J. Klepper, B. Leiendecker, E.H. KETOGENICKÁ DIÉTA VEDENÁ V KAPSKOM SPRIEVODCU Kossoff

J. Klepper, B. Leiendecker, E.H. KETOGÉNNA DIÉTA VEDENÁ V POCKETOVOM PRÍRUČKE Kossoff

Obsah Predhovor Úvod Základné informácie Východiská (história, návrat, súčasná situácia). 8 Mozgová energia a metabolizmus ketónov. 8 mechanizmov KD. 8 Indikácie a kontraindikácie prípravy. 10 Klinické a výživové hodnotenie. 10 Časová os pri začatí KD. 12 Výpočet ketogénnej stravy Pomer KD. 12 Výpočet (príklad). 13 špeciálnych výrobkov pre KD (Európa). 15 doplnkov. 15 Zahájenie výskumu ketogénnej stravy. 17 záznam. 18 pôst. 18 Začiatok diéty. 18 receptov na začiatku KD. 19 Školenie pre rodičov a opatrovateľov. 20 Bežné problémy pri začatí KD. 21 meranie ketónu. 21 4

Pokračovanie v sledovaní ketogénnej diéty. 23 Zrušenie KD. 23 vedľajších účinkov. 24 Špeciálne funkcie Otvorené otázky. 26 KD u kojencov. 27 často kladených otázok. 28 Príloha Bibliografia. 30 webových stránok. 33 spoločností, ktoré poskytujú produkty pre KD (Európa). 33 európskych centier ponúkajúcich CD. 34 Protokol o ketogénnej diéte. 40 núdzových identifikačných kariet KD (epilepsia, porucha GLUT1). 42 Abecedný zoznam. 44 Skratky KD = ketogénna strava defekt GLUT1 = defekt transportéra glukózy (GLUT1) 3 OHB = 3-hydroxybutyrát (ketónové telo) deficiencia PDH = deficiencia pyruvátdehydrogenázy 5

Účastníci workshopu: Bahi-Buisson, N. Coppola, G. Freeman, JM Klepper, J. Kossoff, EH Nordli, DR Jr. Rho, JM Tagliabue, A. Vegiotti, P. Paris, Francúzsko nadia.bahi-buisson@nck .ap-hop-paris.fr Neapol, Taliansko [email protected] Baltimore, USA [email protected] Aschaffenburg, Nemecko [email protected] Baltimore, USA [email protected] Chicago, USA DNordli @ childrensmemorial.org Phoenix, USA [email protected] Pavia, Taliansko [email protected] Pavia, Taliansko [email protected] 7

nevysvetliteľné mechanizmy majú antikonvulzívny účinok. Bude sa diskutovať o nasledujúcich témach: zmeny energetického metabolizmu v mozgu; Zmeny bunkových vlastností, ktoré znižujú podráždenosť a tlmia epileptický vzplanutie; Zmeny vo funkcii neurotransmiterov, synaptický prenos a neuromodulačné faktory; Zmeny v extracelulárnom prostredí mozgu potláčajúce podráždenosť a synchrónnosť. Normálna strava nalačno/ketogénna strava uhľohydráty bielkovina tuk mozog laktát glukóza pyruvát GLUT1 mastné kyseliny mastné kyseliny acetyl-CoA hematoencefalická bariéra ketoneogenéza oxaloacetát sukcinát citrátový cyklus sukcinyl-CoA citrát α-ketoglutarát acetoacetyl-CoA acetát 3-hydroxybutyrát 1: Energetický metabolizmus mozgu 9

Príprava Indikácie a kontraindikácie Indikácie Farmakorezistentné detské epilepsie * Defekt GLUT1 Deficit PDH * Definícia: neúplná kontrola záchvatov napriek profesionálnemu použitiu najmenej dvoch antikonvulzív. Zatiaľ neexistujú jasné dôkazy o špecifických formách epilepsie, ktoré by obzvlášť dobre reagovali na ketogénnu diétu. Mladší pacienti lepšie reagujú na stravu, čiastočná epilepsia pravdepodobne menej. V jednotlivých prípadoch boli hlásené pozitívne účinky pri Dravetovom syndróme, chorobe BNS, Landau-Kleffnerovom syndróme, tuberóznej skleróze a myoklonicko-astatickej epilepsii. Tabuľka 1 Kontraindikácie Poruchy oxidácie mastných kyselín Poruchy ketoneogenézy/ketolýzy Mitochondriopatie (s výnimkou deficitu komplexu 1) Závažné ochorenie pečene Nedostatok spolupráce zo strany pacienta/ošetrovateľa Nedostatok pyruvátkarboxylázy Klinické a nutričné hodnotenie Pred použitím KD je potrebné vykonať podrobnú anamnézu a klinické vyšetrenie. Je potrebné dodržať najmä tieto body (pozri tabuľku 2): 10

