Kachexia nádoru - príliš málo sa často robí príliš neskoro
Kachexia nádorov je spojená so zlou terapeutickou toleranciou, kvalitou života a prežitia, ako aj s progresívnymi funkčnými a imunologickými deficitmi. Zatiaľ neexistuje štandardná liečba, ale niektoré možnosti. Rozhodujúce je však načasovanie.
Kachexia nádoru je spojená so zlou terapeutickou toleranciou, kvalitou života a prežitia, ako aj s progresívnym funkčným a imunologickým deficitom. Zatiaľ neexistuje žiadna štandardná terapia - existuje však niekoľko možností. Rozhodujúce je však načasovanie.
Okrem samotného novotvaru a vedľajších účinkov liečby patria medzi veci, ktoré pacientmi najviac trpia, aj vedľajšie účinky kachexie nádoru - napríklad slabosť, únava a nechuť.
Z pohľadu lekára je kachexia problematická, pretože vedie k zhoršenej toxicite a komplikáciám pri liečbe, častejším oneskoreniam a znižovaniu dávky a je spojená s celkovo horším výsledkom.
Včasné, pozorné hodnotenie a zásahy sa však často zanedbávajú - možno z pocitu, že chýbajú možnosti.
Multifaktoriálne udalosti
Menší príjem potravy a nádorom indukované poruchy metabolických a neurohormonálnych procesov vedú k systémovým zápalom, zvýšenému výdaju energie a prevahe degradujúcich metabolických procesov. Gastrointestinálne vedľajšie účinky nádoru alebo terapie sami prispievajú k nežiaducemu chudnutiu.
Rizikoví sú najmä pacienti s novotvarmi pankreasu, pažeráka, žalúdka, pľúc, pečene a čriev - mimochodom, tieto zhubné nádory sú príčinou polovice všetkých úmrtí na rakovinu na celom svete. 1
Rôzne mediátory z nádorových buniek a mikroprostredia nádoru (zápalové a imunitné bunky) rovnako spôsobujú poruchy endokrinného, centrálneho nervového a metabolického systému
- v kostrových a srdcových svaloch: katabolické zmeny (zástava srdca v dôsledku srdcovej kachexie je jednou z najbežnejších príčin smrti u pacientov s rakovinou)
- v tkanive: aktivácia zápalu, proteolýza, autofágia a lipolýza
- v kosti: resorpcia
- v krvi: anémia
- cerebrálna: anorexia (veľa pacientov chce jesť, ale nemôže)
- v GIT: Malabsorpcia 1
Pred vážnym úbytkom hmotnosti je rozhodujúci zásah
Aktívne látky so špecifickými cieľmi, ktoré majú pôsobiť proti nadmernej aktivácii katabolických metabolických procesov, poškodeniu buniek alebo zápalu, sa v súčasnosti intenzívne skúmajú. Doposiaľ však nebol schválený alebo dostupný žiadny liek, ktorý by dokázal účinne zvrátiť kachexiu - preto by sa mali prijať podporné opatrenia skôr, ako dôjde k drastickému úbytku hmotnosti.
Ústredným bodom je adekvátny manažment výživy, ktorý zohľadňuje neefektívne využitie výživných látok. 1 Vysokokalorické pitné jedlá, prášky a krémy bohaté na bielkoviny, ktoré sú tiež obohatené o vitamíny a stopové prvky, sú dostupné od rôznych výrobcov (napr. Supportan®, Forticare®).
Nedávna štúdia však potvrdzuje, že veľa pacientov nemá prístup k kvalitnej nutričnej liečbe. Mali by sa brať do úvahy aj sekundárne príčiny anorexie (ako je bolesť, nevoľnosť, depresia).
Mierny program fyzického tréningu prispôsobený úrovni výkonu pacienta môže podporovať udržiavanie svalovej sily a znižovať úbytok svalovej hmoty 3 a vo viacerých štúdiách mal tiež pozitívny vplyv na kvalitu života. 4 Toto sa deje prostredníctvom metabolických zmien vyvolaných fyzickou aktivitou.
Aktívne zložky v súčasnosti dostupné
Pacienti - vrátane pacientov s hraničnými alebo normálnymi hodnotami hemoglobínu - by mohli tiež profitovať z podávania EPO (erytropoetínu). To zvyšuje nielen počet erytrocytov, a tým aj metabolický a fyzický výkon, ale v kombinácii s aeróbnym tréningom na myšom modeli dokázal výrazne znížiť úbytok svalov (znížením produkcie prokachektického cytokínu IL-6). 4
Ω-3 mastné kyseliny EPA a DHA, ako potenciálne inhibítory cytokínov, modulujú katabolické zápalové stavy a - aj keď to nemožno chápať ako monoterapiu - sa ukázali v randomizovaných placebom kontrolovaných štúdiách (ako rybí olej „čistý“ alebo ako súčasť tekutej potravy, ako napr. vyššie uvedené) pozitívne účinky na chuť do jedla, prírastok hmotnosti a výkonnostný stav. 3 Vzhľadom na zvládnuteľný profil vedľajších účinkov navrhujú ASPEN a ESPEN (Americká spoločnosť pre parenterálnu a enterálnu výživu/Európska spoločnosť pre klinickú výživu a metabolizmus) ako alternatívu ω-3-FS. Podľa systematického prehľadu dávky 600 mg/d až 3,6 g/d pomáhajú udržiavať konštantnú hmotnosť alebo dokonca zvyšovať hmotnosť počas chemoterapie alebo rádioterapie, minimalizovať alebo zlepšovať úbytok čistej hmoty a zvyšovať kvalitu života (merané skóre fyzických funkcií a všeobecným stavom). Kombinovaný príjem až 5 g/d DHA a EPA možno pre väčšinu dospelých klasifikovať ako neškodný.
