Infekcie v nemocnici Podmienečne pripravené na obranu - medicína; Výživa - FAZ
V americkom štáte Virgínia začala panika. Keď sa vlani na jeseň dozvedela príčina smrti 17-ročného študenta strednej školy z Bedfordského kraja Ashtona Bondsa, zrazu prišli poplachy z celého miesta. Centrá pre kontrolu chorôb oznámili, že nový zabijácky zárodok každý rok zabije 19 000 Američanov. Výsledkom bolo zatvorenie škôl, športové tímy sa už neodvážili ísť do šatne a guvernér nakoniec prijal mimoriadne zákony. A národ mal nového nepriateľa: Staphylococcus aureus.
Teraz nie je problém nový. Stafylokoky sú všadeprítomné. Pokiaľ zostávajú na povrchu kože, sú neškodné. Ak sa dostanú do tela, napríklad hadičkou pri umelom dýchaní alebo pri operácii, môžu spôsobiť infekcie rán, zápal pľúc alebo otravu krvi. Aj s tým sa dá obvykle bojovať antibiotikami. Ale už nejaký čas epidemiológovia skutočne pozorujú, že Staphylococcus aureus si vytvára čoraz väčšiu rezistenciu. Predovšetkým sú ohromení tým, ako rýchlo sa mikroorganizmy adaptujú na svoje prostredie. „Existuje tu zvláštna dynamika,“ hovorí Wolfgang Witte, vedúci národného referenčného centra pre stafylokoky v Inštitúte Roberta Kocha: „Toto je evolúcia, ktorá prešla.“
Je pravda, že prvé baktérie aureus sa vyvinuli už v 40. rokoch 20. storočia a boli rezistentné na penicilín, ktorý sa na trh dostal až teraz. A to bolo iba šesť mesiacov po tom, čo sa v roku 1960 dostalo na trh antibiotikum meticilín, až kým vedci z kliniky v južnom Anglicku neobjavili stafylokoky, ktoré by už táto účinná látka nemohla poškodiť. Kmene rezistentné na meticilín (MRSA) už vlastne nie sú klinickým problémom, pretože meticilín sa už nepoužíva. Ale choroboplodné zárodky sú teraz tiež vyzbrojené proti mnohým ďalším antibiotikám. Skutočnosť, že pôvodná skratka „MR“ sa dnes väčšinou označuje ako „multirezistentná“, nemusí byť celkom správna, ide však o jadro problému mikrobiálnej evolúcie.
Len na nemeckých klinikách je každý rok infikovaných Staphylococcus aureus asi 75 000 ľudí, odhaduje Petra Gastmeier z berlínskeho Charité, ktoré vedie národné referenčné centrum pre monitorovanie nemocničných infekcií. Kmene MRSA sú zapojené do približne 16 000 prípadov; to vedie k otrave krvi asi 2 000-krát. Odolné mikróby každoročne zabijú až 500 pacientov, tvrdí berlínsky špecialista na hygienu. Váš kolega Alexander Friedrich z fakultnej nemocnice v Münsteri hovorí dokonca až o 1 500 úmrtiach.
Vyžaduje sa požiadavka na oznámenie
Ide o odhady, pretože v súčasnosti neexistuje povinnosť hlásiť MRSA v Nemecku. Kliniky musia hlásiť iba zvýšený výskyt infekcií, čo môže poukazovať na spoločné zameranie infekcie. Pre mnohých odborníkov je toto nariadenie príliš laxné: „Potrebujeme povinnosť podať správu,“ hovorí Axel Kramer z Fakultnej nemocnice Greifswald. „Musíš vedieť, čo sa deje.“ Potom by sa dalo konečne určiť tie nemocnice, ktoré nie sú tak prísne v oblasti hygieny a ochrany pacientov. Spolkové ministerstvo zdravotníctva tiež vidí potrebu konať. Parlamentný štátny tajomník Rolf Schwanitz požaduje „povinnosť podávať správy aj pre jednotlivé prípady“. Návrh zodpovedajúcej vyhlášky by mal byť k dispozícii tento rok.
