Diferenciálna diagnostika trombocytopénie v tehotenstve

Interdisciplinárna výzva

Diferenciálna diagnostika trombocytopénie v tehotenstve - interdisciplinárna výzva

Bergmann, Frauke; Rath, Werner

diagnostika

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: S 6,6–11,2% je trombocytopénia druhou najčastejšou patologickou zmenou krvného obrazu v tehotenstve po anémii. Diagnostické objasnenie jeho rôznych príčin, pokiaľ je to možné na začiatku tehotenstva, je priekopnícke pre pôrodnícke riadenie a účinky na novorodenca. Bežné klinické príznaky a laboratórne nálezy základných chorôb často spôsobujú diferenciálne diagnostické problémy, a preto sú medziodborovou výzvou.

Metóda: V období rokov 2000 až január 2015 sa v serveri PubMed uskutočnilo selektívne vyhľadávanie literatúry.

Výsledky: Gestačná trombocytopénia je najbežnejšou príčinou so 75%, po ktorej nasleduje ťažká preclampsia/HELLP syndróm (HELLP, „hemolýza, zvýšené hladiny pečeňových enzýmov, nízky počet krvných doštičiek“) s 15–22% a autoimunitná trombocytopénia (ITP) s 1–4%. Gestačná trombocytopénia a ITP sa líšia v anamnéze krvácania, závažnosti trombocytopénie, frekvencii trombocytopénie u novorodenca a rozdielnej rýchlosti normalizácie počtu krvných doštičiek po pôrode. Syndróm HELLP a menej častá mikroangiopatická hemolytická anémia (napríklad tromboticko-trombocytopenická purpura) môžu byť determinované klinickými kľúčovými príznakmi, ako je hypertenzia/proteinúria a bolesť v epigastriu, závažnosť hemolýzy a trombocytopénie, nález remisie poporodného zvýšenia transamináz a klinické nálezy. V súvislosti s fázovou diagnostikou sa musia odlišovať napríklad trombocytopénie získané infekciami, imunitnými chorobami alebo liečbou od zriedkavých dedičných trombocytopénií.

Záver: Včasné interdisciplinárne objasnenie trombocytopénie v tehotenstve je nevyhnutným predpokladom optimálnej starostlivosti o matku a dieťa. Budúcim cieľom by mal byť vývoj interdisciplinárnych odporúčaní opatrení založených na dôkazoch.

Trombocytopénia (počet krvných doštičiek) (rámček 1) .

Diferenciálna diagnostika trombocytopénie má zásadný význam s ohľadom na rôzne riziká krvácania matkou a dieťaťom, vážne komplikácie u matky a rôzne liečby. Zatiaľ čo najbežnejšia forma trombocytopénie v tehotenstve, gestačná trombocytopénia, nepredstavuje žiadnu hrozbu pre matku alebo dieťa, autoimunitná trombocytopénia môže viesť k zvýšenému sklonu ku krvácaniu u matky, najmä v peripartálnej oblasti a u novorodencov k trombocytom v dôsledku prítomnosti diaplacentárnych a protidoštičkových buniek. S cieľom vyhnúť sa život ohrozujúcim komplikáciám (napr. Cerebrálne krvácanie, zlyhanie orgánov) je potrebné rozlišovať medzi diagnostickým rozdielom medzi HELLP syndrómom („hemolýza, zvýšené hladiny pečeňových enzýmov, nízky počet krvných doštičiek“) a inou, menej častou mikroangiopatickou hemolytickou anémiou (tromboticko-trombocytopenická, praveký syndróm) nevyhnutný pre cielenú liečbu. Variabilné klinické a laboratórne nálezy chorôb spojených s trombocytopéniou a často zložitá diferenciálna diagnostika, ktorú robia, sú interdisciplinárnou výzvou.

Preto by sa táto téma mala diskutovať z lekárskeho laboratória, z hematologického a pôrodníckeho hľadiska.

Za obdobie od januára 2000 do januára 2015 sa v serveri PubMed uskutočnilo vyhľadávanie literatúry s kľúčovými slovami „trombocytopénia“ a „tehotenstvo“. Boli zohľadnené súčasné odporúčania národných a medzinárodných odborných spoločností, ako aj zásadné publikácie pred rokom 2000.

Prelomovými sú rodinné, osobné, liečebné a stravovacie návyky, klinické vyšetrenie (napr. Hematómy, petechie), základné laboratórne testy (rámček 2) a racionálna podrobná diagnostika (grafická), ktoré vychádzajú z relatívneho výskytu príčin trombocytopénie počas tehotenstva. (Rámček 1) a existujúcej patológie tehotenstva.

Každá trombocytopénia sa má vyšetriť:

  • ktoré sa vyskytli pred tehotenstvom alebo sú známe od detstva
  • v I./II. Prejavil sa Trimenon
  • pre počet krvných doštičiek (rámček 2) .