Pokiaľ ide o stimulanty chuti do jedla (analógy progesterónu, olanzapín, mirtazapín), β-blokátory, anabolické steroidy a ďalšie inhibítory cytokínov (talidomid, pentoxifylín, melatonín), boli výsledky štúdie zatiaľ zmiešané. 3
Riešenie je multimodálne
Veľká časť práce hodnotí jednotlivé účinné látky - riešením však pravdepodobne nikdy nebude monoterapia, ale multimodálny prístup.
Tiež tu boli pozitívne výsledky, napr. B. z randomizovanej placebom kontrolovanej štúdie, ktorá dokázala zlepšiť metabolické a imunologické javy kachexie a kvality života a napraviť anémiu nádoru kombináciou protizápalovej liečby (koxib) s L-karnitínom, kurkumínom a laktoferínom. 4
Medzi ďalšie sľubné stratégie patrí modulácia črevnej flóry, blokovanie nadmernej oxidácie mastných kyselín v kostrových svaloch a zníženie odbúravania bielkovín, druhá napr. B. podávaním látok, ako je HMB (β-hydroxy-β-metylbutyrát, metabolit esenciálnej aminokyseliny leucín). 4
Výhľad: cielené terapie vo vývoji
Selektívne agonisty androgénových receptorov, anti-myostatínové peptidy a agonisty ghrelinu sa teraz skúmajú ako cielené terapie. 4
Anamorelín, napríklad selektívny agonista receptora ghrelinu, má zvýšenie apetítu a anabolické účinky a v dvoch dvojito zaslepených štúdiách fázy III u kachektických pacientov s pokročilým NSCLC viedol k významnému zlepšeniu telesnej hmotnosti a symptomatickej záťaže s dobrou znášanlivosťou. 5 Nezistilo sa však žiadne merateľné zlepšenie svalovej sily (ktorá lineárne nezávisí od svalovej hmoty).
Ghrelin je neuropeptid tvorený v GIT, ktorý sa podieľa na regulácii hladu a sýtosti, ako aj na hromadení tuku a výdaji energie. Grelínový receptor tiež sprostredkováva uvoľňovanie rastového hormónu.
Pamätajte, pozor na príznaky
Pretože v súčasnosti neexistuje žiadny konkrétny biomarker pre úbytok svalovej hmoty, napriek všetkým týmto možnostiam sa veľa pacientov nelieči alebo sa lieči iba vtedy, ak už trpia výrazným úbytkom hmotnosti alebo závažnými obmedzeniami v každodenných činnostiach. U obéznych pacientov je možné maskovať rozpad svalov (hlavný príznak kachexie, nie chudnutie!). U starších pacientov, ktorí sú vychudnutí pred nádorovým ochorením, sa svalový úbytok zhoršuje a liečbou sa môže zhoršiť.
Každý lekár, ktorý sa podieľa na liečbe týchto pacientov, môže pomôcť zabezpečiť, aby sa tento problém nezabudol.
Poverenia:
1. Baracos, V. E., Martin, L., Korc, M., Guttridge, D. C. a Fearon, K. C. H. kachexia spojená s rakovinou. Príroda Recenzie Primery chorôb 4, 17105 (2018).
2. Maschke, J. a kol. Nutričná starostlivosť o pacientov s rakovinou: prieskum potrieb pacientov a lekárskej starostlivosti v skutočnosti. Int J Clin Oncol 22, 200 - 206 (2017).
3. Mattox, T. W. Cancer Cachexia: Cause, Diagnosis, and Treatment. Nutr Clin Pract 32, 599–606 (2017).
4. Argilés, J. M., López-Soriano, F. J., Stemmler, B. & Busquets, S. Novel cielené terapie pre rakovinovú kachexiu. Biochem. J. 474, 2663 - 2678 (2017).
5. Currow, D. a kol. ROMANA 3: štúdia rozšírenia bezpečnosti anamorelínu fázy 3 u pacientov s pokročilým nemalobunkovým karcinómom pľúc (NSCLC) s kachexiou. Ann. Oncol. 28, 1949–1956 (2017).