Multirezistentné stafylokoky nie sú zásadne agresívnejšie ako ich špecifické druhy, ktoré sú citlivejšie na antibiotiká. Ale je oveľa ťažšie sa s nimi vyrovnať. Ak je pacient infikovaný koky, laboratóriu často trvá niekoľko dní, kým zistí, či sú choroboplodné zárodky rezistentné a či u ktorých antibiotík možno stále očakávať účinok. V prípade otravy krvi alebo infekcie rany uplynie drahocenný čas, ktorý môže pacienta stáť nohu, ruku alebo dokonca život.
Lekári a zdravotné sestry ako hlavné vektory
Staphylococcus aureus je rozšírený aj mimo nemocníc. Baktérie kolonizujú nos alebo pokožku takmer u každého tretieho občana Nemecka. Typy MRSA sú zvyčajne zahrnuté zriedka, ale hospitalizácia môže drasticky zvýšiť riziko: V roku 1990 boli rezistentné iba dve percentá nemocničných zárodkov aureus, ale do roku 2001 ich podiel stúpol na 20 percent. Hodnota je v súčasnosti uviaznutá na tejto náhornej plošine, hovorí Wolfgang Witte. Hodnota medzi rôznymi klinikami a dokonca aj medzi jednotlivými oddeleniami značne kolíše: na niektorých jednotkách intenzívnej starostlivosti je takmer dvakrát vyššia.
Niet divu, že hlavným rezervoárom sú najmä nemocnice: „Keby sme tam mali predpisovať menej antibiotík, mali by sme aj menej MRSA,“ hovorí prezident Nemeckej spoločnosti pre hygienu nemocníc (DGKH) Axel Kramer. Ak sú lieky predpísané v nadmernom množstve, je nevyhnutná selekcia: zabíjajú citlivé kmene, zatiaľ čo rezistentným mikróbom sa vďaka eliminácii konkurencie darí dokonca zvlášť dobre.
Dokonca aj jediný kolonizovaný pacient zanecháva infekčné stopy v kúpeľni, na spínači svetla a kľučke dverí alebo na podlahe. Hlavnými nositeľmi sú však lekári a zdravotné sestry, ktorí sa musia starať o mnohých pacientov a ktorí v hektickom každodennom živote nemajú dostatok času na dezinfekciu rúk alebo stetoskopu tridsať sekúnd pred každým kontaktom. „Šírenie MRSA v nemocniciach je tiež znakom toho, že musíme zlepšiť hygienu,“ hovorí Witte.
Antibiotiká používajte opatrnejšie
Predpisy špecifické pre jednotlivé krajiny, ktoré sa odrážajú v obrázkoch, majú tiež veľký vplyv na šírenie: podiel MRSA na klinikách v USA je v súčasnosti viac ako päťdesiat percent. Na druhej strane v dánskych klinikách táto hodnota klesla z niekdajších dvadsiatich na dve percentá. Holanďania ho dokonca držia pod jedným percentom. „Žiadny pacient tam nezomrel na otravu krvou MRSA,“ hovorí Alexander Friedrich z Münsteru. Pretože naši susedia používajú antibiotiká iba mimoriadne šetrne, okamžite však vyšetrujú rezistenciu u nových pacientov na klinikách.
Touto stratégiou sa teraz chcú nemecké nemocnice zbaviť aj stafylokokov. „Od Holanďanov sa môžeme veľa naučiť,“ hovorí Friedrich, ktorý takmer tri roky koordinuje modelový projekt v oblasti Münsteru. Všetkých štyridsať zúčastnených kliník sa zámerne zdráha predpísať antibiotiká. V čase prijatia sú osobitne vyšetrení ľudia, ktorí pochádzajú z iných kliník alebo ošetrovateľských domovov, majú chronické rany alebo trpia určitými už existujúcimi stavmi, ako je cukrovka. Týmto spôsobom môžete do niekoľkých hodín zistiť, či mikróby číhajú na nose alebo v sekréte rany. Ak je to tak, pacient musí byť izolovaný od ostatných a jeho pokožka musí byť vyčistená od MRSA. Potom sa masti a antiseptické prostriedky na umývanie nanášajú niekoľkokrát denne počas dvoch týždňov.
