Kedy snímkovať traumu na tupom hrudníku An excursus; DGINA e
Urgentná a akútna medicína v praxi
Na našom adventnom sympóziu minulý týždeň predstavil profesor Kanz z Mníchova vynikajúcim spôsobom niekoľko veľmi zaujímavých štúdií o traumatológii. Okrem iného na mňa zapôsobili najmä jeho komentáre k „pravidlu hrudníka NEXUS“ a „pravidlu hrudníka NEXUS“:
V prípade podozrenia na viacnásobné poranenie alebo u hemodynamicky nestabilného pacienta sa zvyčajne vykoná traumatický protokol. Tento scenár sa v diskutovanej práci nedotýka a medzitým sa stal medzinárodným štandardom.
Ale: V prípade menej výrazného tupého poranenia hrudníka u pacienta v bezvedomí sa na diagnostiku zvyčajne vykoná röntgen hrudníka. Pretože v tejto súvislosti je možné zranenia prehliadať častejšie, robí sa aj CT hrudník, najmä v centrách USA. Body diskusie v tejto praxi sú zrejmé: vysoká spotreba zdrojov, nízky diagnostický výnos a samozrejme vysoká radiačná záťaž v CT hrudníku s následným poškodením.
V príspevku z roku 2013 autori diskutujú o Kea B a kol. tento postup a ukazujú, že CT vyšetrenia vykonané po pozoruhodnom röntgenovom vyšetrení hrudníka nevykazujú takmer nijaké závažné úrazy. Metodicky dobre vykonaná práca so zaujímavými poznatkami o klinickej praxi. V súhrne však ide o postup, ktorý by sa nemal vykonávať na celoštátnej úrovni. Osobne si pri použití citlivejších diagnostických metód vždy položím otázku: „Či to zmení vedenie„. A kritici CT vyšetrenia hrudníka tvrdia, že nálezy získané okrem röntgenového vyšetrenia hrudníka v CT neodhalia žiadne ďalšie indikácie, takže je potrebné zmeniť manažment týchto zranených osôb.
Rovnaká pracovná skupina zo San Franciska v USA teraz uskutočnila multicentrické vyšetrovanie, kedy by sa mal u pacientov po úraze hrudníka vykonať röntgen hrudníka ako zobrazovací postup:
Nasledujúci pacienti s traumou by mali podstúpiť konvenčnú röntgenovú diagnostiku. Toto sú zložky „Pravidlo hrudníka NEXUS„:
1) Pacienti starší ako 60 rokov
2) Nehodové mechanizmy so silným spomalením (napr. Pád> 6 m alebo autonehoda> 64 km/h
3) Bolesť na hrudníku po traume
4) intoxikácia
5) Znížené vedomie/duševný stav
6) Rušenie iných zranení
7) Citlivosť na bolesť po palpácii hrudníka
Odvodený algoritmus bol prospektívne validovaný v triede práce JAMA Surg (Rodriguez M et al. JAMA Surgery 2013): Ak sa hrudník zobrazuje iba u pacientov, ktorí spĺňajú jedno z kritérií NEXUS Chest, je dosiahnutá veľmi vysoká diagnostická presnosť. (Citlivosť 99,7% pre klinicky významné traumy). Zároveň autori diskutujú o tom, že kritérium veku by sa malo používať „kriticky“ a v každodennej praxi ho treba individuálne kontrolovať. Podľa názoru autorov by sa vyšetrenie hrudníka nemalo nevyhnutne robiť u 61-ročného pacienta s menšími príznakmi pri klinických vyšetreniach. Autori poukazujú na to, že inak by nedošlo k želanému zníženiu zobrazovania, ale viedlo by to k mnohým zbytočným röntgenovým vyšetreniam.
V následnej štúdii sa teraz skúma, kedy by sa malo po röntgenovom vyšetrení hrudníka vykonať CT vyšetrenie hrudníka:
Mali by byť splnené nasledujúce kritériá (pravidlo NEXUS Chest CT):(1) patologický konvenčný röntgen hrudníka
(2) Mechanizmus rýchleho spomalenia
(3) odvádzanie pozornosti od iných zranení
(4) bolesť hrudnej steny
(5) bolesť hrudnej kosti
(6) bolesť hrudnej chrbtice
(7) bolesť lopatky
Citlivosť pri použití týchto kritérií je viac ako 99%! Kvalita štúdie je vynikajúca vďaka jej perspektívnej multicentrickej implementácii.
Jedna námietka proti implementácii do vlastnej klinickej rutiny zostáva: výsledky štúdie by mali byť validované externe alebo by malo byť ich zavedenie kriticky preskúmané a prediskutované vo vlastnom kontexte. Tiež si myslím, že v prípade zmeny diagnostického postupu by sa mala v budúcnosti uskutočniť aj randomizovaná intervenčná štúdia (t. J. 1 rameno so štandardným postupom, 1 rameno s novým diagnostickým postupom).
Napriek tomu. Vzrušujúce myšlienky a nápady, ktoré sa už určite uskutočňujú na niektorých urgentných príjmoch v Nemecku. Možno jeden alebo druhý môžu o tom informovať z vlastnej praxe v komentároch.
To je opäť z Norimbergu všetko. Zostaňte naladení a znova sa pripojte!
A tu je algoritmus pre pravidlo CT hrudníka z príspevku: