Indikácie pre splenektómiu
Stanovenie terapeutických, diagnostických a taktických indikácií splenektómie
Indikácie pre laparoskopickú splenektómiu
Indikácie pre čiastočnú splenektómiu
I. Definícia splenektómie
II. Absolútna a relatívna terapeutická splenektómia
III. Diagnostická splenektómia
V. Laparoskopická splenektómia
a. Definícia splenektómie
Splenektómia je úplná ablácia slezinového tkaniva vrátane sleziny a doplnkovej sleziny. Indikáciu splenektómie spôsobujú morfologické a funkčné zmeny sleziny spojené s patologickým kontextom.
yl. Terapeutická splenektómia Zahŕňa aspekty patológie sleziny, ktoré si vyžadujú jej odstránenie, aby sa zabránilo a eliminovalo riziko úniku. Indikácie pre terapeutickú splenektómiu sú:
krvácanie do sleziny . Tieto sa zase môžu vyskytnúť v mnohých situáciách:
a) Nenapraviteľné poranenia chrbtice. Patrí sem lézia sleziny, ktorú nemožno chirurgicky vyriešiť, kvôli dôležitému záujmu parenchýmu sleziny, ako aj kvôli jej vaskularizácii. Stupnica poranenia orgánov klasifikuje slezinové lézie nasledovne:
- I. stupeň je spojený s subkapsulárnym hematómom
- stupeň II zahŕňa subkapsulárny hematóm zodpovedajúci percentuálnemu podielu 10 - 50% povrchu sleziny alebo intraparenchymálny hematóm
- stupeň III zodpovedá subkapsulárnemu hematómu> 50% povrchu sleziny alebo intraparenchymálnemu hematómu s priemerom> 5 cm alebo slze> 3 cm vo vnútri parenchýmu alebo postihnutiu trabekulárnych ciev;
- stupeň IV koreluje s tržnou ranou segmentálnych alebo veselých ciev, čo vedie k veľkej devaskularizácii viac ako 25% sleziny;
- stupeň V zodpovedá úplnému prasknutiu sleziny (výbuch sleziny). Terapeutická splenektómia je indikovaná v stupňoch III, IV a V.
b) Ruptúra aneuryzmy slezinnej cievy v hil. Etiologicky môžeme spomenúť aterosklerózu, degeneráciu prostredia, traumy, faktory ovplyvňujúce arteriálnu stenu. Začiatok prasknutia aneuryzmy sa môže prejaviť perianuristickým krvácaním alebo v omentálnej burze. Ruptúru aneuryzmy môže komplikovať výskyt infarktu sleziny v dôsledku mikroembol pochádzajúcich z aneuryzmy.
c) Roztrhnutie varixov žalúdka a/alebo pažeráka v dôsledku prekážok slezinovej žily. Etiológiu varixov žalúdka a/alebo pažeráka môžu predstavovať pankreatitída, pseudocysty, nádory, mykózy, retroperitoneálne nádory, traumy, abnormality slezinovej žily. Z fyziopatologického hľadiska vedie portálna hypertenzia na území slezinovej žily k vzniku gastroezofageálnych varixov. Kľúčovými diagnostickými prvkami gastroezofageálnych varixov a portálnej hypertenzie sú: splenomegália, normálna pečeň. Paraklinicky je možné tieto gastroezofageálne varixy zvýrazniť ultrazvukom, selektívnou celiakálnou angiografiou, splenoportografiou alebo endoskopiou hornej časti tráviaceho traktu.
2. Ťažký hypersplenizmus. Hypersplenizmus je syndróm, ktorý spája splenomegáliu s moncy, bi alebo periférnou krvnou pancytopéniou a hyperaktivitou kostnej drene. Terapeutická splenektómia je indikovaná pri hypersplenizme, ak je splnená jedna z nasledujúcich podmienok:
a) Deštrukcia krvných elementov je prevažne slezina;
b) hypersplenizmus je odolný voči imunosupresívnej liečbe;
c) hypertenzia pridruženého portálu;
d) Je pretrvávajúci po vykonaní oranžového zvuku v približne 15% prípadov.
Existuje množstvo hematologických ochorení, ktoré môžu byť spojené s hypersplenizmom. Podľa jeho nástupu sa hypersplenizmus delí na primárny hypersplenizmus a sekundárny hypersplenizmus.
Primárny hypersplenizmus sa vyskytuje pri imunitnej trombocytopenickej purpure, vrodenej hemolytickej anémii, idiopatickej imunitnej hemolytickej anémii, primárnej slezinnej neutropénii a primárnej slezinnej pancytopénii.
Sekundárny hypersplenizmus. Je charakteristický pre nasledujúce stavy: portálna hypertenzia, parazitárne ochorenia, ako je malária alebo kala-azar, chronické bakteriálne infekcie, ako je TBC alebo leue, lymfómy, chronické leukémie, reumatoidná artritída (Feltyov syndróm), systémový lupus erythematosus, hromadenie (Gaucherova choroba). - retikulosarkómy.
3. lézie slezinového nádoru. Tieto existujúce formácie v slezine často zahŕňajú terapeutickú splenektómiu. Možno ich rozdeliť do dvoch kategórií:
a) cysty, ktoré môžu byť parazitárne (hydatidová cysta) alebo neparazitárne, ktoré sú zase primárne, tj. vrodené a neoplastické, a sekundárne, ktoré môžu byť posttraumatické, degeneratívne alebo zápalové - abscesy.
b. nádory - delia sa na dve kategórie: benígne - typ disembryoplazie, vaskulárne nádory alebo iné typy nádorov - lipómy, fibroidné a malígne nádory, ako je hemangiosarkóm, lymfosarkóm, retikulosarkóm alebo malígny teratom.
