Infekcia parvovírusom B19 - Altmeyersova encyklopédia - Klinika vnútorného lekárstva
Ľudský parvovírus B19 (parvovírus z latinského parvum = malý; vírus bol objavený v roku 1975 u asymptomatického darcu krvi austrálskou virologičkou Yvonne Cossartovou. Názov B19 pochádza zo vzorky tohto darcu krvi, ktorý bol identifikovaný kódom „B19“). je lineárny neobalený (ako všetky parvovírusy) jednovláknový DNA vírus patriaci do skupiny Parvoviridae. Človek je jediný známy rezervoár.
Okrem parvovírusov táto skupina zahŕňa densovírusy a adeno-asociované vírusy (AAV). U ľudí bol doteraz zistený parvovírus B19 a pravdepodobne nepatogénna AAV. Parvovírus B19 je najmenší známy ľudský patogénny vírus DNA. Okrem lineárnej DNA (5 176 nukleotidov) pozostáva z 2 štrukturálnych proteínov (VP1 a VP2), ktoré tvoria kapsidový proteín. Okrem toho vírusová DNA kóduje dva regulačné proteíny, ktoré hrajú dôležitú úlohu pri replikácii vírusu.
Parvovírus B19 má výrazný tropizmus pre erytropoetické progenitorové bunky, ako sú „jednotky tvoriace dávku“ alebo „jednotky tvoriace kolónie“, ktoré infikuje lyticky. Antigén krvnej skupiny P pôsobí ako receptor. Ľudia, ktorým chýba antigén P ( Fenotypy P1k a p) sa zdajú byť rezistentné na parvovírusové infekcie. Parvovírus B19 ovplyvňuje aj megakaryocytové alebo myeloidné bunky, čo vysvetľuje trombocytopéniu a/alebo neutropéniu.
Infekčnosť existuje skôr, ako vyrážka prepukne, ale už nie v štádiu vyrážky. Vírus sa prenáša výlučne z človeka na človeka kvapôčkovou infekciou, ale tiež transplacentárne z matky na plod.
Zaujímavé tiež
Slučkové diuretiká selektívne inhibujú absorpciu NaCl v hrubej vzostupnej vetve Henleho slučky d.
Výskyt/epidemiológia
Frekvenčný vrchol v školskom veku; na jar sezónne; príležitostne sa vyskytujú epidémie v komunálnych zariadeniach (napr. materské školy). V priemere 40 až 60% z celkovej populácie má pozitívne titre imunoglobulínu, v porovnaní s 80% 50-ročných.
Klinický obraz
Po infekcii vedú parvovírusy k výraznej virémii s veľmi vysokými koncentráciami vírusu do jedného týždňa. Vírusy sú tiež prítomné v slinách a moči. Infikujú sa erytropoetické prekurzorové bunky. Tieto sú prakticky úplne lyžované, takže v 2. týždni už v periférnej krvi nie je možné zistiť viac retikulocytov. Táto retikulocytopénia zvyčajne vedie k viac alebo menej výraznej anémii asi 10 dní po infekcii (Young NS 2006).
Rôzne klinické obrazy choroby možno vysledovať späť na jednej strane k aplázii erytropoézy a na druhej strane k imunologickému stavu pacienta.
U imunokompetentných pacientov sa asi 10 dní po začiatku infekcie vyvinú špecifické neutralizujúce protilátky IgM namierené proti VP1 a VP2. IgG protilátky sa tvoria o týždeň neskôr. To môže zvyčajne eliminovať vírus a hladiny hemoglobínu sa vrátia na pôvodné hodnoty 25 až 30 dní po naočkovaní vírusom. Infekcia parvovírusom B-19 je u zdravých detí/dospelých úplne asymptomatická v 30% prípadov. Štúdie na IgM pozitívnych tehotných ženách ukázali, že asi u 50% infikovaných žien sa nevyvinul ani erytém, ani artralgia. Anémia spojená s infekciou je zvyčajne mierna a často sa prehliada (Servey JT et al. 2007). U symptomatických imunokompetentných infikovaných ľudí sa typická vyrážka (erythemafectiosum, tiež nazývaná rubeola) objaví asi 2 týždne po začiatku infekcie, často sprevádzaná artralgiou (Vafaie J et al. 2008).
Erytém infikovaný: Erytém infikovaný zvyčajne postihuje deti predškolského veku. Patrí k 5 (6) klasickým pediatrickým exantémovým ochoreniam (pozri nižšie). Prstencovitá vyrážka, ktorá nie je veľmi svrbivá, spočiatku má kosti na lícach, šetrí oblasť nosa a úst (vzhľad pleskavého líca - Katta R 2002). Občas môžu byť postihnuté aj dlane a chodidlá (syndróm rukavice-ponožky). Exantém po 1 týždni vybledne. Spravidla neexistuje generalizovaná lymfadenitída.
