Kedy je indikované podávanie glutamínu?
DR. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Primeraná výživa má pre pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti prognostický význam. Okrem prísunu kalórií a tekutín je veľmi dôležité aj použitie výživných substrátov v zmysle imuno- alebo farmako-výživy. V ktorých prípadoch je indikované podávanie glutamínu, sa diskutovalo na seminári organizovanom spoločnosťou Fresenius Kabi v rámci seminárneho kongresu „Interdisciplinárna medicína intenzívnej starostlivosti“ v marci tohto roku v Garmisch-Partenkirchene.
Pokiaľ ide o výživovú terapiu u kriticky chorých pacientov, existuje veľký rozpor medzi aspiráciou a realitou, t. J. Často sa nerealizujú oficiálne odporúčania Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN). Podľa týchto odporúčaní by mali byť všetci pacienti, u ktorých sa nedá očakávať úplné kŕmenie normálnou stravou do troch dní, kŕmení enterálnou sondou. To si ale vyžaduje aspoň čiastočnú tráviacu a absorpčnú funkciu gastrointestinálneho traktu. Toto nie je zaručené u pacientov s intestinálnou obštrukciou alebo ileom, silným šokom alebo intestinálnou ischémiou, takže tieto klinické obrazy predstavujú kontraindikácie pre enterálnu výživu. V opačnom prípade je enterálna výživa - pokiaľ je to možné - vždy výhodnejšia ako parenterálna výživa, pretože je fyziologicky, metabolicky výhodnejšia a lacnejšia.
Hlavne u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti môže mať adekvátna výživa priaznivý vplyv na priebeh ochorenia, znížiť výskyt komplikácií a zlepšiť prognózu. Pacienti, ktorí tolerujú enterálnu výživu a ktorých možno podľa potreby vyživovať viac alebo menej, by nemali dostávať ďalšiu parenterálnu výživu. Výnimkou sú pacienti s ťažkou podvýživou. V akútnej/skorej fáze ochorenia sa odporúča exogénny príjem 15 až 25 kcal/kg telesnej hmotnosti (telesná hmotnosť), vo fáze anabolického zotavenia 25 až 30 kcal/kg telesnej hmotnosti.
Imunonutrition and Pharmaconutrition
V prípade kriticky chorých pacientov, najmä pacientov s ťažkou sepsou alebo septickým šokom, sa rozširuje aj použitie výživných substrátov, ktoré sa označujú ako imuno- alebo farmako-výživa (pozri rámček). Okrem antioxidantov a omega-3 mastných kyselín sem patrí aj semesenciálna aminokyselina glutamín.
Imuno-/farmakologická výživa:
Imunonutrition je termín používaný na označenie špeciálne zložených výživových roztokov na enterálne alebo parenterálne podávanie, prostredníctvom ktorých je podporovaný imunitný systém a následne by mal byť priaznivo ovplyvňovaný priebeh ochorenia u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti. Roztoky môžu obsahovať, okrem iného, vyššie koncentrácie glutamínu a polynenasýtených omega-3 mastných kyselín s dlhým reťazcom, ako aj antioxidanty.
U pacientov, ktorí - napríklad z dôvodu intestinálnej atónie - nemôžu tolerovať objemy 1 000 - 2 000 ml/d potrebné pre enterálnu imunonáduu, je možné uvedené látky alternatívne podať vo vysoko koncentrovanej forme v zmysle farmaceutickej výživy (približne 500 ml/d). V tomto prípade je v popredí farmakologický účinok obsiahnutých látok v porovnaní s ich výživovým účinkom v súvislosti s imunonutríciou.
Systémový zápalový proces s metabolickou auto-kanibalizáciou vedie k poklesu hladín glutamínu, čo ovplyvňuje bunkové štruktúry a funkcie, a podporuje tak prejav zlyhania viacerých orgánov. Postihnutí sú najmä pacienti so sepsou, popáleninami alebo mnohopočetnými traumami. Priaznivé účinky glutamínu vyplývajú zo skutočnosti, že táto látka je zapojená do mnohých dôležitých fyziologických procesov. Patria sem detoxikačné mechanizmy, antioxidačné procesy a inzulínová rezistencia.