Obrázok ukazuje agregáty krvných doštičiek v nátere periférnej krvi pri klasickej pseudotrombocytopénii.

Diferenciálna diagnostika gestačnej trombocytopénie

Gestačná trombocytopénia postihuje 5–8% všetkých tehotných žien a so 75% podielom je najčastejšou príčinou trombocytopénie v tehotenstve (7, e7, e8). Je to spôsobené hemodilúciou vyvolanou tehotenstvom a zvýšeným obratom krvných doštičiek (8). U 75% tehotných žien je počet krvných doštičiek nad 130–150 G/L, iba v 10% prípadov je to pod 100 G/L (7, e9). Gestačná trombocytopénia je asymptomatická, bez zvýšeného rizika krvácania pre matku a dieťa (5, 6, 9). Na rozdiel od autoimunitnej trombocytopénie je počet krvných doštičiek u novorodenca normálny (10). Gestačná trombocytopénia neovplyvňuje spôsob pôrodu (6). Podľa skúseností autorov sa počet krvných doštičiek normalizuje do dvoch týždňov po pôrode. Terapia nie je nutná, kontrola počtu krvných doštičiek je dostatočná súčasť rutinnej prenatálnej starostlivosti (11).

Najdôležitejšou diferenciálnou diagnostikou gestačnej trombocytopénie je autoimunitná trombocytopénia (prevalencia 1: 1 000–10 000 gravidít), ktorá predstavuje 1–4% trombocytopénií v tehotenstve (13, e10) (tabuľka 1). Primárna autoimunitná trombocytopénia je definovaná ako požadovaná izolovaná trombocytopénia (20 - 30 G/L) (16, 17, e13). Odporúčania týkajúce sa liečby súvisiace s indikáciou nájdete v súčasných pokynoch (11, 15).

Diferenciálna diagnostika preclampsie/HELLP syndrómu a ďalšie

Preclampsia (2–3% všetkých tehotenstiev) a HELLP syndróm (0,5–0,9% všetkých tehotenstiev) tvoria 15–22% trombocytopénií počas tehotenstva (4, 6, e18). V závislosti od závažnosti má 15–50% tehotných žien s preeklampsiou trombocytopéniu (7, 8).

Pri HELLP syndróme je trombocytopénia (300 mg/24 h) prítomná po 20. týždni tehotenstva u predtým normotenznej tehotnej ženy, hoci hypertenzia a/alebo proteinúria môžu chýbať u 15–20% postihnutých (21, e19). Závažnosť trombocytopénie koreluje s morbiditou matiek a perinatálnou úmrtnosťou (22). S počtom krvných doštičiek 100–150 w/l, 40% alebo 11,7% (22, e20). Najnižšie hodnoty trombocytov sa dosiahnu 23–29 hodín po pôrode (23) s následnou normalizáciou počtu trombocytov do 6–11 dní. V 10–30% prípadov sa HELLP syndróm objaví až 72 hodín po pôrode (23, e21). Syndróm HELLP nie je spojený s trombocytopéniou u detí (e22).

Kvôli príznakom špecifickým pre dané ochorenie nepredstavuje diferenciácia gestačnej trombocytopénie a autoimunitnej trombocytopénie žiadne ťažkosti, ale ťažkosti medzi syndrómom HELLP a zriedkavou mikroangiopatickou-hemolytickou anémiou, ako je trombotická-trombocytopenická purpura a hemolyticko-primárny syndróm (1: 100: 25 000 až 25: 100 000 tehotenský syndróm), 25]).

Podľa súčasného názoru, v prípade Coombs-negatívnej (neexistencia dôkazov o neúplných IgG protilátkach proti erytrocytom), hemolytickej anémii a trombocytopénii bez akejkoľvek inej vysvetliteľnej príčiny je potrebné predpokladať tromboticko-trombocytopenickú purpuru bez ohľadu na úroveň rozpadu kovu13 s doménami trombospondínu typu 1, č. 13 "), proteáza štiepiaca von Willebrandov faktor (26, 27, e23), jej závažný nedostatok (aktivita (tabuľka 2) .

Aktivita ADAMTS13 v tromboticko-trombocytopenickej purpure (28), ktorá je nižšia ako pri HELLP syndróme (e26), je irelevantná pre rýchle rozhodnutie o liečbe, pretože príslušné testovacie metódy sú vyhradené pre špeciálne laboratóriá a kvôli oneskorenej dostupnosti (24–48 hodín) pre akútnu diagnostiku. sú nevhodné (e23, e27).

Pomer laktátdehydrogenázy aspartátaminotransferázy> 22 v III. V súvislosti s hematúriou a ťažkou trombocytopéniou by mal trimester umožniť vymedzenie tromboticko-trombocytopenickej purpury spôsobenej HELLP syndrómom (33, e28).

