Intersticiálna nefritída - Diferenciálna diagnostika a terapia - Nefrológia - Univerzálna - Medicína

Lekárska ambulancia
Nefrológia a dialýza
Kantonsspital Frauenfeld
Poštová schránka, P.O.Box
8501 Frauenfeld
E-mail: [email protected]

intersticiálna

Na intersticiálnu nefritídu sa pri diferenciálnej diagnostike renálnej insuficiencie často zabúda, aj keď sa zdá, že jej výskyt stúpa, najmä u starších ľudí. Je to spôsobené miernymi a nešpecifickými nálezmi a etiologickou heterogenitou tejto skupiny chorôb. Klinický obraz najbežnejšej formy, akútnej intersticiálnej nefritídy vyvolanej liekmi, sa za posledných niekoľko desaťročí zmenil so zmeneným spektrom vyvolávajúcich liekov, je dnes často menej pôsobivý, a preto sa často prehliada.

Kľúčové body

  • Ak je zhoršenie funkcie obličiek nejasné, diferenciálna diagnóza by mala vždy zahŕňať akútnu intersticiálnu nefritídu (AIN), najmä ak bola predtým zahájená nová medikamentózna liečba.
  • Príznaky a klinické nálezy AIN sú často nešpecifické a mierne (mierna proteinúria, sterilná leukocytúria a príležitostne mikrohematúria).
  • AIN je zvyčajne drogového pôvodu; k najdôležitejším spúšťacím skupinám liekov patria antibiotiká, NSAID a inhibítory protónovej pumpy.
  • Diagnózu AIN možno histologicky potvrdiť iba biopsiou obličiek. Ak je AIN klinicky možná, je indikovaná biopsia obličky, ak sa funkcia obličiek významne nezlepšila do 5 dní od vysadenia možného spúšťača lieku.


Intersticiálna nefritída predstavuje etiologicky a klinicky heterogénnu skupinu ochorení obličiek. Intersticium obličky, priestor medzi renálnymi tubulmi a glomerulmi, je v zdravom stave veľmi úzky a pozostáva z malého množstva voľného spojivového tkaniva, peritubulárnych kapilár a niektorých makrofágov. Pri akútnej intersticiálnej nefritíde (AIN) sa vyskytuje histologický edém a bunkový infiltrát v interstíciu a často zápal susedných tubulov („tubulitída“). Pri chronickej intersticiálnej nefritíde (CIN) je v popredí okrem o niečo menej výraznej bunkovej infiltrácie aj intersticiálna fibróza a tubulárna atrofia. Vo väčšine prípadov je AIN založená na liekovo-alergickej genéze. CIN je etiologicky veľmi heterogénny a je možné ho chápať ako nešpecifický reakčný profil obličiek na rôzne škodlivé látky (tab. 1).

Akútna intersticiálna nefritída

Etiológia a patogenéza

Väčšina AIN (asi 80%) súvisí s užívaním liekov. 1–3 Zoznam možných spúšťacích liekov je dlhý. Najčastejšie sú zodpovedné antibiotiká, NSAID, alopurinol a PPI (tab. 2). Vo väčšine prípadov existuje alergický mechanizmus. Nie je to závislé od dávky a zvyčajne to vedie k relapsu pri opakovanej expozícii. Okrem liekov môžu rôzne autoimunitné ochorenia spôsobiť postihnutie obličiek vo forme intersticiálnej nefritídy: sarkoid, systémový lupus erythematosus (SLE), Sjogrenov syndróm a zriedkavý syndróm TINU (tubulointersticiálna nefritída a uveitída). Infekčné príčiny AIN (tabuľka 1) sa v rozvinutých krajinách stali zriedkavými.

Klinické a laboratórne výsledky

Epidemiológia a frekvencia

Je ťažké poskytnúť presné informácie o frekvencii AIN, pretože veľa prípadov pravdepodobne nie je rozpoznaných alebo nie je histologicky potvrdených. Vo veľkých kolektívoch sa podiel AIN medzi všetkými biopsiami obličiek uvádza približne 2 - 3%. V biopsiách obličiek pre akútnu obličkovú nedostatočnosť sa však AIN nachádza v rozmedzí 7–27%, v závislosti od série prípadov. 8 V posledných rokoch sa zvyšuje incidencia AIN, najmä u starších pacientov, 6, 9 čo môže byť spôsobené zvyšujúcou sa polyfarmaciou v tejto skupine pacientov v kombinácii so zvýšenou citlivosťou predtým poškodených obličiek na AIN.

Diagnóza

terapia

Chronická intersticiálna nefritída

Kryštalické nefropatie: fosfáty, oxaláty, uráty (akútne alebo chronické)

výhľad

Dá sa očakávať, že zoznam v tabuľke 2 (ktorý nie je vyčerpávajúci) bude so zavádzaním nových liekov naďalej rásť. Najmä novšie lieky sa preto musia vždy považovať za možný spúšťač AIN, aj keď AIN pre konkrétny prípravok ešte nebola opísaná. Stále existujú veľké deficity v neinvazívnej diagnostike AIN a v terapii. Bolo by žiaduce, aby boli identifikované a validované biomarkery moču alebo krvi, ktoré majú primeranú citlivosť a špecificitu pre AIN. Rovnako dôležité by bolo vykonať RCT na liečbu AIN steroidmi a inými imunosupresívami alebo imunomodulátormi.

vďakyvzdania

Chcem sa poďakovať Dr. med. Ariana Gaspertová, Inštitút pre klinickú patológiu, Fakultná nemocnica v Zürichu, pre histologické snímky.