Kedy pacient potrebuje dialýzu?

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

• DAZ.online
• DAZ/AZ
• DAZ 15/2018
• Kedy bude pacient .

Klinická lekáreň

Progresiu renálnej insuficiencie je možné lepšie odhadnúť pomocou rovnice rizika KFRE

Pri diagnostikovaní zlyhania obličiek vždy vyvstáva niekoľko otázok. Jedným z nich je, ako rýchlo sa ochorenie vyvinie u príslušného pacienta, aby sa nakoniec dostalo do štádia, ktoré je v angličtine známe ako „End Stage Renal Disease“ (ESRD). (Takmer) úplné zlyhanie obličiek je synonymom dialýzy, transplantácie obličky (ak je to stále možné) alebo úmrtia na urémiu. Riziko rýchleho poklesu funkcie obličiek sa môže u jednotlivých pacientov značne líšiť (pozri rámček „Stupeň renálnej insuficiencie“).

Stupeň renálnej insuficiencie podľa KDOGI [1]:

Fáza 1: GFR> 89 ml/min s proteinúriou: ochorenie obličiek bez funkčného poškodenia

Fáza 2: GFR 60 - 89 ml/min bez proteinúrie: mierne funkčné poškodenie obličiek

s proteinúriou: ochorenie obličiek s funkčným poškodením

Fáza 3: GFR 30 - 59 ml/min: ochorenie obličiek so stredne ťažkým poškodením funkcie

Fáza 4: GFR 15-29 ml/min: ochorenie obličiek s ťažkým poškodením funkcie

Fáza 5: GFR

Ak je toto hodnotenie rizika úspešné s prijateľnou spoľahlivosťou, prináša to výhody v rozhodovaní,

• ktorý pacient by mal byť pozornejšie sledovaný a mal by sa o niečo komplikovanejšie starať,
• komu by sa malo stravovať o niečo prísnejšie (čo koniec koncov môže byť obmedzením jeho kvality života) a
• kto a s akou naliehavosťou by sa mohol stať kandidátom na transplantačný zoznam v Eurotransplante.

Kritérium sérového kreatinínu a močoviny v sére

Pri pohľade na prognózu progresie ochorenia sa rýchlo ukázalo, že dva konvenčné parametre retencie - sérový kreatinín a sérová močovina - sú vhodné iba v obmedzenej miere. Tieto parametre boli príliš veľkým momentom, ovplyvneným svalovou hmotou a súčasným príjmom potravy. Samotná skutočnosť, že kreatinín pochádza zo svalov, a preto sa uvoľňuje do krvi v tak malom množstve, keď je nedostatok svalovej hmoty, že sa už nápadne nehromadí ani pri pokročilej renálnej insuficiencii, vedie a stále vedie k mnohým oneskoreným diagnózam (pozri rámček) Problém sérovej hodnoty kreatinínu ").

Problém sérovej hodnoty kreatinínu

Kreatinín je biologický odpadový produkt, ktorý vzniká z kreatínfosfátu, energetickej rezervy svalových buniek. Keď kreatínfosfát dal svoju fosfátovú skupinu ADP, zostávajúci kreatín sa zmenil spontánnym uzavretím kruhu na kreatinín, ktorý už nemôže absorbovať fosfátovú skupinu a je odstránený zo svalovej bunky na renálnu elimináciu. Týmto spôsobom sa každý deň stratí asi 1% kreatínu.

Kreatinín sa hromadí v sére, keď klesá funkcia obličiek, ale mierne sa zvyšuje aj u ľudí s nadpriemernou svalovou hmotou, ako sú napríklad kulturisti, napriek normálnej funkcii obličiek. Naopak, (stále) normálna hodnota kreatinínu v sére (

Nespoľahlivé vzorce

Dva vzorce, ktoré laboratóriá klinickej chémie používajú na premenu sérového kreatinínu na odhadovanú rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR), zvyšujú nepresnosť. Vzorec MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) a vzorec CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) sú pomenované podľa štúdií, v ktorých boli vyvinuté [3, 4], a obe majú jednu spoločnú vlastnosť: Musíte sa zaobísť bez svalovej hmoty a telesnej hmotnosti - tieto nie sú laboratórne známe. Výsledok výpočtu je založený na „priemernom človeku“ s povrchom tela 1,73 m 2, ktorý slúži ako dočasné riešenie. Tu je potrebné poznamenať, že prieskum, podľa ktorého je priemerná plocha tela dospelého obyvateľstva v západných krajinách 1,73 m 2, je starý takmer sto rokov a dnes už určite nereflektuje realitu. Celé toto rozmazanie vedie k nepresnosti, ktorá sa pridáva k variabilite v dôsledku rôznych svalových hmôt.

