Infekcie v starobe - to, čo ich robí tak nebezpečnými • praktický lekár online

V starobe sa zvyšuje výskyt aj úmrtnosť na infekcie. Dôvodom je vekom súvisiace poškodenie imunitného systému. Infekčné choroby majú v starobe často atypický priebeh, čo sťažuje včasnú diagnostiku a liečbu. Vzhľadom na vekom spojenú slabosť imunitného systému sú septické cykly bežné. Starší ľudia sú rovnako náchylní na infekciu ako terapeuticky alebo imunosuprimovaní pacienti z dôvodu ich základného ochorenia.

praktický

Ľudský organizmus je kolonizovaný a obklopený mikroorganizmami. Pomer baktérií k vlastným bunkám tela je asi 10: 1 (obr. 1). Naša fyziologická bakteriálna flóra, najmä črevná flóra, je nevyhnutná pre vývoj nášho imunitného systému a chráni nás pred kolonizáciou patogénnymi mikroorganizmami [5]. Niektorí fyziologickí obyvatelia však môžu byť patogénni, ak je oslabený imunitný systém.

S vekom stráca imunitný systém svoju účinnosť tak z hľadiska kontroly napadnutia patogénov, ako aj z hľadiska eliminácie malígnych transformovaných endogénnych buniek. Imunitný systém tiež čoraz viac stráca schopnosť rozlišovať medzi „ja“ a „cudzím“. Z tohto dôvodu sa s vekom zvyšuje nielen prevalencia infekcií a zhubných nádorov, ale aj autoimunitných ochorení.

Okrem toho v starobe úbytok rôznych funkcií tela (napr. Znížený kašeľ), sprievodné ochorenia (napr. Zhoršená funkcia prehĺtania po mozgovom infarkte, polyneuropatia pri cukrovke) a vedľajšie účinky liekov prispievajú k zvýšenej náchylnosti na infekciu (tabuľka 1).

Diagnostické problémy

Infekcie sú v starobe často atypické: infekcia sa prejaví nešpecifickou funkčnou poruchou, infekcia močových ciest sa prejaví napr. B. ako inkontinencia, zápal pľúc ako zmätok. U starších pacientov s nevysvetliteľnou rýchlou stratou funkcie (motorickej alebo kognitívnej) musí ošetrujúci lekár vziať do úvahy možnosť závažnej infekcie (pozri tiež tabuľku 2). Infekcie v starobe majú často tichý priebeh: infekcia zostáva dlhodobo asymptomatická/málo príznakov, diagnostikuje sa neskoro a je zložitá a zložitá. Klasickým príkladom je apendicitída v starobe, ktorej úmrtnosť je 15 až 20-krát vyššia ako u dospievajúcich a mladých dospelých. Okrem toho sa v starobe musí brať do úvahy aj „pseudo tichý“ priebeh: najmä v prípade nárekov a/alebo multimorbidných starých pacientov sa príznaky nesprávne pripisujú normálnemu procesu starnutia a nie infekcii („choroba kričí, iba lekár je pre ňu hluchý“) [10].

Diagnóza infekcie v starobe je ešte sťažená, pretože v starobe sa horúčka vyskytuje menej často alebo sa u starších pacientov objaví menej výrazný nárast teploty ako u mladých dospelých. Aj pri sepse nemusí horúčka chýbať [10]. Leukocytóza a posun v periférnej krvi doľava nie sú zriedkavo prítomné ako prejav nízkej rezervy kostnej drene. Naopak, C-reaktívny proteín je citlivým indikátorom systémovej infekcie baktériami a hubami. Pretože C-reaktívny proteín rastie aj v autoimunitných procesoch, nie je to príliš špecifické. Normálny C-reaktívny proteín však do značnej miery vylučuje systémovú infekciu (výnimka: počas prvých 12-24 hodín). Zvýšený prokalcitonín je pri diagnostike systémových infekcií baktériami a hubami špecifickejší ako C-reaktívny proteín a stúpa o niečo skôr.