Anamnéza a diagnostika Záchvaty (typ, frekvencia) Sprievodné choroby Lieky, najmä AED Poruchy stravovania počas pôstu Všeobecné pediatrické vyšetrenie Antromorfné merania Neurologické vyšetrenie (B) = krv (U) = moč Tabuľka 2 Laboratórny kompletný krvný obraz (B) Elektrolyty, kreatinín (B) Transaminázy (B) Laktát, amoniak (B) Acyl-karnitín (B) Lipidový profil (B) Hladina liečiva (B) Organické kyseliny (U) Vápnik, kreatinín (U) Vyšetrenia EEG sonografia brucha Konzistentné vykonávanie KD počas 3 mesiacov by malo byť na pacientovi. a rodina (písomne). 11

Načasovanie pri začatí pôstu KD ketózy nalačno * Vstup do ketogénnej diéty * Pôst nie je nevyhnutne potrebný, pozri otvorené otázky Obrázok 2 Výpočet ketogénnej diéty Pomer KD Konvenčný KD používa triglyceridy s dlhým reťazcom (LCT) v pomere 4: 1 (tuk Nie tučný). Na zahájenie ketózy môže stačiť aj pomer 3: 1. Potreba kalórií a bielkovín sa počíta podľa odporúčaní pre príjem živín (napr. DGE) STOLPERSTEIN: Pomer tuku k odtučnenému tuku je vyjadrený v gramoch a nie v kalóriách! Pomer 4: 1 zodpovedá 4 g tuku: 1 g (sacharidy + bielkoviny) 12

Výpočet: 1 g tuku = 9 kilokalórií (kcal) 1 g bielkovín alebo sacharidov = 4 kilokalórie (kcal) Tabuľka 3 Krok výpočtu 1 4 g tuku x 9 kcal = 36 kcal + 1 g (bielkoviny + sacharidy) x 4 = 4 kcal 2 Energetická potreba za deň vydelená 40 kilokalóriami na jednotku Krok 3 jednotky denne x 4 (podiely tuku) Krok 4 gramy tuku denne x 9 kilokalórií Krok 5 Telesná hmotnosť (kg) x potreba bielkovín na kg Krok 6 gramov bielkovín denne x 4 kilokalórie krok 7 jednotiek za deň gramov bielkovín za deň Krok 8 gramov sacharidov za deň x 4 kilokalórie Výsledok 40 kilokalórií za jednotku jednotiek za deň gramov tuku za deň kilokalórií tuku za deň gramov bielkovín za deň kilokalórií bielkovín za deň gramov sacharidov za deň kilokalórií sacharidov za deň Príklad: pomer 4: 1 chlapec, 5 rokov, telesná hmotnosť (KG) 20 kg energetická potreba za deň: 20 kg telesnej hmotnosti x 100 kcal/kg/deň = 2 000 kcal/deň denná potreba bielkovín: 20 kg telesnej hmotnosti x 1 g/kg telesnej hmotnosti = 20 g/deň 13

Jednotky: Krok 1 Krok 2 4 g tuku x 9 = 36 kcal + 1 g (bielkoviny + sacharidy) x 4 = 4 kcal 2 000 kcal/deň vydelené 40 kilokalóriami/jednotka 40 kilokalórií/jednotka 50 jednotiek/deň tuku: Krok 3 50 Jednotky/deň x 4 200 g tuku/deň Krok 4 200 g tuku/deň x 9 kilokalórií 1800 kcal tuku/deň 1800 kcal bielkovín: Krok 5 20 kg x 1 g/kg 20 g bielkovín/deň Krok 6 20 g bielkovín/Deň x 4 kilokalórie 80 kcal bielkovín/deň 80 kcal sacharidov: Krok 7 50 jednotiek/deň 20 g bielkovín/deň Krok 8 30 g sacharidov/deň x 4 kilokalórie 30 g sacharidov/deň 120 kcal sacharidov/deň 120 kcal 2000 kcal 14