Na rozdiel od vzorca MDRD a CKD-EPI poskytuje vzorec Cockcroft-Gault, ktorý zahŕňa telesnú hmotnosť, podstatne spoľahlivejšie hodnoty [5].

S podielom albumínu a kreatinínu pre rovnicu rizika KFRE

Od roku 2001 Navdeep Tangri et al. Testovali vzorce na identifikáciu pacientov so zlyhaním obličiek v 3. až 5. štádiu s rýchlou progresiou ochorenia (úplné zlyhanie obličiek vyžadujúce dialýzu v priebehu dvoch až piatich rokov). Štúdia bola dokončená v roku 2008, zverejnená v roku 2011, a výsledky potvrdila metaanalýza zverejnená v roku 2016 [6, 7].

Autori si rýchlo uvedomili, že 3-premenný vzorec založený iba na veku, pohlaví a eGFR nemôže s dostatočnou presnosťou predpovedať riziko progresie. Vzorec so 4 premennými pridáva kvocient albumínu a kreatinínu v moči - podobne ako klírens kreatinínu, kreatinín vylučovaný močom slúži ako korekčný faktor. 8-premenný vzorec obsahuje aj štyri parametre, ktoré sa merajú v sére, a to vápnik, fosfát, hydrogenuhličitan a albumín. Pretože výsledky vzorca so 4 premennými sú takmer rovnako presné ako výsledky vzorca s 8 premennými, osvedčil sa ako jednoduchší vzorec. Tangri ho poskytuje vo forme „kalkulačky rizík“ na svojej domovskej stránke: ledvinfailurerisk.com [8].

Keď sa dnes povie „Rovnica rizika zlyhania obličiek“ (KFRE), dá sa predpokladať, že sa myslí vzorec so 4 premennými. Ďalšia štúdia odvtedy preukázala, že tento vzorec je použiteľný aj pre deti s chronickým zlyhaním obličiek [9].

Jednoduchá analýza

Kvantitatívne stanovenie albumínu a kreatinínu v moči sú pomerne jednoduché analýzy, ktoré sú dokonca k dispozícii ako metódy starostlivosti o miesto na meranie v praxi alebo v lekárňach. Pretože Tangri neposkytuje žiadne špecifikácie, eGFR je možné do rovnice začleniť presnejšie pomocou vzorca Cockcroft-Gault, ako to môžu robiť klinicko-chemické laboratóriá so vzorcom MDRD alebo CKD-EPI [5]. V rámci KFRE je k dispozícii nástroj na ľahkú identifikáciu pacientov, ktorým hrozí rýchla progresia ochorenia obličiek.

Diéta a problémové elektrolyty

Farmaceutická starostlivosť o týchto pacientov začína veľmi náročnými radami na ich stravu.

Národný pokyn pre zdravotnú starostlivosť „Ochorenia obličiek pri cukrovke dospelých“ odporúča denný príjem bielkovín 0,8 g na kg hmotnosti bez toho, aby došlo k zhoršeniu funkcie obličiek. Ako ukázala štúdia MDRD, ešte nižší príjem bielkovín zvyšuje úmrtnosť pacientov v dôsledku príznakov nedostatku bielkovín (kwashiorkor), ktoré majú silnejší účinok ako súčasné zmiernenie príznakov uremie (v dôsledku zníženého prísunu dusíka) [10].

Sérové ​​elektrolyty dôležité pre výživu u pacientov s renálnou insuficienciou sú draslík, fosfát a väčšinou sodík. Z nich je draslík v krátkodobom horizonte najdôležitejším parametrom, pretože rýchly nárast v dôsledku chyby v strave pri pokročilom zlyhaní obličiek v dôsledku arytmií môže viesť k smrti.

Na rozdiel od draslíka sú v popredí dlhodobé následky fosfátu, najmä vaskulárna kalcifikácia v dôsledku fosforečnanu vápenatého, ktorý je ťažko rozpustný pri neutrálnom pH. Normálna hodnota fosfátu v krvi je medzi 0,8 a 1,45 mmol/l a musí sa udržiavať konštantná v rámci týchto limitov, aby sa zabránilo dlhodobému poškodeniu. Správne hospodárenie s fosfátmi spočíva v zníženom príjme fosfátov a správnom použití fosfátového spojiva vhodného pre pacienta. Väčšina pacientov má navyše obmedzenie príjmu solí na 5 až 6 g denne, aby sa zabránilo stúpajúcej tendencii k opuchom.