Okrem odberu tekutín a sekrétov z postihnutého orgánu na mikrobiologickú diagnostiku (obr. 2) je potrebné odobrať krv na vytvorenie kultúr na identifikáciu bakteremických (septických) procesov. Kultivácia patogénu z krvných kultúr lege artis má vysokú diagnostickú špecifickosť.

Najčastejšie infekcie vo všeobecnej praxi

Najbežnejšími infekciami v starobe sú infekcie močových ciest, po ktorých nasledujú infekcie dýchacích ciest a infekcie kože, mäkkých tkanív a rán. Najbežnejšie život ohrozujúce infekcie sú zápal pľúc, zatiaľ čo infekcie močových ciest vrátane urosepsy majú v priemere lepšiu prognózu. Úmrtnosť takmer všetkých infekcií stúpa s vekom. Okrem možného oneskorenia diagnostiky a tendencie k rozvoju septického ochorenia sú dôvodom znížené funkčné rezervy mnohých funkcií tela, najmä dýchanie a vylučovanie obličiek, vysoký počet multirezistentných patogénov, multimorbidita v starobe a vedľajšie účinky liečby vrátane výskytu C. difficile. Infekcie.

zápal pľúc

Výskyt pneumónie získanej mimo nemocnice je u ľudí starších ako 75 rokov približne 50-krát vyšší ako u mladých dospelých. U mužov je o niečo vyššia ako u žien [3].

Zatiaľ čo horúčka, zimnica, bolesť na hrudníku, bolesti končatín a bolesti hlavy sú u starších ľudí menej časté ako u mladých ľudí, tachypnoe sa u starších ľudí vyskytuje skôr a častejšie kvôli obmedzenej funkčnej rezerve pľúc [9].

Prevencia zápalu pľúc v starobe zahŕňa každoročné očkovanie proti chrípke, jednorazové očkovanie proti pneumokokom po 60. roku života (obe očkovania odporúča Stály očkovací výbor Inštitútu Roberta Kocha), včasná diagnostika a liečba porúch prehĺtania, adekvátna, Príjem potravy, aby sa zabránilo podvýžive a podvýžive, ako aj fyzické opatrenia (napr. Dychové cvičenia, dôsledná mobilizácia, inhalácie, vibračná masáž).

Výskyt tuberkulózy sa tiež významne zvyšuje po dosiahnutí veku 65 rokov. Jedná sa hlavne o reaktivácie po prvej infekcii u detí a dospievajúcich. a. počas a po druhej svetovej vojne. Preto sú pôvodcovia väčšiny tuberkulóznych chorôb u starých ľudí citliví na obvyklé tuberkulstatiká prvej voľby.

Infekcie močových ciest

Viac ako 15% žien a približne 10% mužov starších ako 70 rokov, ktorí žijú doma, trpí bakteriúriou (> 10 000 baktérií/ml moču). Tieto počty sú podstatne vyššie v domovoch dôchodcov (ženy 25 - 50%, muži 15 - 40%).

Asymptomatická bakteriúria sa nelieči antibiotikami. Asi 2/3 všetkých starých pacientov s močovým katétrom má horúčku v dôsledku infekcie močových ciest. Infekcia močových ciest často spôsobuje nešpecifické príznaky. Symptomatické infekcie močových ciest sa musia liečiť antibiotikami.

Endokarditída a meningitída

Bakteriálna endokarditída a meningitída sú menej časté infekcie. Endokarditída je často spojená s nešpecifickými príznakmi, ako sú slabosť, chudnutie, problémy s kĺbmi a trombóza. Je obzvlášť ťažké diagnostikovať v starobe, pretože srdcové šelesty z iných príčin, najmä kalcifikácií chlopní, nie sú v starobe nezvyčajné. Naopak, pri endokarditíde, najmä na začiatku ochorenia, srdcový šelest nemusí chýbať. Pre diagnózu je rozhodujúca detekcia patogénov v krvnej kultúre a transezofageálna echokardiografia.