Včasná izolácia infikovaného pacienta je zásadná. Ak zostane na oddelení, predstavuje pre svojich pacientov neustále riziko. Friedrich počíta, že v priemere každý štvrtý prenos MRSA vedie k infekcii a každý desiaty prípad k závažnej infekcii, ako je zápal pľúc alebo otrava krvi. "Čím viac nosičov objavíme vopred, tým viac infekcií môžeme zabrániť neskôr. Nájsť veľa choroboplodných zárodkov znamená zachrániť životy."
Náklady na prípady infekcie
Pre nemocnice, ktoré sú zasiahnuté potrebou šetriť, to znamená ďalšie výdavky. Samotné vyšetrenie MRSA stojí od päť do tridsať eur, v závislosti od postupu. Renovácia a izolovaná starostlivosť o zaľudneného pacienta však stála až 1 500 eur. Postup je napriek tomu finančne prínosný: Liečba ohniska infekcie MRSA stojí kliniku až o 20 000 eur viac ako infekcia Staphylococcus aureus citlivá na antibiotiká. Kliniky, na ktoré sú pacienti neskôr presťahovaní, profitujú aj z cieleného prístupu, aký sa dnes praktizuje v Münsteri a Greifswalde. "Nemocnica utráca peniaze, aby sa nedostali do problémov ani ostatní. Funguje to iba na základe vzájomnosti," hovorí Alexander Friedrich. Ak sa rehabilitovaný pacient môže znovu nakaziť kdekoľvek inde, bude ťažké z dlhodobého hľadiska obmedziť šírenie MRSA v Nemecku. „Funguje to, iba ak sa všetky kliniky spoja.“
Uznali to aj ministri zdravotníctva spolkových krajín. V lete 2006 jednomyseľne hlasovali za zriadenie regionálnych sietí. Situácia v Nemecku je stále veľmi odlišná: Zatiaľ čo niektoré kliniky už uvádzajú podiel MRSA iba na päť percentách, iné musia stále priznávať hodnotu nad tridsať percent. Koniec koncov, Wolfgang Witte z Inštitútu Roberta Kocha to interpretuje ako nádejné znamenie, pretože ukazuje, že v zásade je možné proti zárodku bojovať, ak sa existujúce odporúčania implementujú iba dostatočne dôsledne.
Príklad Spojených štátov
Príklad USA ukazuje, že treba konať. Tam sú baktérie MRSA nielen na klinikách rozšírenejšie ako v Nemecku, ale zúria predovšetkým v homosexuálnej „komunite“, ktorá už razila skratku cMRSA. Obzvlášť agresívny kmeň „USA300“, ktorý sa rýchlo šíri a je imúnny voči množstvu antibiotík, spôsobuje bolesti hlavy. USA300 už bol zistený v Nemecku, ale iba sporadicky, tvrdí Witte. Ak by sa však kmeň etabloval v miestnom obyvateľstve, je len otázkou času, kedy sa dostane na kliniky. "To by bolo otázne. Aby ste si mohli všimnúť takýto vývoj včas, musíte neustále sledovať baktérie."
To platí aj pre stafylokoky typu ST398, ktoré pochádzajú z ošípaných a našli si cestu k ľuďom prostredníctvom výkrmových fariem. Baktérie, ktoré boli u chovateľov ošípaných prvýkrát zistené v roku 2006, odolávajú aj antibiotikám, sú však neškodné v porovnaní s ich americkým náprotivkom USA300. Stále.