Špeciálne výrobky pre výrobky KD (Európa) Receptúra stravy> Ketocal (SHS) pomer 4: 1 Bezsacharidové prípravky> basic-ch (Milupa)> 1 bez sacharidov (SHS) Zmesi glukózy a sacharidov> Maltodextrin6 (SHS)> Maltodextrin19 (SHS) > Malto-plus (Milupa)> Calo-plus (Milupa) tukové emulzie> Solagén (SHS)> Calogén (SHS) Tabuľka 4 Tuk na 100 g Bielkoviny na 100 g Väčšina špeciálnych potravín poskytuje dostatok mikroživín. Sacharidy na 100 g 73,0 g 15,25 g 3,0 g + 58,0 g 60,6 g 25,0 g na 100 ml 50,0 g 50,0 g 28,3 g 28,9 g na 100 ml 2,0 mmol/l 3OHB v krvi), začnite s ½ dávkou pretrepania, polievky alebo KetoCalu (pozri recepty). Ak pacient toleruje diétu, postupne ju zvyšujte na plné ketogénne jedlo do 24 hodín. 18

Recepty na začiatku KD (zaokrúhlené hodnoty) Pomer trepania 4: 1 2 000 kcal gramov Ingrediencie E F KH kcal g g g 110 Tvaroh 40% tuku i. Tr. 11 12 2 162 340 smotana 30% tuku 7 105 10 1017 320 jahôd 3 1 18 93 82 repkový olej 0 81 0 731 sladidlo podľa potreby spolu 20 200 30 2003 abs. rel. Bielkoviny (E) 20 g 4% tuky (F) 200 g 90% sacharidy (KH) 30 g 6% zeleninová krémová polievka pomer 4: 1 2 000 kcal gramov Zloženie EF KH kcal ggg 85 zemiakov 2 0 13 58 185 cuketa 3 1 4 34 120 Tavený syr, 50% tuku i. Tr. 12 36 10 410 110 smotana 30% tuku 2 34 3 329 155 maslo 1 129 1 1169 vodná svätojánska guma podľa potreby spolu 20 200 30 2000 abs. rel. Bielkoviny (E) 20 g 4% tuky (F) 200 g 90% sacharidy (KH) 30 g 6% 19

Pomer KetoCal (SHS) 4: 1 2 000 kcal (1370 ml) gramov zložiek E F KH kcal g g g 274 KetoCal> Vanilka 5: 1 sú neprijateľné!). Nevoľnosť/Zvracanie: Skontrolujte krvné plyny. Je hodnota ph, keď je prítomná ketóza (nekompenzovaná acidóza), alebo ak sú ketóny, pomer 22

SEVERNÁ EURÓPA Dr. Elina Liukkonen Helsinki and Vusimaa Hospital Hospital for Children and Adolescents PO Box 280 Helsinki, Finland Tel: 011-358-9-4711-4711 Fax: 011-358-9-471-80-413 Email: elina.liukkone@hus. fi Dr. Björn Bjurulf Spesialsykehuset for epilepsi Postboks 53 1306 Bærum postterminal Sandvika, Nórsko Tel .: 47-6755 4000 Fax: 47-6754 5321 Email: [email protected] Tabuľka 6 Dr. Yr Sigurdardottir Islandské diagnostické centrum Digranesvegi 5 200 Kopavogur, Island Tel .: (354) 510-8400 Fax: (354) 510-8401 E-mail: [email protected] Dr. Per Amark Astrid Lindgrenova detská nemocnica Karolinská nemocnica S-171 76 Štokholm, Švédsko Tel .: +46 8 5177 7026 Fax: +46 8 5177 7608 E-mail: [email protected] 39

Protokol pacienta s ketogénnou diétou. Dátum Čas Glukóza v krvi (mg/dl) Ketóny v krvi (mmol/l) Ketóny v moči (0 +++) ph po 2 pco 2 bikarbonát BE Parameter referenčný rozsah: pre KD glykémia 60 100 mg/dl> 40 mg/dl (ak sú ketóny) 3 3 5,5 mmol/l> 2,2 mmol/l (ak sú ketóny) krvné ketóny negatívne> 2,0 mmol/l ketóny v moči negatívne 80 (++) 160 (+++) mg/dl 40