Pri bakteriálnej meningitíde, ktorá je najčastejšie spôsobená pneumokokmi, v starobe často chýba horúčka a stuhnutosť krku. Naopak, stuhnutosť krku sa niekedy simuluje Parkinsonovým syndrómom alebo degeneratívnymi zmenami krčnej chrbtice. V počiatočnom štádiu sa často vyskytujú nešpecifické príznaky, ako je zmätenosť alebo zakalenie vedomia. Pre definitívnu diagnostiku (alebo vylúčenie) meningitídy je potrebné odstránenie mozgovomiechového moku [7]. Ak sa spozorujú kontraindikácie (najmä poruchy zrážania krvi), je odstránenie bedrového mozgovomiechového moku v starobe zákrokom s malými komplikáciami [2].

Herpes zoster

Spravidla sa primárna infekcia vírusom ovčích kiahní (vírus varicella-zoster, VZV) vyskytuje už v detstve a vírus pretrváva v citlivých gangliách miechy a hlavových nervov. Frekvencia reaktivácie vo forme herpes zoster sa zvyšuje s vekom. VZV môže (ako reaktivácia a ako primárna infekcia) spôsobiť myelitídu, encefalitídu (najmä cerebellitídu), mozgovú vaskulitídu (s mozgovým infarktom) a meningitídu, ktoré niekedy idú ruka v ruke bez kožných zmien typických pre VZV.

S vekom sa zvyšuje aj frekvencia veľmi bolestivej a ťažko liečiteľnej postherpetickej neuralgie [4]. Aby sa znížila frekvencia neuralgie post-zoster a zabránilo sa ďalším komplikáciám, má sa herpes zoster v počiatočnom štádiu systémovo liečiť acyklovirom alebo iným účinným antivírusovým prostriedkom. U imunokompromitovaných pacientov s postihnutím tváre alebo centrálneho nervového systému je potrebná intravenózna liečba acyklovirom.

Črevné infekcie spôsobené Clostridium difficile

V posledných rokoch došlo k prudkému nárastu počtu potenciálne život ohrozujúcich črevných infekcií spôsobených C. difficile. Osobitne sú ohrození starší ľudia: asi polovica pacientov so symptomatickou infekciou C. difficile má 75 rokov alebo viac [8]. Vo veľkej väčšine prípadov predchádza ochoreniu liečba antibiotikami, ktoré poškodzujú normálnu črevnú flóru, takže sa v čreve môže šíriť C. difficile. Infekcie C. difficile spôsobujú zvláštne hygienické problémy, pretože spóry zostávajú životaschopné niekoľko rokov a bežné dezinfekčné prostriedky ich nemôžu zabiť.

Klasická terapia spočíva v perorálnom podaní vankomycínu. Perorálne podaný fidaxomicín znižuje frekvenciu recidívy v porovnaní s vankomycínom [6]. Neodporúčame perorálne podávanie metronidazolu starším ľuďom kvôli mnohým liekovým interakciám a vedľajším účinkom. Poslednou možnosťou je transplantácia stolice od zdravých darcov, ktorí neboli liečení antibiotikami.

Starší ľudia sú rovnako náchylní na infekcie ako pacienti, ktorí sú terapeuticky alebo imunokompromitovaní kvôli svojmu základnému ochoreniu.

Bakteriálne infekcie u starých ľudí sa musia liečiť včas antibiotikami a podľa miesta aj chirurgicky.

Profylaktické podávanie antibiotík starším ľuďom by malo byť odmietnuté (výber rezistentných patogénov, zvýšené riziko infekcií C. difficile).

Na prevenciu infekcií je potrebné nasledujúce:

  • Adekvátna výživa
  • Vyvarovanie sa nehybnosti alebo skorej mobilizácie
  • Diagnostika a liečba porúch prehĺtania
  • Včasné odstránenie močových katétrov a venózny prístup
  • Očkovanie (chrípka, pneumokoky)

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.

Publikované v: Praktický lekár, 2015; 37 (3) strany 40-44