Intraoperačný stres v operácii chrbtice - téma výskumnej práce vo Veterinárnej vede
Podobné témy vedeckých prác vo veterinárnej vede, autor odborného článku - J. Kremer, M. Reinhold
Príspevok akademického výskumu na tému „Intraoperačný stres v operácii chrbtice“
1 Univerzitná klinika pre ortopédiu, Innsbrucká lekárska univerzita, Innsbruck, Rakúsko
Intraoperačný stres v operácii chrbtice
Procedúry na spinálnu chirurgiu vyžadujú vysokú koncentráciu. Zároveň môže dôjsť k silnému fyzickému a psychickému stresu. Doposiaľ neexistujú systematické štúdie ani údaje o parametroch obehu chirurgov chrbtice v role chirurga alebo asistenta, berúc do úvahy rôzne fyzické a psychologické tlaky počas operácie chrbtice.
Zložité operácie môžu trvať aj 10 hodín. Prestávky sú často príliš krátke alebo sa o nich ani neuvažuje, pretože to vzhľadom na priebeh operácie nie je možné. Chirurg spravidla stojí pri operačnom stole po celú dobu zákroku. Preto je vystavený vysokej fyzickej námahe.
Táto námaha sa zvyšuje pri nosení chirurgického odevu, masky na tvár, horáka a - ako je to pri ortopedických operáciách často potrebné - röntgenovej olovenej zástery s vysokou hmotnosťou. Výsledkom je tiež obmedzená sloboda pohybu. Zatiaľ čo chirurgický odev s nohavicami a tunikou má pomerne malý dopad, olovená zástera váži len necelých 5,5 kg. Operačné svetlo, ktoré by malo lekárovi poskytnúť optimálne zorné pole operačnej oblasti, je napriek
Operačná sála vďaka svojej enormnej svietivosti až 160 000 luxov [16] v bezprostrednej blízkosti chirurga k značnému zdroju tepla. Osobitná pozornosť by sa mala venovať noseniu pleťovej masky, pretože to môže viesť k znateľnému dodatočnému tepelnému namáhaniu [4, 8, 10, 11].
Súčasťou oblasti zodpovednosti chirurga chrbtice je rôznorodý operačný repertoár. Okrem minimálne invazívnych operácií chirurgickým mikroskopom, pri ktorých je pri práci na veľmi malých anatomických štruktúrach vyžadovaná enormná miera citlivosti, sú v popredí aj hrubý motor, manuálna zručnosť a sila. Najmä vytrvalosť v nefyziologickom, sklonenom alebo šikmom vynútenom držaní tela, krku alebo hlavy je výzvou pre statickú prácu svalov.
Psychologický stres navyše vzniká, keď zákrok vyžaduje vysokú úroveň koncentrácie počas niekoľkých hodín. Opravy výraznej deformity chrbtice alebo nádorového ochorenia často trvajú celý pracovný deň. Vysoké peroperačné riziko komplikácií spojených s takýmito zákrokmi, napr. B. na paraplégiu alebo krvácanie pri cievnych poraneniach, zvyšuje psychický tlak a znamená vysoký stupeň zodpovednosti voči pacientovi a jeho príbuzným.
V súčasnej literatúre existuje iba niekoľko štúdií, ktoré systematicky skúmali a analyzovali intraoperačné parametre krvného obehu, stupeň dehydratácie chirurga a ich účinky na psychický a fyzický stres. V porovnaní s lekárskymi profesiami sú oveľa lepšie preskúmané letecké a iné odborné odbory s vysokou úrovňou zodpovednosti, v ktorých ľudské chyby, únava a slabá koncentrácia ohrozujú smrteľné následky. Prostredníctvom výskumu v leteckom priemysle bolo možné identifikovať typické zdroje chýb a ich výskyt obmedziť na minimum prostredníctvom koncepcie viacčlennej posádky, výcvikového programu na zlepšenie komunikácie a koordinácie medzi druhým pilotom a pilotom. Profesionálne letectvo je dnes jedným z najbezpečnejších spôsobov cestovania a dopravy [9]. Tu sa pri jednom milióne letov stane menej ako 0,15 smrteľných nehôd, čo je do veľkej miery spôsobené dobre vyvinutým systémom riadenia rizika a vedomím stresu pilota a druhého pilota [9].
Na druhej strane, ak sa pozrieme na nemocničnú správu AOK [17] z roku 2014, v ktorej podľa odhadov príde o život okolo 19 000 ľudí ročne kvôli chybám v liečbe, je zrejmé, že je naliehavo potrebné prijať opatrenia na zabránenie komplikáciám prostredníctvom zlepšenia pracoviska a informovanosti o rizikách aby sa minimalizovali chirurgické zákroky.