Núdzové identifikačné karty KD Pharmacorefractory Detská epilepsia Názov. Adresa. Tel. Dátum narodenia. Diagnóza: Farmakostaktická epilepsia u detí na ketogénnej diéte (prísne obmedzená na sacharidy!). Dávkovanie. Dávkovanie. Dávkovanie. Núdzová situácia: bez obmedzení Vstup/chirurgická liečba: Vyhýbajte sa glukóze! Stanovte glukózu, ketóny, plyny v krvi. Pacient musí mať ketogénnu diétu alebo rýchlu liečbu. Ošetrujúci lekár: 42

Názov defektu transportéra glukózy (GLUT1). Adresa. Tel. Dátum narodenia. Diagnóza: porucha transportéra glukózy (GLUT1) (nedostatočný prísun glukózy do mozgu) pri ketogénnej diéte (prísne obmedzená na sacharidy!). Dávkovanie. Dávkovanie. Dávkovanie. Núdzová situácia: bez obmedzení Vstup/chirurgická liečba: Vyhýbajte sa glukóze! Stanovte glukózu, ketóny, plyny v krvi. Pacient musí mať ketogénnu diétu alebo rýchlu liečbu. Ošetrujúci lekár: 43

Abecedný register A Ukončenie KD. 23 Odmietnutie stravy. 24 Anamnéza a diagnostika. 11 záchvatov. 23 antikonvulzíva. 6, 8, 27 Antikonvulzívny účinok. 9 nahrávanie. 18 acidóza. 24 B na začiatku diéty. 18 Ospalosť. 23 výpočet. 13 krvných plynov. 21 C karnitín. 27 E Úvod KD. 12 bielkov. 14 potreba bielkovín. 13 odporúčaní pre príjem živín. 12 energetických požiadaviek. 13 Zvracanie. 24 Zvýšené množstvo lipidov v krvi. 25 európskych centier. Pôst 34 F. 8 Nedostatok spolupráce. 10 tukov. 14 44

Tukové emulzie. 15 chýb oxidácie mastných kyselín. 10 príjem tekutín. 25 Obmedzenie tekutín. 26 Nedostatok tekutín. 24 formulová diéta. 15 g glukózy. 8 zmesí glukózy a sacharidov. 15 GLUT1. 8 porucha GLUT1. 5, 6, 10 H Často kladené otázky. 28 pozadia. 8 hypoglykémia. 18, 24 ja očkovanie. 29 indikácií. 10 K kalórií. 12 vápnik. 15, 16 KD u dojčiat. 27 Ketocal. 15 ketónov. 8 defektov ketoneogenézy/ketolýzy. 10 meranie ketónu. 21 metabolizmus ketónov. 8 ketóza. 22 ketóza. 22 škôlka. 28 Demineralizácia kostí a zlomeniny. 25 sacharidov. 14 45

Doplnky neobsahujúce sacharidy. 15 kontraindikácií. 10 L laboratórium. 11 triglyceridov s dlhým reťazcom (LCT). 12 LCT. 26 M MCT. 26 liekov. 29 mikroživín. 15 mitochondriálnych chorôb. 10 multivitamínov. 16 materského mlieka. 28 N vedľajších účinkov. 24 Neurologické príznaky. 23 obličkových kameňov. 25 pohotovostných občianskych preukazov KD. 42 mimoriadnych udalostí. 29 O zápcha. 25 operácií. Nedostatok 29 P PDH. 10 Farmakorezistentná detská epilepsia. 10 problémov. 21 Protokol o ketogénnej diéte. 40 Nedostatok pyruvátkarboxylázy. 10 46

R cestovanie. 28 receptov. 18 S ospalosť. 24 škola. 28 zatriasť. 18, 19 kameňov úrazu. 20 polievka. 18 doplnkov. 15 T test pri posteli. 18 Úspech terapie. 6 školenia. 20 U nevoľnosť. 24 Neočakávaný útok. 29 vyšetrovaní. Pomer 11, 17 V. 12 Následné kroky. 17 vitamínov. 15 Predbežná diagnóza. 17 W spomalenie rastu. 25 Interakcia s antikonvulzívami. 27 Z Časová os. 12 Metabolizmus mozgovej energie. 9 47