4. Slezinové infarkty. Vyžaduje terapeutickú splenektómiu kvôli bolesti a možnej vaskulárnej trombóze, ktorá je s ňou spojená. Vo výsledku je indikácia terapeutickej splenektómie nevyhnutná z dôvodu pretrvávania bolesti, komplikácií, primárnych alebo sekundárnych infekcií alebo tvorby pseudocysty. Etiológia infarktu sleziny môže byť: embólia, blokáda cirkulácie sleziny pri systémových ochoreniach, ako je kosáčikovitá anémia, chronická myeloidná leukémia. Klinický obraz infarktu sleziny zahŕňa bolesť v ľavom hypochondriu, nevoľnosť, zvracanie a bolestivú splenomegáliu. Paraklinické vyšetrenia, ktoré majú úlohu v diagnostike, sú: ultrazvuk, počítačová tomografia, ktorá odhalí hypodenznú oblasť, a selektívna angiografia slezinnej tepny, ktorá ukazuje avaskulárnu oblasť.
5. Splenické infekcie. Terapeutická splenektómia má náznaky prítomnosti abscesov sleziny alebo chronických infekcií.
6. Obrovská splenomegália s kompresnými syndrómami na zažívacom trakte, spôsobujúca nepríjemné pocity alebo nepriechodnosť čriev.
Nakoniec možno terapeutickú splenektómiu, respektíve jej indikácie, systematizovať v:
- absolútne vitálne indikácie, napr. trauma sleziny, absces sleziny so septickým syndrómom, prasknuté aneuryzmy, infarkt sleziny, črevná oklúzia a trombóza slezinnej žily s prasknutými gastroezofageálnymi varixmi.
- absolútnymi voliteľnými indikáciami sú dedičná sférocytóza, imunitná trombocytopenická purpura, hydatidová cysta sleziny, ako aj slezinové, benígne alebo zhubné nádory.
- Relatívne indikácie pre terapeutickú splencomiu zahŕňajú: autoimunitná hemolytická anémia, slezinová neutropénia, Feltyho syndróm, myeloidná metaplázia, Gaucherova choroba, nekomplikované aneuryzmy, metastatické nádory sleziny.
III. Diagnostická splenektómia. Indikácie pre tento postup zahŕňajú:
1. nádory sleziny nešpecifikovanej etiológie;
2. Hodgkinove lymfómy štádium 1a - 2b;
Tieto tri prvky nie sú reprezentatívne a ukazujú, že diagnostická laparoskopia má osobitnú úlohu pri znižovaní terapeutických indikácií diagnostickej splenektómie.
IV. Taktická splenektómia je odstránenie sleziny na dokončenie určitého chirurgického zákroku. Môže to byť nevyhnutné, ale je potrebné sa mu vyhnúť, pretože to negatívne ovplyvňuje pooperačnú chorobnosť. Môže však mať nasledujúce indikácie:
1. pri totálnej pankreatektómii alebo v časti ľavej pankreatektómie, ktorá spája aj splenektómiu;
3. dosiahnuť spleno-renálny zvuk;
4. pri ezofagoplastike typu Dan Gavriliu, pri ktorej je nevyhnutná splenektómia, aby sa z veľkého zakrivenia vytvorila žalúdočná sonda, ktorá má stúpať v krčnej úrovni;
5. niekedy pri ľavej hemikolektómii;
6. niekedy pri ľavej nefrektómii.
V. Laparoskopická splenektómia môže mať nasledujúce indikácie:
4. benígne nádory sleziny;
5. Hodgkinov lymfóm pre fázovanie.
Uprednostňuje sa klasická splenektómia v prípade ťažkých slezinových traumatológií, pri malígnych nádoroch sleziny, pri veľkej splenomegálii nad 20 cm alebo v prítomnosti abscesov sleziny.
VI. Čiastočná splenektómia. Tento chirurgický zákrok je bežným zákrokom kvôli znalosti segmentácie sleziny spojenej s pokrokom v chirurgickej technike, v zmysle použitia hemostatických lepidiel, ako je chirurgický zákrok alebo tachokom, a špeciálnych chirurgických nástrojov, ako je zošívačka. Čiastočná splenektómia je preferovaná u detí a mladých dospelých a tiež predchádza komplikáciám postplenektómie, tj opakujúcich sa infekcií spôsobených pneumokokmi, hemofilmi influenzae a gonokokmi. Indikácie pre čiastočnú splenektómiu sú:
1. hemostáza pri traumách s čiastočnou devitalizáciou sleziny;
2. ablácia lokalizovaných lézií sleziny, ako sú neparazitárne cysty, pseudocysta, hydatidová cysta, benígne solídne nádory, polárne infarkty alebo polárny absces;
3. zníženie objemu sleziny pri Gaucherovej chorobe, u detí v prípade závažného hypersplenizmu, u detí v prípade myelofibrózy alebo schistosomiázy;
4. Diagnóza na stanovenie prítomnosti alebo vyvrátenia Hodgkinovho lymfómu, nádorov nešpecifikovanej príčiny a izolovanej splenomegálie.