Výsledky tejto práce sú určené na uľahčenie porozumenia
Tabuľka 1 Obehové parametre, doba operácie a spotreba kalórií chirurgom a asistentom
Počet operácií 73 28
Priemerná srdcová frekvencia (spm) chýba n = 4 98a 76,5
Chýba maximálna srdcová frekvencia (spm) n = 7 123,6a 99,3
Priemerné trvanie (v hodinách) 3:05 2:50
Priemerná spotreba energie (kcal) 740a 367,7
»štatisticky významné rozdiely (p 0,05).
Podobné je to aj s maximálnym srdcovým rytmom. To je výrazne vyššie pri vyšších úrovniach obtiažnosti ako pri nízkych úrovniach (p 0,05). Maximálna hodnota bola 173 spm a minimálna hodnota 85 spm (D tab. 2).
Porovnanie prevádzkového stresu a športovej činnosti
S cieľom získať referenčnú hodnotu pre bremená, ktoré sa vyskytujú počas operácií, sa uskutočnili porovnávacie merania s rôznymi namáhavými športovými aktivitami: chôdza po ploche 30 minút (ľahké zaťaženie), jazda na bicykli na ergometri rýchlosťou 21 km/h 45 minút (stredné zaťaženie) a kruhový tréning 90 minút (veľká záťaž).
Pri chôdzi sa zaznamenával priemerný srdcový rytmus 104 tepov za minútu a maximálny srdcový rytmus 118 tepov za minútu. Počas bicyklovania sa zaznamenala priemerná srdcová frekvencia 126 tepov za minútu a maximálna srdcová frekvencia 136 tepov/min. Pre kruhový tréning hodnotenie ukázalo priemerný srdcový rytmus
128 str./min a maximálna srdcová frekvencia 178 str./min.
Dlhodobé státie na jednom mieste, manipulácia s chirurgickými nástrojmi a zložité chirurgické zákroky si vyžadujú vysokú koncentráciu a sú pre chirurga fyzickou záťažou.
Z literatúry je známe, že zvýšený stres môže viesť k zníženiu výkonnosti [2]. V najhoršom prípade sa vyskytnú chyby, ktoré majú negatívny vplyv na výsledok operácie alebo dokonca na život pacienta. Je tiež známe, že zvýšený stres vedie k zvýšenému riziku kardiovaskulárnych chorôb [12].
Na základe systematickej analýzy parametrov obehu počas 101 operácií bolo možné dokázať, že fyzické a psychologické, t.j. H. psychická záťaž pre chirurga v aktívnej role chirurga je výrazne vyššia ako v pasívnejšej role asistenta. Toto by sa dalo demonštrovať a kvantifikovať prvýkrát, berúc do úvahy vplyvy rôznych teplôt miestnosti, trvanie operácie a stupeň náročnosti postupu.
Táto chirurgická skúsenosť nemusí nevyhnutne súvisieť so zníženou úrovňou stresu, Kuhn a kol. [7], ktorí vykonali podobné vyšetrenie počas bypassu koronárnych artérií. Dospeli k záveru, že vedenie menej skúseného asistenta aj počas operácie bypassu koronárnych artérií
skúsení chirurgovia, ak vedú zákrok a tak aktívne pomáhajú, môžu spôsobiť zvýšený psychický stres.
V porovnaní s inými fyzickými aktivitami je fyzická námaha, čo sa týka priemernej srdcovej frekvencie počas zákrokov na chrbtici všetkých stupňov obtiažnosti, dosť nízka a dá sa porovnať s bežnou chôdzou po rovine (6 km/h). Počas našich vlastných meraní počas chôdze sa dosiahol priemerný srdcový rytmus 104 tepov za minútu. Teda testovaná osoba v našej vlastnej štúdii bola ešte nižšia s priemerom 92 str./min. Pohľad na maximálnu srdcovú frekvenciu meranú v 23 operáciách s vysokým stupňom obtiažnosti však ukazuje, že je možné dosiahnuť špičkové hodnoty nad 173 spm. Tieto obehové parametre sa inak vyskytujú pri vysoko stresujúcich športových činnostiach, napr. B. intenzívny kruhový tréning (CrossFit®).
Naše vlastné výsledky sa zhodujú s výsledkami Bergovca a spol. [3], ktorí skúmali fyzický stres ortopedického chirurga počas implantácie totálnych náhrad bedrového kĺbu. Dokázali preukázať, že odpoveď kardiovaskulárneho systému nie je vyššia ako pri miernej fyzickej aktivite. V dvoch našich vlastných prevádzkach však boli zaznamenané maximálne hodnoty viac ako 170 str./min., Čo zodpovedá maximálnemu zaťaženiu pri kruhovom tréningu.
Aké faktory môžu pomôcť znížiť stres pre chirurga?