Venujte pozornosť možným interakciám

Je samozrejmé, že títo pacienti vyžadujú kritické zaobchádzanie s liekmi (predpísanými alebo požadovanými na samoliečbu), ktoré môžu ohroziť funkciu obličiek. To platí najmä pre NSAID, keď pacienti užívajú inhibítory renín-angiotenzínového systému (ACE inhibítory alebo sartany) a diuretiká. Interakcia známa ako „triple whammy“ (trojitý útok) je jednou z najbežnejších príčin akútneho zlyhania obličiek v geriatrii.

Metformín vysaďte skôr?

Príkladom úlohy farmaceuta v starostlivosti o pacientov s renálnou insuficienciou je poradenstvo v oblasti dlhodobého plánovania terapie pre diabetikov, najmä preto, že cukrovka je jednou z hlavných príčin chronického ochorenia obličiek. V marci 2013 uviedla Drogová komisia Nemeckej lekárskej asociácie (AkdÄ) výrazný nárast spontánnych hlásení, napr. Niekedy fatálna laktátová acidóza s metformínom [11]. Ešte pred niekoľkými rokmi bol metformín v Nemecku kontraindikovaný s GFR pod 60 ml/min. A teraz sa môže podávať v zníženej dávke až do GFR 45 ml/min (čo zodpovedá stupňu 3 podľa KDOGI).

Škandinávska štúdia so svojimi kazuistikami o laktátovej acidóze ukazuje riziká tohto postupu u pacientov s rýchlo postupujúcou renálnou insuficienciou. Počas pozorovacieho obdobia dvoch rokov malo 5 408 pacientov liečených metformínom tri prípady laktátovej acidózy, prekvapivo však žiaden v najvyššej vekovej skupine. V jednom z prípadov bol komorbiditou karcinóm pankreasu s pečeňovými metastázami, ale autori nevideli žiadny vzťah k GFR. V ďalších dvoch prípadoch, ktoré nevykazovali žiadne závažné komorbidity, sa GFR po udalosti významne zlepšila, z čoho autori usúdili, že rýchly pokles renálnej výkonnosti spôsobil laktátovú acidózu [12].

Podobné usporiadanie sa uvádza pri renálnej insuficiencii, ktorá bola identifikovaná ako riziková skupina pacientov pomocou KFRE. Používanie tohto vzorca u diabetikov by preto mohlo pomôcť zastaviť nárast laktátovej acidózy hlásený AkdÄ prechodom z metformínu na inzulín skôr, ako neskoro. Čas ukáže, či to môže skutočne uspieť. |

[2] Kolb GF, Leischker AH. Medicína starnúceho človeka. Vedecká publikačná spoločnosť, Stuttgart 2009

[3] Levey AS a kol. Presnejšia metóda na odhadnutie rýchlosti glomerulárnej filtrácie zo sérového kreatinínu: Nová predikčná rovnica, Ann Intern Med 1999; 130: 461-470

[4] Levey AS a kol. Nová rovnica na odhad rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Ann Intern Med 2009; 150: 604-612

[5] Alter M, Zieglmeier M. Dokonalý vzorec. Dtsch Apoth Ztg 2013; 153 (32): 54-58

[6] Tangri N a kol. Prediktívny model progresie chronického ochorenia obličiek do zlyhania obličiek. JAMA 2011; 305 (15): 1553-1559

[7] Tangri N a kol. Nadnárodné hodnotenie presnosti rovníc na predpovedanie rizika zlyhania obličiek. Metaanalýza. JAMA 2016; 315 (2): 164-174

[9] Winnicki E a kol. Použitie rovnice rizika zlyhania obličiek na stanovenie rizika progresie do konečného štádia ochorenia obličiek u detí s chronickým ochorením obličiek. JAMA Pediatr 2018; 172 (2): 174-180

[10] Národné usmernenie o zdravotnej starostlivosti o choroby obličiek pri cukrovke dospelých; Evidenčné číslo. nvl-001d, zo dňa: 28.09.2015; www.awmf.org

[11] AkdÄ. Zvýšenie spontánnych hlásení o laktátovej acidóze spojenej s metformínom. Dtsch Ärztebl 2013; 110 (10): A464

[12] Sterner G a kol. Funkcia obličiek vo veľkej skupine pacientov liečených metformínom s diabetes mellitus 2. typu. Br J Diabetes Vasc Dis 2012; 12 (5): 227-231

---