KARDIOVASKULÁRNE RIZIKO V HYPERPARATYYROIDIZME
Dr. Mariana Dobrescu, Dr. Bogdan Stănescu, Dr. Mircea Ghimigean, prof. Dr. Constantin Dumitrache
C.I. endokrinologický ústav Parhon
Štúdia zahŕňa počet 395 pacientov prijatých a hodnotených na paratyroidektómiu v Endokrinologickom ústave C.I. Parhon, v období rokov 1999-2009. Z toho 167 pacientov bolo diagnostikovaných s primárnou hyperparatyreoidizmom a 228 pacientov so sekundárnou hyperparatyreoidizmom v dôsledku chronického zlyhania obličiek v uremickom štádiu a na pravidelnej dialýze najmenej 4 roky (medzi 4 až 15 rokmi) (tabuľka 1).
stôl 1. Pacienti s paratyroidektómiou v Inštitúte C. I. Parhona v rokoch 1999-2009. Etiologické aspekty hyperparatyreózy
Z celkového počtu 395 pacientov tvorili väčšinu (53%) muži. Priemerný vek pacientov bol 48 rokov (29-61 rokov) (tabuľka 2). 42 pacientov spojené s cukrovkou a diabetickou nefropatiou.
Z celkového počtu 228 pacientov so sekundárnou HPT podstúpilo transplantáciu obličky za posledných 5 rokov 7 pacientov na hemodialýze.
Tabuľka 2. Charakteristika pacientov s paratyroidektómiou
Cukrovka a fajčenie ako kardiovaskulárne rizikové faktory nemali v tejto skupine významnú prevalenciu (4%, respektíve 11%).
Všetci pacienti podstúpili predoperačné štádia biochemického skríningu, kardiovaskulárneho klinického hodnotenia a neinvazívnych kardiovaskulárnych vyšetrení (EKG, echokardiografia, vaskulárny dopplerovský ultrazvuk). Kardiovaskulárne ultrazvukové skenovanie sa uskutočňovalo pomocou ultrazvukového skenera Philips HDI 4000 s prevodníkmi 2,5 a 7,5 MHz (M, B režim, PW, CW a farebný doppler). Záznamy EKG sa robili s prístrojom Hellige MAC 3500.
Kardiovaskulárna morbidita sa zvyšuje pri hyperparatyreóze všeobecne a pri sekundárnej hyperparatyreóze zvlášť pri chronickom ochorení obličiek. V našej skupine sú tieto rozdiely významné.
Predoperačné kardiovaskulárne hodnotenie umožnilo stratifikáciu operačného rizika a výber pacientov na paratyroidektómiu. Bola teda identifikovaná rozsiahla kardiovaskulárna patológia v rôznych štádiách vývoja (tabuľka 3).
Tabuľka 3. Kardiovaskulárna morbidita u pacientov s primárnou a sekundárnou hyperparatyreoidizmom
V predloženej skupine boli najčastejšie zaznamenané hypertenzia a hypertrofická kardiomyopatia, a to pri primárnej aj sekundárnej HPT, ktoré sú najčastejšou príčinou zhoršenej funkcie srdca.
Časté boli chlopňové a vaskulárne kalcifikácie, najmä pri sekundárnych HPT. Signalizujeme prítomnosť masívnych pseudotumorových kalcifikácií na štruktúrach mitrálnej alebo aortálnej chlopne so stenózou otvoru chlopne (9 prípadov s kritickými stenózami chlopne s chirurgickou indikáciou).
Obrázok č. 1. Pacient D.A., 41-ročný na 15 rokov hemodialýze, diagnostikovaná sekundárna HPT. Na echokardiograme je znázornená nodulárna kalcifikácia 18/21 mm pripevnená k mitrálnemu krúžku.
Obrázok č. 2. Pacient G.R., 39 rokov, diagnostikovaná HPT sekundárne po chronickom zlyhaní obličiek (5-ročná hemodialýza). Echokardiografia ukazuje viacnásobné nodulárne kalcifikácie na mitrálnom kruhu a mitrálnych chlopniach, ktoré stenulujú mitrálny otvor na 1,4 cm2. Pacient nemá v anamnéze streptokokovú infekciu.
Na sekundárnej HPT bolo diagnostikovaných 48 pacientov s funkčnou dilatovanou kardiomyopatiou podľa NYHA IV. V skupine 395 pacientov zaznamenávame prípad reštriktívnej kardiomyopatie s mnohonásobnými nodulárnymi kalcifikáciami v myokarde transformovanými do vápencovej kôry s reštriktívnym účinkom.
Paroxysmálne alebo trvalé arytmie majú vysoký výskyt, najmä pri chronickom konečnom štádiu ochorenia obličiek.
Všetci pacienti s primárnou hyperparatyreoidizmom boli prijatí na operáciu a mali priaznivý intra- a pooperačný priebeh. Naopak, z celkového počtu 228 pacientov so sekundárnou hyperparatyreoidizmom bolo 27 pacientom diagnostikovaných kardiovaskulárne komorbidity v pokročilých štádiách ochorenia s veľkým chirurgicko-anestetickým rizikom (tabuľka 4). Títo pacienti neboli prijatí na operáciu.
Tabuľka 4. Pacienti so sekundárnym hyperparatyreoidizmom a veľkým chirurgickým rizikom
U pacientov prijatých na chirurgický zákrok bola vykonaná autotransplantácia celkovej paratyroidektómie. Okamžité pooperačné riziko bolo nevýznamné a porovnateľné s údajmi v literatúre:
úmrtnosť - prípad
recidívy - 3 prípady
hypoparatyreóza - kontrolovateľná.
Naopak, u významného počtu pacientov nebolo možné sledovať dlhodobé pooperačné výsledky.