Všeobecné príznaky: Môže sa vyskytnúť kašeľ, bolesť hlavy, horúčka, strata chuti do jedla, zvracanie, hnačka a artralgia; nie sú potom veľmi výrazné.
Reumatoidná forma: Infikované deti trpia artralgiou alebo artritickými ťažkosťami v asi 10% prípadov, infikované dospelé osoby až v 60%. Ž: š = 2: 1. Zápalová artropatia je zvyčajne akútna, symetrická, periférna polyartritída a postihuje tieto skupiny kĺbov: metakarpofalangeálne kĺby (75%), proximálne interfalangeálne kĺby (75%), kolená (65%), zápästia (55%) a členky (40%) ). Kĺbové príznaky zvyčajne ustúpia po niekoľkých týždňoch. Roky prerušovaných príznakov sú zriedkavé.
Choroby, ktoré môžu byť spojené s infekciou parvovírusom B19. Tie obsahujú:
- Polyarteritis nodosa
- Henoch-Schönleinova purpura
- Erupcia mladistvej jari
- Akútna generalizovaná exantematózna pustulóza (AGEP)
- Kawasakiho syndróm
- Stále choroba
- Systémový lupus erythematosus
- Ulcerózna kolitída (UC) s čistou apláziou červených krviniek (Isomoto H a kol. (2003)
Zriedkavé pridružené choroby: U detí sa v zriedkavých prípadoch hepatitídy non-B, non-C môže preukázať súvislosť s parvovírusom B19. U dospelých sú k dispozícii iba kazuistiky o hepatálnej dysfunkcii spojenej s parvovírusom B19. Okrem toho boli hlásené izolované prípady myokarditídy spojenej s parvovírusom B19 a idiopatickej trombocytopenickej purpury.
diagnóza
Priama detekcia vírusu sa uskutočňuje pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR). Protilátky špecifické pre B19 sa stanovia testom ELISA alebo imunoblotom. Virémia začína asi 4 - 5 dní po vystavení vírusu. O 2 - 3 dni neskôr existuje 1011 až 1013 vírusových častíc/ml krvi. IgM protilátky, hlavne proti kapsidovým proteínom VP2, sa objavujú v priemere 10 dní po kontakte s vírusom, zvyčajne v rovnakom čase ako vyrážka. V tomto okamihu a v nasledujúcich dňoch krv a sliny obsahujú 104 až 108 ekvivalentov genómu vírusovej DNA/ml. IgM špecifický pre B19 už často nie je detegovateľný 3 týždne po kontakte s vírusom - v tejto chvíli sú však pacienti stále viririckí. Zvyšujúce sa množstvo IgG proti kapsidovým proteínom VP1 a VP2 je možné stanoviť 14 dní po kontakte s vírusom. Pretrvávajú po celý život (Modrow S et al. 2006). IgM a IgG majú čiastočne neutralizačný účinok a znižujú vírusovú záťaž. Spravidla sú patogény úplne eliminované 3-4 týždne po infekcii a už ich nemožno zistiť v laboratóriu.
Komplikácie
U pacientov s hemolytickou anémiou, Bez ohľadu na pôvod môže napadnutie erytropoetických prekurzorových buniek parvovírusom B19 a s tým spojená inhibícia erytropoézy viesť k život ohrozujúcej aplastickej kríze. Počas týchto kríz pravidelne klesá Hbs; Klinicky sú v popredí príznaky anémie (aplázia čistej červenej krvinky - Isomoto H et al. 2003; Crabol Y et al. 2013). Môže sa vyvinúť trombocytopénia a/alebo neutropénia. Tieto aplastické krízy sa samy obmedzujú (v dôsledku tvorby špecifických protilátok) (prestávajú po 1 - 2 týždňoch). U pacientov s hemolytickou anémiou sa incidencia aplastických kríz spojených s parvovírusom B19 odhaduje na 2 - 5% ročne.
Hydrops fetalis: Infekcie parvovírusom sa môžu šíriť transplacentárne na plody u IgM pozitívnych a IgG negatívnych tehotných žien. 1 - 5% žien sa nakazí počas tehotenstva, pričom veľká väčšina z nich otehotnie bez komplikácií (Ornoy Asher et al. 2017). Kvôli krátkemu prežitiu červených krviniek plodu počas prvých 20 týždňov tehotenstva môže infekcia viesť k závažnej anémii a hypoxii plodu. Môže to byť sekundárne pri závažnom srdcovom zlyhaní s zadržiavaním tekutín. Celý obraz hydropsu fetalis spojeného s infekciou je charakterizovaný ascitom, pleurálnym výpotkom a hydramniónom. Tieto príznaky často vedú k spontánnym potratom. Ďalej sa môžu vyskytnúť mozgové abnormality a poruchy neurového vývoja.
Riziko potratu: Ak sa infekcia parvovírusom B19 vyskytne v druhej polovici tehotenstva, existuje zvýšené riziko potratu (Ornoy Asher et al. 2017).