Pri atypickom hemolyticko-primordiálnom syndróme negatívnom na hnačky, ktorý sa vyskytuje u žien niekoľko dní až desať týždňov po pôrode, je dominantné primárne poškodenie funkcie obličiek (oligúria, anúria) s akútnym zlyhaním obličiek a dialýzou a rozvoj terminálneho zlyhania obličiek u 76%. prípadov (29, 34, 35), ale klinická diferenciácia medzi hemolyticko-primordiálnym syndrómom a tromboticko-trombocytopenickou purpurou je v akútnej situácii často zložitá (36).

Za príčinu hemolyticko-pravekého syndrómu sa považuje geneticky podmienená dysregulácia systému komplementu, ktorej nekontrolovaná aktivácia vedie k poškodeniu endotelových buniek a k trombotickej mikroangiopatii prejavujúcej sa predovšetkým v obličkách (29, 35). Na rozdiel od tromboticko-trombocytopenickej purpury neexistuje závažný nedostatok ADAMTS13 pri hemolyticko-pravekom syndróme (36). Diferenciálna diagnostická diferenciácia hemolyticko-pravekého syndrómu od HELLP syndrómu a tromboticko-trombocytopenickej purpury je dôležitá, pretože pri hemolyticko-primitívnom syndróme s podávaním terminálneho inhibítora komplementu ekulizumabu je po prospektívnej štúdii o trvaní liečby k dispozícii účinná liečba. 26 týždňov viedlo k normalizácii počtu trombocytov v 82% a k významnému zlepšeniu funkcie obličiek v 47% prípadov (37).

Diferenciálne diagnostické rozdiely od zriedkavých akútnych tehotenských tukových pečene (1: 5 000 - 10 000 pôrodov) sú uvedené v tabuľke 2. Indikáciami tohto život ohrozujúceho ochorenia (letalita matiek asi 10%, [e29]) sú výrazná nevoľnosť a zvracanie, ťažká hypoglykémia, leukocytóza, hyperbilirubinémia, konzumácia koagulopatie a encefalopatie (3, 38, e29) a až 50% postihnutých vykazuje príznaky Pre-deklampsia. Trombocytopénia a hemolýza sú však menej výrazné ako pri syndróme HELLP, tromboticko-trombocytopenickej purpure a hemolyticko-uremickom syndróme (4, e30). Terapia pozostáva z podporných opatrení (objem a prísun glukózy, korekcia porúch zrážania) a okamžitého podania (úroveň dôkazu III, [3, e29]); Dôležitosť plazmovej výmennej terapie je v súčasnosti predmetom kontroverzií (e29, e31).

Trombocytopénia z iných príčin

Sekundárne trombocytopénie v dôsledku systémového lupus erythematosus alebo antifosfolipidového syndrómu je možné od chorôb uvedených v diferenciálnej diagnostike odlíšiť anamnézou, rôznymi prejavmi jednotlivých príznakov (tabuľka 2) a predovšetkým špecifickými laboratórnymi testami. Je potrebné poznamenať, že pri systémovom lupus erythematosus je riziko preeklampsie 15%, pri lupusovej nefritíde až 60% a pri antifosfolipidovom syndróme až 50% (32).

Dedičné trombocytopénie sú diagnostikované často iba v mladej dospelosti (39) za predpokladu, že ide o ľahké formy s malými funkčnými chybami. Podľa nedávnej retrospektívnej analýzy 339 tehotenstiev s 13 rôznymi formami dedičnej trombocytopénie tehotenstvo nezvyšuje ani závažnosť trombocytopénie, ani sklon ku krvácaniu. Riziko popôrodného krvácania je zvýšené (40), ale nie v prípade May-Hegglinovej anomálie. Rodinná a osobná anamnéza, ako aj krvný náter sú diagnosticky priekopnícke.

Trombocytopénia vyvolaná liekmi tu nemôže byť diskutovaná (informácie na www.ouhsc.edu/platelets/ditp.html). Riziko trombocytopénie vyvolanej heparínom spočíva v podaní nízkomolekulárneho heparínu, ak dôjde ku konfliktu záujmov.

Slečna Dr. Spoločnosť Bergmann získala poplatky za konzultácie od spoločnosti Instrumentation Laboratories. Dostala platbu od spoločností Roche a Siemens za prípravu vedeckých školení pre pokročilých.

Prof. Rath prijal poplatky za prednášku od spoločností CSL Behring a Ferring Arzneimittel.

Rukopisné dáta
Prevzaté: 17. marca 2015, revidovaná verzia prijatá 16. júla 2015

Adresa autora
DR. med. Frauke Bergmann
MVZ wagnerstibbe, skupina amedes
Georgstrasse 50
30159 Hannover
[email protected]

Ako citovať
Bergmann F, Rath W: Diferenciálna diagnostika trombocytopénie v tehotenstve - interdisciplinárna výzva. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 795-802. DOI: 10,3238/arztebl.2015.0795