V roku 2010 Klein ukázal, že moderné operačné sála môže pomôcť znížiť stres [6] porovnaním srdcovej frekvencie desiatich chirurgov počas laparoskopických zákrokov - v moderných aj bežných operačných sálach. Moderné operačné sály sa vyznačujú tým, že boli navrhnuté podľa najnovších ergonomických a technických noriem.
K lepšiemu zvládaniu stresu môže prispieť aj učenie sa a implementácia stratégií zvládania-
gen [15]. Stratégie riešenia problémov zahŕňajú mentálne postupy i dýchacie techniky, aby ste v zložitých situáciách udržali koncentráciu a pokoj.
Počas operácie chrbtice sa prestávky na pitie alebo fázy pokoja vo všeobecnosti neplánujú alebo ich možno realizovať iba v obmedzenej miere, pretože prerušujú rýchly priebeh operácie a predlžujú dobu operácie. Počas väčšiny zákrokov na ortopedickú úrazovú chirurgiu, vrátane chirurgického zákroku na chrbtici, sa musia podstúpiť röntgenové lúče, ktoré si vynútia potrebu nosiť olovené zástery s hmotnosťou niekoľkých kilogramov. Olovené zástery nie sú priedušné a zvyšujú telesnú teplotu pri fyzicky namáhavej práci, t.j. H. predstavujú ďalšie tepelné zaťaženie a vedú k zvýšenému poteniu a dehydratácii.
Z každodennej praxe a našich vlastných vyšetrení je známe, že chirurg a asistent často nemajú možnosť niekoľko hodín kompenzovať túto stratu tekutín. Početné štúdie ukazujú, že so zvyšujúcou sa dehydratáciou sa znižujú základné kognitívne schopnosti ako krátkodobá pamäť a zrakové motorické schopnosti [1, 5, 13, 14]. Podľa Adana je mierna dehydratácia definovaná ako strata 1 - 2% vody v tele a mierna dehydratácia ako strata 2 - 5% vody v tele [1]. V dostupných štúdiách je kritickou hranicou strata 2% vody v tele. Gopinathan a kol. [5] poukázali na to, že výkonnosť dehydratácie a výkon fyzických cvičení za tepla klesá úmerne k stupňu dehydratácie a stáva sa významným po strate 2% telesnej hmotnosti.
Potom sa naskytá otázka, aká vysoká je a má byť strata tekutín v priebehu operácie pred poklesom schopnosti sústrediť sa a poklesom fyzického výkonu? The-
Na tieto otázky nemožno jednoznačne odpovedať vlastnými výsledkami, pretože závisia od mnohých ďalších faktorov súvisiacich so situáciou a medzi jednotlivcami.
S touto prácou je možné preukázať, že pri zákrokoch v oblasti chrbtice je možné dosiahnuť maximálne hodnoty 2,68% úbytku hmotnosti alebo 2,3 kg úbytku vody z tela po 4:40 h. Celkovo v ôsmich zo 101 meraní boli zistené hodnoty straty hmotnosti nad 2%. Ďalších 38 meraní bolo v rozmedzí od 1 do 2% a zodpovedalo tak miernej dehydratácii.
So znalosťami súčasnej literatúry [1, 5, 13, 14] treba vychádzať z toho, že v týchto ôsmich prípadoch so strednou dehydratáciou musí chirurg na konci operácie počítať so značnými obmedzeniami svojich fyzických a psychických schopností. Túto skutočnosť vidíme potvrdenú v tom, že náročné niekoľkohodinové operácie s vysokými stratami tekutín môžu často viesť k bolestiam hlavy, výraznému pocitu smädu a fyzickému vyčerpaniu. Podľa názoru autorov môžu cielené prerušenia pri dlhých náročných operáciách s krátkymi prestávkami na pitie pomôcť zlepšiť alebo udržať neobmedzený výkon chirurga počas operácie.
Nie každá operácia ide podľa plánu. Neočakávané komplikácie môžu spôsobiť ďalší psychický stres. Psychický stres počas operácie je ťažké merať. Subjektívne vnímanú hladinu stresu počas operácie sme rozdelili do troch kategórií a porovnali s nameranou srdcovou frekvenciou.
Stupeň obtiažnosti sa zvyčajne zvyšuje s dĺžkou operácie. Ľahké operácie trvali v priemere 1:51 h, stredné 2:57 h a ťažké 3:56 h. Ťažké operácie zahŕňajú zložitejšie chirurgické kroky ako on-
sú spojené s vyššou spotrebou času.
Na štatistické vyhodnotenie sa operácie hodnotené ako mierne a ťažké porovnali s ľahkými operáciami. Boli štatisticky významné rozdiely pre maximálnu a priemernú srdcovú frekvenciu oboch skupín (ľahká vs. ťažká) (s