Imunosuprimovaní pacienti: Parvovírus B19 môže pretrvávať u pacientov so zníženou imunitou a viesť k chronickému ochoreniu (chronická anémia). Známe sú gradienty až 10 rokov. Nasledujúce choroby a terapeutické opatrenia boli opísané ako predisponujúce faktory: aplázia týmusu (Nezelofov syndróm), imunodeficiencia, akútna leukémia, chronická myeloidná leukémia, malígny lymfóm, myelodysplastický syndróm, systémový lupus erythematosus, cytostatická liečba, transplantácie orgánov.
Dôležité: typický erytém infikovaný u niektorých infikovaných ľudí so zníženou imunitou úplne chýba. Možno nebudú detekované špecifické protilátky IgM. Táto konštelácia vysvetľuje perzistenciu vírusu. V týchto prípadoch musí byť diagnóza založená na priamej detekcii vírusu v krvi pomocou PCR. V individuálnych prípadoch sa tiež pozorovala chronická anémia spojená s parvovírusom B19 u pacientov bez zjavnej imunitnej nedostatočnosti. Terapia spočíva v transfúzii krvi a podaní imunoglobulínov.
terapia
Neexistuje žiadna špecifická antivírusová terapia.
Infekciu je možné liečiť symptomaticky NSAID (paracetamol, ibuprofén). Lokálna symptomatická liečba (napr. Lotio alba).
Artralgie (najmä prsty, zápästia, kolená a členky) zvyčajne ustúpia po 3–4 týždňoch; zriedka pretrvávajúca artritída. Terapia prebieha pomocou NSAID
V prípade aplastickej krízy substitúcia krvných zložiek a podávanie 7S imunoglobulínov (tiež u pacientov po transplantácii orgánu alebo kontrastnej látky)
V prípade prenatálnej infekcie s rizikom hydrops fetalis: intrauterinná výmenná transfúzia.
profylaxia
Vakcína proti parvovírusu B19 neexistuje. Ľudia s imunodeficienciou, chronickou anémiou a tehotné ženy by mali byť chránení od chorých pacientov!
Rady)
Rubeola (piata choroba) je jednou z 5 (6) klasických detských vyrážkových chorôb:
- Osýpky („prvá choroba“)
- Šarlach („druhá choroba“)
- Rubeola („tretia choroba“)
- Stafylokoková šarlach („štvrtá choroba“)
- Trojdňová horúčka („šiesta choroba“)
Oznamovacia povinnosť: Podľa zákona o ochrane infekcií (IfSG) neexistuje celonárodná oznamovacia povinnosť pre infekcie parvovírusom B19. Existuje však oficiálny Povinná registrácia v Sasku: Povinnosť hlásiť sa lekárovi menom v prípade podozrenia na chorobu alebo smrť.
literatúry
- Cossart YE a kol. (1975) častice podobné parvovírusu v ľudských sérach. Lancet 1: 72-73.
- Crabol Y a kol. (2013) Groupe d'experts de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. Intravenózna liečba imunoglobulínmi pre čistú apláziu červených krviniek súvisiacu s infekciou ľudským parvovírusom b19: retrospektívna štúdia s 10 pacientmi a prehľad literatúry. Clin Infect Dis 56: 968-977.
- Isomoto H a kol. (2003) Čistá aplázia červených krviniek spojená s infekciou parvovírusom B19 u pacienta s ulceróznou kolitídou. Dig Dis Sci 48: 2104-2107.
- Katta R (2002) Parvovirus B19: prehľad. Dermatol Clin 20: 333-342.
- Markenson GR a kol. (1998) Infekcie parvovírusom B19 v tehotenstve. Semin Perinatol 22: 309-317.
- Znamená RT Jr (2016) Čistá aplázia červených krviniek. Krv 128: 2504-2509.
- Mende M a kol. (2018) Infekcia parvovírusom B19. N Engl J Med 379: 2361. Ornoy A et al. (2017)
- Modrow S a kol. (2006) Infekcia parvovírusom B19 v tehotenstve. Dtsch Arztebl 103: A-2869/B-2496/C-2401
- Ofuji S a kol. (2007) Akútna generalizovaná exantematózna pustulóza spojená s infekciou ľudským parvovírusom B19. J Dermatol 34: 121-123.
- Ornoy Asher a kol. (2017) Infekcia parvovírusom B19 počas tehotenstva a riziká pre plod. Vrodené chyby Res 109: 311-323
- Schleuning M a kol. (1996) Infekcie parvovírusom B19 Je to len neškodná rubeola? Dtsch Arztebl 93: A-2781/B-2362
Schnitzler P a kol. (2019) Cytomegalovírus (CMV). In: Hof H, Schlueter D, Dörries R, ed. Duale Reihe medical microbiology. 7., úplne prepracované a rozšírené vydanie. Stuttgart: Thieme; 2019.