prednej karotickej protézy
Zhubná invázia
Radiačná tepna
Opakovaná stenóza po predchádzajúcej endartektómii, ktorá nie je vhodná na endovaskulárnu terapiu
Elektrické odpojenie (revaskularizácia) klenutej cievy namiesto operácie stentu alebo aortálnej klenby

kontraindikácie

Kontraindikácie pre bypass karotídy sú nasledujúce:

Slabí pacienti so závažnými komorbiditami
Absencia vhodného distálneho cieľa na revaskularizáciu (intrakraniálna extenzia ateromatózy)
Choroba s nepresnou prognózou

Technické hľadiská

Anatómia

Hlavné tepny, ktoré zásobujú hlavu a krk, sú dve krčné tepny. Tieto cievy stúpajú k hrdlu a každá je rozdelená do dvoch vetiev nasledovne:

Vonkajšia krčná tepna (ACE), ktorá zásobuje vonkajšiu časť hlavy, tváre a väčšinu krku
Vnútorná krčná tepna (ICA), ktorá vo veľkej miere napája oblasti lebečných a orbitálnych dutín

Príprava postupu

Prístup k rekonštrukcii krčnej tepny závisí vo veľkej miere od etiológie ochorenia a anatomickej úrovne liečenej lézie. Lekár robí kompletnú anamnézu prípadu a starostlivo vykonáva fyzikálne vyšetrenie, aby zistil stav hlavového nervu a neurologický stav fungovania.

Všeobecne platí, že ak hojenie rán a infekcia nie sú závažnými problémami, je lepšie použiť namiesto autogénnej žily protetický štep, pretože miera restenózy je nižšia. Ak sa vyskytnú problémy s hojením rán, ako napríklad prítomnosť infekcie alebo ožarovaného tkaniva, lekár zvyčajne predpokladá potrebu dobre vaskularizovaných svalových chlopní, ktoré by pokryli rekonštrukciu.

V prípade reoperácie sa prístup všeobecne líši od postupu používaného pri konvenčnej endartektómii chrupavky. Základným princípom bypassu je umiestnenie distálnej anastomózy do oblasti spoločnej krčnej alebo vnútornej krčnej tepny, kde choroba nie je prítomná, aby sa zabránilo disekcii a možnému traumatu lebečných nervov.

Je nevyhnutná predoperačná príprava a pozorovanie určitých ciev (aorta, podkľúčová tepna, ipsilaterálna alebo kontralaterálna karotída) by sa malo sledovať pomocou CT, angiografie alebo MRI. Definovanie rozsahu predoperačnej rekonštrukcie - to pomáha chirurgovi určiť, či je nevyhnutná ďalšia expozícia (napr. Stredná sternotómia a mandibulárna subluxácia).

Prevencia komplikácií

Aby sa zabránilo komplikáciám, lekár prijme rôzne opatrenia:

Vykoná starostlivé vyhodnotenie hlavových nervov a neurologické vyšetrenie
Predoperačne vyhodnotí situáciu vstupných a cieľových ciev, anatomický rozsah lézie a vzťah lézie s okolitými štruktúrami.
Pri liečbe protetických štepov bude dôsledne dbať na sterilnú techniku
Bude podávať systémovú liečbu heparínom pacientom s aktívnym časom koagulácie (ACT) viac ako 250 sekúnd pred pripojením cievy a po dokončení tunela štepu.
Rozumné použitie stehov
Pripravte sa na posúdenie rekonštrukcie v čase operácie duplexnou ultrasonografiou (US) alebo intraoperačnou arteriografiou

prognóza

V štúdii, ktorá sa zaoberala dlhodobými výsledkami podkľúčového protetického bypassu v prípade okluzívnej choroby krčnej tepny, bolo analyzovaných 45 pacientov (priemerný vek 67 rokov), po ktorých nasledovalo priemerne asi 58 pacientov. Pondelok) - z toho 38 (84%) malo neurologické príznaky (prechodný ischemický záchvat v 29 prípadoch a ľahká mozgová príhoda v 9 prípadoch). Kombinovaná pooperačná mŕtvica/úmrtnosť bola 2% a pri sledovaní sa nezaznamenali žiadne infekcie štepom. Po 60 mesiacoch bola celková miera prežitia 71%, absencia mozgovej príhody bola 98%.

Príprava pacienta

Krvný obeh a rekonštrukcia sa zvyčajne vykonávajú v celkovej anestézii, pretože môže byť potrebné rozsiahle vystavenie krku a sternotómia. Postup sa vykonáva, keď je pacient anestetizovaný a krk je natiahnutý. Paže pacienta sú zafixované a chrbát je mierne zdvihnutý (10 - 20 stupňov) v upravenej sediacej polohe, čo pomáha znižovať venózny tlak. Hlava pacienta je otočená tak, aby odhalila oblasť, kde je potrebná revaskularizácia, je endotracheálna trubica umiestnená centrálne a odložená od oblasti.

MONITOROVANIE

Po ukončení procedúry je potrebné neurologické sledovanie a udržiavanie parametrov krvného tlaku. Odtoky sú umiestnené tak, aby pokračovali v odtoku infikovanej tekutiny z hrdla. Oblasť operácie je často kontrolovaná. Ak si všimnete rozsiahly hematóm, mal by sa zistiť včas a zvládnuť na operačnej sále. Pacientovi sa podávajú antikoagulačné lieky, pretože riziko veľkého krvácania je značné. Na prevenciu oklúzie štepu je možné vykonať CT, angiografiu magnetickou rezonanciou alebo konvenčnú angiografiu.